馮文廣，姜 偉，宋國軍

脈壓變化（pulse pressure variation，PPV）指導術中液體治療為近年來臨床上應用較多的一種治療方法[1，2]。PPV通過維持術中充足的氧輸送，維持血液動力學的穩(wěn)定，以降低并發(fā)癥的發(fā)生和死亡，縮短術后住院時間。過多的液體輸入可加重肺功能障礙，延長機械通氣時間，延長住院時間并增加術后病死率[3，4]，對患者液體反應性進行準確的預測可防止不必要的液體負荷[5，6]。本研究觀察了采用PPV指導的液體治療對行肝部分切除術的肝內膽管結石患者術后恢復情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月～2017年3月在我院行腹腔鏡肝部分切除術治療的肝內膽管結石患者260例，男性161例，女性99例；平均年齡為（70.2±6.9）歲?；颊邽槊绹樽韼焻f(xié)會（ASA）分級I～III級，需要術后護理。排除標準：（1）伴有重度主動脈瓣關閉不全；（2）伴有心力衰竭；（3）接受姑息性手術治療患者；（4）合并惡性腫瘤患者。所有患者均對本研究內容知情，并簽署知情同意書。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 手術方法 兩組患者均行肝部分切除術，觀察組給予術中PPV液體指導，對照組不做特殊處理。術前，行氣管插管，全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，在臍下穿刺，建立氣腹，維持腹壓為10～12 mmHg，置入腹腔鏡，并置入Trocar。在穿刺成功后，探查腹腔和肝臟，對擬行肝部分切除術的患者常規(guī)預置第一肝門阻斷帶。所有手術患者在肝組織與胃腸道間用20%氯化鈉注射液敷料隔離。

1.3 麻醉方法與液體管理 患者進入手術室后，常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測血壓、心電圖和氧飽和度。開放外周靜脈麻醉，局麻下行橈動脈穿刺，給予舒芬太尼 0.5μg·kg-1，羅庫溴銨 0.6 mg·kg-1，行氣管插管，進行機械通氣，術中吸入氧濃度為70%。待麻醉穩(wěn)定后，連接GE Carescase B650監(jiān)護儀，監(jiān)測PPV，定時追加羅庫溴銨，維持麻醉。麻醉師根據中心靜脈壓（CVP）和平均動脈壓（MAP）測量值，給予靜脈輸注250 ml晶體或100 ml膠體，使CVP保持在8 mmHg以上，MAP值大于65 mmHg。在治療初始階段，保持連續(xù)測量的PPV在10%或更小[7]。手術期間評估PPV：將一條動脈線連接到DX 2020監(jiān)測器（Dixtal，巴西），檢測動脈壓力曲線中的呼吸情況，并計算PPV。應用以下公式計算：PPV=100×（PPmax-PPmin）/[（PPmax+PPmin）/2]。在干預組，監(jiān)測血流動力學方案持續(xù)至手術結束。在治療期間，使用以下參數調整機械通氣器設置：a）在容量控制模式下，潮氣量為8 mL/kg（理想體質量）；b）吸氣時間為呼吸周期的33%；c）調整呼吸速率，維持35 mmHg的呼氣潮汐量，以實現PPV的測量。當PPV值大于目標范圍時，在15 min內輸入150 mL乳酸林格氏液和100 mL羥乙基淀粉注射液；當PPV值小于目標范圍時，則僅以乳酸林格氏液輸注并適當減慢輸液速度，使PPV值逐漸升高至目標范圍。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSSS 19.0軟件，首先進行正態(tài)性分布檢驗，對服從正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。對非正態(tài)分布的計量資料以【M（Q1，Q3）】表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。計數資料以n（%）表示，采用卡方檢驗。采用Logistic回歸分析，以是否死亡作為因變量，以血尿素氮、血鉀、紅細胞壓積、白細胞、INR等作為自變量，建立回歸模型，分析影響患者術后并發(fā)癥發(fā)生的因素。P＜0.05被定義為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組性別、BMI、糖尿病、冠心病、紅細胞壓積、血紅蛋白、白細胞、血小板、尿素氮、血肌酐、血鉀、血鈉和INR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術中相關指標比較 兩組患者呼吸功能比較發(fā)現干預組潮氣量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術開始時，兩組患者MAP和紅細胞壓積比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術中干預組RBC輸注明顯少于對照組（P＜0.05），而干預組手術時間明顯短于對照組（P＜0.05，表1）。

2.3 兩組術后相關指標比較 兩組術后即刻指標比較發(fā)現，干預組CVP明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后 24 h后，干預組患者 MAP和CVP均明顯低于對照組（P＜0.05）；術后24 h給藥情況比較發(fā)現，干預組患者膠體用量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且對照組輸血例數明顯多于干預組（P＜0.05，表2）。

表1 兩組術中指標[n（%），±s]比較

表1 兩組術中指標[n（%），±s]比較

對照組（n=126）干預組（n=134） x2/t P呼吸功能呼氣末正壓（mmHg） 5.2±1.6 5.4±1.3 1.102 0.270潮氣量（mL/kg） 7.5±1.3 8.2±1.4 4.180 0.000呼吸頻率（次/分） 11.4±2.0 11.8±1.6 1.774 0.076 FiO2（%） 48.7±8.2 49.4±7.9 0.700 0.484手術開始HR（次/分） 76.4±12.7 73.7±14.8 1.582 0.114 MAP（mmHg） 97.3±15.4 87.4±17.2 4.895 0.000 SpO2（%） 95.2±7.4 96.9±6.7 1.938 0.053紅細胞壓積（%） 28.6±5.8 34.2±7.4 6.813 0.000手術結束HR（次/分） 73.2±13.7 74.0±14.6 0.456 0.649 MAP（mmHg） 83.4±14.2 79.9±15.8 1.881 0.060 SpO2（%） 97.7±5.3 98.0±4.4 4.495 0.621紅細胞壓積（%） 34.4±6.4 33.5±6.0 1.168 0.243術中液體類晶體（mL） 4550.3±2314.9 5016.4±1476.5 1.922 0.055膠體（mL） 1020.3±445.2 947.7±400.3 1.380 0.168 RBC（mL） 2.1±0.6 1.6±0.5 7.316 0.000手術時間（min） 414.7±164.8 321.5±124.7 5.161 0.000

表2 兩組術后相關指標[n（%），±s，M（Q1，Q3）]比較

表2 兩組術后相關指標[n（%），±s，M（Q1，Q3）]比較

對照組（n=126）干預組（n=134） x2/t P術后即刻HR（次 /分） 76.8±15.9 78.6±14.5 0.952 0.341 MAP（mmHg） 93.2±20.4 88.7±21.8 1.719 0.086 CVP（mmHg） 10.3（6.3，12.8） 9.4（5.4，10.2） 3.143 0.007術后24 h HR（次 /分） 80.4±16.5 83.6±17.2 1.531 0.126 MAP（mmHg） 85.6±14.8 81.8±13.5 2.159 0.031 CVP（mmHg） 11.4（8.1，14.7） 8.3（6.2，10.1） 3.447 0.000 24 h給藥情況類晶體（mL） 3632.5±1103.2 3501.3±1224.0 0.909 0.363膠體（mL） 743.4±243.7 503.5±120.49.965 0.000輸血例數 45（35.7） 17（12.7） 18.962 0.000 RBC（單位） 1.7（0.7，1.9） 0.9（0.6，1.7） 3.657 0.002住院日（d） 3.0±0.8 2.9±0.6 1.135 0.257

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況分析 共73例（28.1%）患者發(fā)生并發(fā)癥，其中觀察組25例（34.2%），對照組48例（65.8%，x2=12.151，P＜0.001）。

2.5 影響肝內膽管結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的因素分析 對可能影響患者術后并發(fā)癥發(fā)生的因素進行單因素分析，結果顯示，血尿素氮、紅細胞壓積、PPV輔助與患者并發(fā)癥發(fā)生有關。進一步多因素回歸分析顯示，紅細胞壓積和PPV指導與患者術后并發(fā)癥密切相關（表3）。

表3 影響肝內膽管結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的因素分析

3 討論

目標導向液體治療（goal directed fluid therapy，GDFT）策略為根據患者體質量、疾病特征和血循環(huán)容量等指標，為患者制定的個體化補液方案[8，9]。GDHT可以降低高危外科患者術后器官功能障礙的發(fā)生率[10]。在2017年發(fā)表的一項國內調查研究表明[11]，采用GDHT指導液體治療的患者術后并發(fā)癥減少，也有國外研究[12，13]支持上述觀點，認為GDHT能降低并發(fā)癥發(fā)生率。越來越多的證據表明[14]，應用術中指導液體治療可以減少術后并發(fā)癥。因此本研究在行肝部分切除術治療的肝內膽管結石患者，觀察了PPV指導術中液體治療的優(yōu)越性。

我們觀察到PPV指導組患者潮氣量、心率和平均動脈壓等指標優(yōu)于對照組[15]。術中PPV指導補液治療能夠根據患者實時血液容量進行調整，避免因手術期間炎癥反應引起的間歇性空腹、出血和液體損失導致的低血容量[16]。此外，我們觀察到在手術期間和術后24小時PPV組患者輸注液體和RBC單位減少，支持有關研究結果[17]，表明PPV指導術中液體治療對患者實行實時調節(jié)，既能保證體內血容量足夠，又能避免液體過多對患者造成的負擔，且縮短了手術時間，能在一定程度上減少感染的機率。本研究結果顯示，對照組患者術中晶體和膠體輸注量都不如PPV指導組患者合理，考慮與術中輸液量有關，體內高容量液體容易對血管內皮多糖蛋白復合物造成破壞，其機制為高容量誘導心鈉肽的合成和釋放，直接導致血管內皮多糖蛋白復合物脫落；其次，過多的晶體液稀釋了血漿蛋白濃度，導致低蛋白血癥[18]。多因素分析發(fā)現PPV指導為患者術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立保護因素，與既往研究結果一致，表明PPV指導術中液體治療可以引導液體復蘇，最大化地保證氧氣輸送，同時避免液體過載相關的并發(fā)癥，改善了患者術后預后。本研究下一步將加大樣本量進行多中心研究，以對本研究結論進一步驗證。