金 震，周曉春，馬紅霞

術(shù)后疼痛是指手術(shù)后發(fā)生的急性疼痛，是傷害性刺激作用于機體而引發(fā)的一系列與組織損傷相關(guān)的不愉快感覺和情緒體驗，是臨床上較為常見且亟需處理的問題之一[1]。對術(shù)后疼痛恰當(dāng)?shù)奶幚聿粌H能提高患者對治療的滿意度，還對術(shù)后患者恢復(fù)和預(yù)后有著重要的影響。由于肝血管瘤切除術(shù)手術(shù)切口較大，導(dǎo)致部分患者在術(shù)后產(chǎn)生強烈的主觀性疼痛，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。手術(shù)期間有效地鎮(zhèn)痛不僅能減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，還可有助于抑制術(shù)后全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生，對患者術(shù)后的恢復(fù)有著積極的作用[2]。單純的全身麻醉雖可減輕患者術(shù)后疼痛情況，但易引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)，采取全身麻醉聯(lián)合椎旁阻滯可有效降低應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛。本研究施行在肝血管瘤切除術(shù)過程中采取全身麻醉聯(lián)合椎旁阻滯，觀察了對術(shù)后疼痛和病情恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年3月～2018年3月我院收治的肝血管瘤患者80例，經(jīng)術(shù)前MRI和術(shù)后病理學(xué)檢查確診為肝血管瘤，所有患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，納入患者無精神障礙，無視覺、聽覺障礙，能閱讀文字。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心肺功能損傷、感染或免疫系統(tǒng)疾病、對麻醉藥物過敏、合并其它慢性疼痛性疾病。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 采用隨機數(shù)字表法將患者分成兩組，觀察組采取全身麻醉聯(lián)合椎旁阻滯，對照組僅采取全身麻醉。麻醉過程均由一名麻醉師完成，避免造成個體間處理差異。患者術(shù)前禁食水8 h。椎旁阻滯：在全身麻醉前，吸氧，取側(cè)臥位，暴露穿刺節(jié)段，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)胸椎第7、第8節(jié)段椎旁間隙穿刺置管，明確穿刺點，用安爾碘以穿刺部位為中心消毒直徑15 cm范圍，以1%利多卡因充分局部浸潤麻醉。采取超聲平面內(nèi)穿刺，用穿刺針從超聲探頭外側(cè)端進(jìn)針，沿椎板外側(cè)緣進(jìn)針，刺破橫突間韌帶，進(jìn)入胸椎旁間隙，緩慢注射藥液。當(dāng)阻滯達(dá)到或超過兩個節(jié)段時，表示阻滯成功。采用雙腔支氣管導(dǎo)管插管，行全身麻醉。入手術(shù)室后，建立外周靜脈通道，連接多功能心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、心電圖和脈氧飽和度。依次給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.5 μg·kg-1、丙泊酚（安徽華源醫(yī)藥股份有限公司）2 mg·kg-1、順式阿曲庫銨（連云港英瑞生物制品有限公司）0.1 mg·kg-1靜脈注射。氣管插管后行機械通氣，潮氣量設(shè)置為8～10 ml/kg，呼吸頻率為10次/min。采用0.8～1.0七氟醚持續(xù)吸入，維持麻醉。術(shù)中采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，根據(jù)血液動力學(xué)變化進(jìn)行濃度調(diào)整。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 在行椎旁阻滯患者，術(shù)后使用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）泵，給予舒芬太尼 3 μg·kg-1、氟比洛芬酯200 mg、昂丹司瓊8 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml，設(shè)定負(fù)荷劑量 2 ml，背景輸注 1 ml·h-1，單次自控劑量為2 ml，鎖定時間為15 min。

1.4 手術(shù)方法 所有患者接受肝血管瘤切除術(shù)。根據(jù)腫瘤部位，切除周圍相應(yīng)韌帶，暴露腫瘤，阻斷血流。根據(jù)病灶大小、位置選擇切除方式，剝除血管瘤，切除，取出，清洗腹腔，縫合。

1.5 ASA分級[3]麻醉前，進(jìn)行ASA分級，Ⅰ級：患者心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變；Ⅱ級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段；Ⅲ級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期代償階段；Ⅳ級：有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段；Ⅴ級：無論手術(shù)與否，均難以挽救患者的生命。

1.6 術(shù)后疼痛評分[4]采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度，0 分：無痛；1～2分：偶有輕微疼痛；3～4分：常有輕微疼痛；5～6分：偶有明顯疼痛，但可以忍受；7～8分：經(jīng)常有明顯的疼痛，但可以忍受；9～10分：疼痛難忍，需注射止痛藥物。

1.7 血清細(xì)胞因子檢測 采用ELISA法檢測血清IL-1、IL-6、TNF-α水平（南京森貝伽生物科技有限公司。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。對符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料和肝血管瘤特征比較 兩組一般資料和肝血管瘤特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1、表2）。

2.2 兩組術(shù)后VAS評分比較 術(shù)前，在靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下兩組VAS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后 12 h、24 h和48 h，觀察組無論是在咳嗽還是在靜息狀態(tài)下，VAS評分均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表1 兩組一般資料（n，±s）比較

例數(shù) 男/女 年齡（歲） 體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）觀察組 40 19/21 47.1±13.2 24.3±1.0對照組 40 20/20 48.5±12.7 24.0±1.2 t/x2 0.050 0.486 0.948 P 0.823 0.629 0.346

表2 兩組肝血管瘤特征（n，±s）比較

表2 兩組肝血管瘤特征（n，±s）比較

例數(shù) 左葉 右葉 雙側(cè) 單病灶 多病灶 海綿狀 其他 直徑（cm）觀察組 40 12 26 2 27 13 32 8 8.7±1.4對照組 40 12 25 3 26 14 30 10 8.5±1.9 t/x2 0.220 0.056 0.287 0.389 P 0.896 0.813 0.592 0.896

表3 兩組疼痛評分（±s）比較

表3 兩組疼痛評分（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后12 h 24 h 48 h觀察組靜息狀態(tài) 40 2.3±0.5 3.7±1.1① 3.0±0.7① 2.5±0.5①咳嗽狀態(tài) 40 3.1±1.2 4.5±1.7① 4.1±1.0① 3.1±0.6①對照組靜息狀態(tài) 40 2.4±0.6 4.5±1.5 3.9±1.1 3.4±0.8咳嗽狀態(tài) 40 3.1±1.0 5.4±1.8 4.5±1.2 4.3±0.9

2.3 兩組應(yīng)用舒芬太尼情況比較 觀察組應(yīng)用舒芬太尼（12.2±3.1）次，顯著少于對照組的（17.6±5.2）次，應(yīng)用舒芬太尼（64.7±8.7）μg，顯著多于對照組的【（48.6±5.4） μg，P＜0.05】。

2.4 兩組血清細(xì)胞因子水平的比較 術(shù)后48 h，觀察組血清細(xì)胞因子水平均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組血清細(xì)胞因子水平（±s）的比較

表4 兩組血清細(xì)胞因子水平（±s）的比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) IL-1（pg/ml） IL-6（pg/ml） TNF-（pg/ml）觀察組 術(shù)前 40 4.3±0.4 20.7±2.0 34.1±3.5術(shù)后48 h 40 10.5±1.7① 29.6±2.3① 32.3±1.4①對照組 術(shù)前 40 4.3±0.4 20.8±2.1 34.1±3.3術(shù)后48 h 40 14.3±1.9① 38.6±4.4① 44.3±1.8①

2.5 兩組疼痛相關(guān)不良事件發(fā)生情況的比較 術(shù)后，觀察組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐1例，對照組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，低血壓1例，低熱1例；術(shù)后，觀察組恢復(fù)進(jìn)食、行走和住院時間均顯著短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況（±s）的比較

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況（±s）的比較

例數(shù) 恢復(fù)進(jìn)食（d） 恢復(fù)行走（d） 住院時間（d）觀察組 40 2.0±0.4 2.0±1.4 7.4±2.1對照組 40 3.6±0.8 4.2±0.4 9.0±1.7 t 10.907 9.467 5.839 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

肝血管瘤是一種較為常見的肝臟良性腫瘤，臨床可表現(xiàn)出腹部包塊、胃腸道壓迫、肝血管瘤破裂出血等[5]。主要的治療方法為肝血管瘤切除術(shù)[6，7]。由于術(shù)中所造成的創(chuàng)傷較大，易引起術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛刺激損傷組織釋放大量的炎性物質(zhì)，引發(fā)組織水腫等炎癥反應(yīng)[8]。術(shù)后疼痛增加了機體的耗氧量，增加了心臟負(fù)荷，影響心血管功能，對于控制不當(dāng)?shù)奶弁纯墒怪袠猩窠?jīng)和外周神經(jīng)對刺激敏感。肝血管瘤切除術(shù)后所導(dǎo)致的疼痛一直是臨床醫(yī)生所關(guān)注的焦點之一。椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉可有效降低手術(shù)后疼痛的程度及發(fā)生率[9，10]。

本研究結(jié)果顯示，椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉比單純?nèi)砺樽硇g(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，觀察組術(shù)后在靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS評分均低于對照組。術(shù)后疼痛的程度與炎癥反應(yīng)也有著一定的關(guān)系，具體表現(xiàn)為手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)的出現(xiàn)也可進(jìn)一步刺激患者的主觀疼痛，造成主觀疼痛的加劇，又進(jìn)一步誘導(dǎo)促炎因子的合成，由此形成惡性循環(huán)[11]。術(shù)后兩組患者血清IL-1、IL-6和TNF-α水平均顯著高于術(shù)前，術(shù)后觀察組血清IL-1、IL-6和TNF-α水平均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可有效抑制患者術(shù)后炎癥反應(yīng)程度，也從一個側(cè)面證實了聯(lián)合麻醉減輕了患者術(shù)后疼痛。

國外多項研究證實了臨床使用椎旁阻滯麻醉的安全性[12～14]。本研究術(shù)中和術(shù)后尚未發(fā)現(xiàn)與椎旁神經(jīng)阻滯相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉組僅出現(xiàn)了1例惡心嘔吐癥狀。有文獻(xiàn)報道顯示，椎旁阻滯可減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求量，術(shù)后恢復(fù)快，不良反應(yīng)少[15-18]。雖然椎旁阻滯在阻滯過程中會伴隨著部分不良反應(yīng)的出現(xiàn)，但不良反應(yīng)的發(fā)生率卻明顯低于靜脈麻醉和硬膜外麻醉。同時，在超聲引導(dǎo)下，椎旁阻滯可準(zhǔn)確地確定穿刺部位，觀察藥物的擴散過程，減少了因穿刺失敗而導(dǎo)致的低血壓、惡心、嘔吐等情況的出現(xiàn)。關(guān)于椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉對于患者術(shù)后恢復(fù)的影響方面，椎旁阻滯患者在術(shù)后重新恢復(fù)進(jìn)食和行走所需的時間均顯著短于單純應(yīng)用全身麻醉組，且住院時間也顯著短于全身麻醉組，充分說明采取椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對肝血管瘤切除術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)有著十分重要的影響[19，20]。