馬雅瓊，李芝蘭，夏 冰

肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）屬于臨床危重癥，除意識障礙或昏迷外，患者常出現(xiàn)消化道應(yīng)激性潰瘍出血和感染等急癥[1]?？够杳灾委熓钱?dāng)前干預(yù)HE患者的主要手段。學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn)血氨水平異常升高、腸道菌群失調(diào)和應(yīng)激反應(yīng)既是引起HE的發(fā)病機制之一，也是加重肝病病情的原因，往往形成惡性循環(huán)[2]。故有學(xué)者提出以調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)為切入點，探索治療HE的新方法，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)也就成了選擇之一。國內(nèi)外研究肯定了應(yīng)用微生態(tài)制劑對HE患者的治療效果，但由于微生態(tài)制劑種類較多，尚無有關(guān)應(yīng)用微生態(tài)制劑治療HE的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合微生態(tài)制劑治療了64例HE患者，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般方法 2012年4月～2018年10月我院住院的乙型肝炎肝硬化并發(fā)HE患者64例，男43例，女21例；年齡為35～68歲，平均年齡為（51.25±10.71）歲。診斷符合《肝性腦病診斷治療專家共識》的標(biāo)準(zhǔn)[3]，Child-Pugh分級：A級26例，B級21例，C級17例。納入患者近期無消化道出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌者；②合并嚴(yán)重的心、腎等器官疾?。虎鄞嬖诰窦不紵o法配合正常治療者；④不耐受本研究所使用的藥物者。按照入院先后順序編號，隨機分成觀察組和對照組，每組32例。兩組患者年齡、性別和Child-Pugh分級均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予所有患者利福昔明（重慶賽諾生物藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20040030）550 mg 灌腸，2 次 /d[4，5]，乳果糖（四川健能制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20103621）30 mL加入生理鹽水30 mL灌腸，1次/d[6]?？刂苹颊叩鞍讛z入，糾正和維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，給予不間斷低流量吸氧[7]。在患者意識清醒后，給予對照組腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液【紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030011】1000 mL·d-1，在37℃恒溫下通過空腸營養(yǎng)管以100～125 mL·h-1勻速泵入[8]；觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（金雙歧，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：S19980004）1，碾碎后經(jīng)胃管注入或口服，2次/d[9]。兩組均連續(xù)治療、觀察2 w。

1.3 檢測 采用谷氨酸脫氫酶法檢測血氨水平（長春匯力生物技術(shù)有限公司）；采用雙抗體夾心ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素 -18（interleukin-18，IL-18）水平（上海鈺博生物科技有限公司）；采用快速凝膠法檢測血清內(nèi)毒素水平（金斯瑞生物科技有限公司）；采用免疫比濁法檢測血清白蛋白（albumin，ALB）、血漿前白蛋白（plasma proalbumin，PA）和視黃醇結(jié)合蛋白（retinol-binding protein，RBP，上海裕信生物科技有限公司）；采用ELISA法檢測血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TF，上海裕信生物科技有限公司）。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng) 采用選擇性培養(yǎng)基培養(yǎng)糞便懸液，分離病原菌。采用平板菌落計數(shù)法檢測每克糞便所含的酵母樣真菌、需氧腸球菌和厭氧乳桿菌屬數(shù)[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SAS 9.1軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 在2 w末，觀察組和對照組分別死亡3例和4例。

2.2 兩組治療前后腸道菌群變化比較 治療前，兩組患者腸道酵母樣真菌、需氧腸球菌和厭氧乳桿菌屬均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在治療2 w末，兩組患者腸道酵母樣真菌水平均下降，觀察組患者需氧腸球菌和厭氧乳桿菌顯著高于對照組，而酵母樣真菌水平則顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.3 兩組治療前后血清相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組血清內(nèi)毒素、血氨、IL-18和TNF-α水平均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在治療2 w末，觀察組血清內(nèi)皮素、血氨、IL-18和TNF-α水平均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.4 兩組治療前后血清蛋白水平變化比較 治療前，兩組血清ALB、PA、TF和RBP水平均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在治療 2 w 末，觀察組血清 ALB、PA、TF和RBP水平均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表1 兩組腸道菌群（CFU/g,±s）變化比較

表1 兩組腸道菌群（CFU/g,±s）變化比較

母樣真菌 需氧腸球菌 厭氧乳桿菌屬4.1±0.4 11.1±1.2 8.7±0.6 4.1±0.4 10.9±1.1 8.6±0.6 0.61 0.87 0.57 0.55 0.39 0.57 3.2±0.4 12.3±1.2 9.7±0.7 3.9±0.5 9.3±1.2 8.2±0.8 6.21 10.12 8.54＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組血清相關(guān)指標(biāo)（±s）比較

表2 兩組血清相關(guān)指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) 內(nèi)毒素（EU/mL） 血氨（μmol/L）治療前 觀察組 32 14.7±2.2 113.1±21.5對照組 32 15.1±2.3 114.3±20.3 t 0.69 0.22 P 0.50 0.83治療后 觀察組 29 9.4±1.8 75.4±10.2對照組 28 14.5±2.2 109.3±15.5 t 10.18 10.35 P＜0.05 ＜0.05 IL-18（pg/mL）600.7±156.3 605.1±162.5 0.11 0.91 365.3±102.5 597.5±155.8 7.04＜0.05 TNF-（ng/mL）44.3±15.3 45.2±14.2 0.23 0.82 26.3±10.7 42.8±11.2 5.99＜0.05

表3 兩組血清蛋白水平（±s）比較

表3 兩組血清蛋白水平（±s）比較

例數(shù) ALB（g/L） PA（mg/L）治療前 觀察組 32 28.2±2.3 289.2±29.9對照組 32 29.2±2.1 291.9±31.4 t 1.67 0.34 P 0.10 0.73治療后 觀察組 29 35.3±3.5 341.1±35.2對照組 28 31.7±2.9 310.1±33.4 t 4.49 3.60 P＜0.05 ＜0.05 TF（g/L）1.7±0.3 1.8±0.4 1.33 0.19 2.5±0.4 2.2±0.4 3.15＜0.05 RBP（μg/L）34.3±4.3 33.3±4.1 0.99 0.33 41.3±5.6 36.8±5.2 3.36＜0.05

3 討論

本研究在治療后，觀察組患者腸球菌和乳桿菌高于對照組，而酵母樣真菌水平低于對照組，說明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期腸內(nèi)營養(yǎng)和微生態(tài)制劑治療對HE患者腸道菌群的調(diào)節(jié)力度更強。腸內(nèi)營養(yǎng)通過刺激胃腸蠕動、增加腸道血流量、逆轉(zhuǎn)腸道黏膜缺血缺氧癥狀以及促進胃腸道黏膜屏障重建等機制，對抑制HE患者腸道細(xì)菌移位、減少腸源性感染有較好的療效，被認(rèn)為是當(dāng)前給予HE患者營養(yǎng)支持的安全有效的方法[10-12]，但其治療效果在一定程度上受到患者門脈高壓的影響。金雙歧為微生態(tài)制劑之一。研究表明，微生態(tài)制劑/益生菌用于代償期和失代償期肝病導(dǎo)致的HE患者，其調(diào)節(jié)腸道菌群的作用機制可能為：①酸化腸道粘膜，使得血氨酸化變成無毒物質(zhì)并排除體外；②抑制病原菌數(shù)量，減少氨的產(chǎn)生和內(nèi)吸收；③改變腸道通透性；④降低內(nèi)毒素水平；⑤改變短鏈脂肪酸的產(chǎn)生[13，14]。微生態(tài)制劑/益生菌改變HE患者腸道菌群、降低內(nèi)毒素水平等的作用與乳果糖相似，但對HE患者病死率無顯著影響[15]。本研究觀察組腸道菌群的改善較對照組顯著，肯定了微生態(tài)制劑的作用，但由于治療時間尚較短，其遠期效果仍待觀察。

應(yīng)激反應(yīng)與HE的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。在HE發(fā)生后，IL-18和TNF-α一方面來源于腦細(xì)胞受損后所誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，另一方面來源于腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的內(nèi)毒素生成增多。升高的IL-18和TNF-α等細(xì)胞因子又反過來加重對腦細(xì)胞和腸道粘膜的損傷作用。因此，在HE發(fā)生后，積極控制炎癥應(yīng)激反應(yīng)亦是控制HE發(fā)展的關(guān)鍵。金雙歧可通過對腸道菌群的調(diào)節(jié)來影響機體的炎癥反應(yīng)[13]。HE患者在使用益生菌后其體內(nèi)IL-6水平降低。將益生菌用于右旋糖酐硫酸鈉誘導(dǎo)的結(jié)腸炎小鼠，實驗動物粘膜及粘膜下層免疫細(xì)胞浸潤等炎性反應(yīng)減輕，推測與益生菌下調(diào)了TNF-α、白介素-1b和IL-6等促炎因子水平有關(guān)[16]。此外，金雙歧還能通過影響內(nèi)毒素血癥、氨基酸、維生素等代謝來降低IL-18、TNF-α和IL-6等細(xì)胞因子水平[5]。盡管目前尚缺乏血氨水平與HE病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)的依據(jù)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為氨代謝紊亂是HE的經(jīng)典發(fā)病機制之一[2]。內(nèi)皮素為拮抗內(nèi)源性一氧化氮的縮血管活性物質(zhì)，其表達與肝功能受損程度呈正相關(guān)。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)和腸道益生菌對內(nèi)皮素和血氨的調(diào)節(jié)作用主要與兩者調(diào)節(jié)腸道菌群和抑制內(nèi)毒素血癥有關(guān)。

本研究觀察組血清ALB、PA、TF和RBP水平均顯著高于對照組，說明采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持和微生態(tài)制劑后，HE患者的營養(yǎng)吸收相對較好，肝功能及免疫功能的改善相對較快。動物實驗顯示給予雙歧桿菌BB536不僅改善高膽固醇血癥大鼠的血脂水平，而且還對丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、脂肪組織質(zhì)量、肝臟脂質(zhì)沉積和脂肪變等肝功能指標(biāo)產(chǎn)生積極的影響，考慮與微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng)有關(guān)。有關(guān)傷口愈合障礙和皮膚感染的研究指出，微生態(tài)制劑的免疫調(diào)節(jié)作用與其對上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的誘導(dǎo)和活化有關(guān)。微生態(tài)制劑的使用可以改善腸道和肝臟之間的相互作用，能通過改善腸道粘膜屏障、抑制內(nèi)毒素血癥和促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收等途徑，促進肝臟蛋白合成。值得注意的是，本研究對患者的干預(yù)時間較短，而有關(guān)研究指出，微生態(tài)制劑的作用較為溫和，需要長期的使用才能產(chǎn)生較為顯著的效果。

綜上所述，在常規(guī)治療和早期腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，給予HE患者微生態(tài)制劑能在一定程度上改善患者的腸道菌群、降低血氨水平，抑制機體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，對患者后續(xù)營養(yǎng)吸收、免疫功能及肝功能的調(diào)節(jié)等具體肯定的作用。