劉 李，楊 烈，陳海洋，何承俊，王建宇，陳廷昊

肝硬化門靜脈高壓癥是由于門靜脈壓力超出正常上限，導(dǎo)致脾臟淤血腫大、門靜脈增寬、脾靜脈增粗、食管胃底靜脈曲張和血流量增加等一系列血流動力學(xué)異?，F(xiàn)象[1]，常常伴有脾功能亢進(jìn)癥，并形成脾動脈盜血綜合征[2]。增粗的脾動脈會與肝動脈競爭來自于腹腔干的血流，導(dǎo)致肝動脈血流減少，使肝組織缺血缺氧，加重肝細(xì)胞損害和肝功能異常[3，4]。治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動脈盜血綜合征常用的外科手術(shù)方法有門體斷流術(shù)和門體分流術(shù)，而脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是臨床上最常用的手術(shù)方法，不僅能降低門靜脈壓力，還能降低靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究旨在探討脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)脾動脈盜血綜合征患者的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年2月～2017年2月我院收治的肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)脾動脈盜血綜合征患者84例，男性50例，女性34例；平均年齡為（55.2±11.4）歲。所有患者均符合《病毒性肝炎防治方案》中關(guān)于肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]和《外科學(xué)》中關(guān)于門靜脈高壓并發(fā)脾功能亢進(jìn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，其中自身免疫性肝炎肝硬化7例，乙型肝炎肝硬化59例，丙型肝炎肝硬化18例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）并發(fā)嚴(yán)重的心肝腎功能不全或凝血功能障礙患者；2）并發(fā)門靜脈血栓患者?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 手術(shù)方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組，在內(nèi)科治療組，給予對癥和營養(yǎng)支持治療，利尿，處理自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；在手術(shù)組，采用脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療。氣管插管，全身麻醉，平臥位，取左肋緣下斜切口長約15～20 cm，依次入腹。鉗夾、切斷、結(jié)扎左側(cè)胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶，雙重結(jié)扎脾動脈。切斷脾腎韌帶，于脾門處離斷脾動靜脈，切除腫大的脾臟。分別結(jié)扎并離斷冠狀靜脈、胃后靜脈、左隔下靜脈及伴行的動脈。游離食管下端10～12 cm，分別結(jié)扎食管周圍靜脈叢及其分支。在脾窩放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 超聲檢查 使用ClearVue 8型彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司）動態(tài)檢測肝臟血流動力學(xué)指標(biāo)，如門靜脈血流量（portal vein flow，PVF）、門靜脈直徑（portal vein diameter，PVD）、門靜脈流速（portal vein velocity，PVV）、脾靜脈血流量（spleen venous flow，SVF）、脾靜脈內(nèi)徑（splenicvein diameter，SVD）和脾靜脈流速（splenic venous velocity，SVV）。

1.4 肝功能指標(biāo)檢測 使用AU5800型全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測血生化指標(biāo)；使用H1204全自動凝血分析儀（江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司及其配套試劑）檢測血纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)；組間等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與內(nèi)科治療患者一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、病因和Child-Pugh分級等一般資料方面比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 手術(shù)與內(nèi)科治療患者一般資料（%）比較

2.2 兩組門脈系統(tǒng)血流動力學(xué)指標(biāo)變化的比較 治療后，手術(shù)組門脈系統(tǒng)血流動力學(xué)指標(biāo)改善顯著優(yōu)于內(nèi)科治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組外周血細(xì)胞和肝功能指標(biāo)變化的比較 兩組患者治療后TBIL水平均顯著降低，且手術(shù)組治療后TBIL水平顯著低于內(nèi)科治療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)組治療后ALB和白細(xì)胞水平顯著提高，INR水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)組治療后的PLT和FIB水平顯著高于治療前，PT、APTT和Child評分顯著低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3、表4）。

表2 手術(shù)與內(nèi)科治療患者門脈系統(tǒng)血流動力學(xué)指標(biāo)（±s）比較

表2 手術(shù)與內(nèi)科治療患者門脈系統(tǒng)血流動力學(xué)指標(biāo)（±s）比較

與內(nèi)科治療組比，①P＜0.05

PVD（cm） PVF（mL） PVV（cm/s） SVD（cm） SVF（mL） SVV（cm）手術(shù)組 治療前 1.9±0.4 968.3±103.2 15.6±4.1 1.5±0.4 581.8±82.1 12.8±3.2治療后2 w 1.3±0.3① 786.2±85.1① 49.6±6.7① 1.3±0.2① 310.1±49.3① 26.5±8.2①內(nèi)科治療組 治療前 1.8±0.4 978.3±113.1 16.1±4.4 1.5±0.3 575.2±79.1 13.5±4.5治療后2 w 1.6±0.4 848.1±94.6 40.1±6.5 1.4±0.3 377.2±55.2 19.8±7.2

表3 手術(shù)與內(nèi)科治療患者肝功能指標(biāo)（±s）變化的比較

表3 手術(shù)與內(nèi)科治療患者肝功能指標(biāo)（±s）變化的比較

與內(nèi)科治療組比，①P＜0.05

例數(shù) ALB（g/L） TBIL（μmol/L） Child評分手術(shù)組 治療前 42 32.1±4.0 17.8±7.7 12.8±2.4治療后 2 w 42 35.0±3.7① 19.8±6.5 9.4±1.5①內(nèi)科治療組 治療前 42 32.5±4.3 19.1±7.7 12.9±2.6治療后2 w 42 32.1±3.9 17.2±6.9 12.7±1.9

表4 兩組血細(xì)胞和凝血功能指標(biāo)（±s）變化的比較

表4 兩組血細(xì)胞和凝血功能指標(biāo)（±s）變化的比較

與內(nèi)科治療組比，①P＜0.05

例數(shù) 白細(xì)胞（×109/L） PLT（×109/L）手術(shù)組 治療前 42 2.8±1.6 48.3±8.5治療后 2 w 42 7.7±3.2① 252.1±69.3①內(nèi)科治療組 治療前 42 2.7±1.4 46.1±8.7治療后2 w 42 3.1±1.9 47.2±7.4 INR（s）1.3±0.6 1.2±0.5①1.3±0.5 1.3±0.8 APTT 43.3±4.1 36.4±3.5①41.9±3.8 40.5±3.2 FIB（g/L）1.7±0.4 2.3±0.4①1.6±0.5 1.7±0.6

3 討論

肝硬化門靜脈高壓癥是臨床上常見的一種需要肝膽外科處理的疾病，主要原因?yàn)殚T靜脈血流受阻的同時(shí)使門靜脈血流量增大，引起門靜脈高壓[9，10]。肝硬化門靜脈高壓癥患者的門靜脈直徑增粗。由于血管活性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致門靜脈擴(kuò)張，從而使血液流速增大，而患者肝動脈受肝竇壓力的影響，血管內(nèi)徑、流速和流量都小于正常人[11-14]。肝硬化門靜脈高壓癥患者常因繼發(fā)脾功能亢進(jìn)癥而影響血流動力學(xué)的正常運(yùn)行，形成脾動脈盜血綜合征，使高度擴(kuò)張的脾動脈與肝動脈爭奪源自腹腔干的血流，使肝動脈血流量進(jìn)一步減少，導(dǎo)致肝組織缺血和缺氧，從而引起肝細(xì)胞損害和肝功能異常，而脾切除可有效降低脾動脈血流，改善肝臟供血和供氧，有助于患者肝功能的快速恢復(fù)[15，16]。食管胃底靜脈曲張是門靜脈高壓癥的典型表現(xiàn)，而導(dǎo)致門靜脈高壓癥患者死亡的主要病因即為患者并發(fā)的食管胃底靜脈曲張破裂出血，且相關(guān)研究表明消化道出血發(fā)生的概率高達(dá)25%[17]。目前，對于肝硬化門靜脈高壓癥患者主要采取內(nèi)科療法和手術(shù)療法，而手術(shù)療法與內(nèi)科療法相比，對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者有著更好的臨床療效，因此引起學(xué)界的廣泛關(guān)注。手術(shù)療法主要分為分流術(shù)和斷流術(shù)，國內(nèi)外相關(guān)研究表明，斷流手術(shù)和分流手術(shù)雖都可用以治療肝硬化門靜脈高壓癥，但斷流手術(shù)與分流手術(shù)相比能更有效地控制出血和維持肝臟血流灌注，有利于患者迅速康復(fù)[18]。由于脾切除聯(lián)合斷流術(shù)通過切斷經(jīng)脾靜脈回流的血液來減少門靜脈血流量，緩解門靜脈高壓癥狀態(tài)，操作可行，術(shù)后并發(fā)肝性腦病的概率也相對較低[19]。相關(guān)研究指出，脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)能有效改善肝硬化門靜脈高壓癥患者肝功能和門脈血流動力學(xué)指標(biāo)，同時(shí)還能改善患者的凝血功能[20]。因此，我們針對肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)脾動脈盜血綜合征患者行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療后，患者肝功能和門脈血流動力學(xué)指標(biāo)均得到了改善。

通過本研究可知，兩組患者治療前PVD、PVF、PVV、SVD、SVF、SVV六項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯差異，而治療后兩組患者 PVD、PVF、PVV、SVD、SVF、SVV與治療前相比顯著改善，且手術(shù)組PVV和SVV水平高于內(nèi)科治療組，PVD、PVF、SVD和SVF水平均顯著低于內(nèi)科治療組，提示脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)與傳統(tǒng)的內(nèi)科治療相比，對門脈血流動力學(xué)指標(biāo)的改善更為明顯，能更直接有效地通過改善血流狀態(tài)來緩解門靜脈壓力。治療前，兩組患者肝功能指標(biāo)如ALB、INR、TBIL無明顯差異，而治療后兩組患者肝功能指標(biāo)改善的程度有顯著性差異，手術(shù)組患者血清ALB水平顯著提高，提示與內(nèi)科治療相比，采取積極的脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)有著更好地恢復(fù)肝功能的效果，能更快地升高患者外周血血細(xì)胞計(jì)數(shù)，提高臨床療效。手術(shù)后，手術(shù)組患者PLT水平顯著提高，PT、APTT和FIB水平較手術(shù)前均顯著改善，且Child評分顯著降低。由此可知，采取脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)還能改善患者的凝血功能，有利于患者的康復(fù)。

綜上所述，采取脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)脾動脈盜血綜合征患者能更有效地改善患者門脈血流動力學(xué)指標(biāo)和肝功能指標(biāo)，提高臨床療效，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，提高白細(xì)胞水平，降低了感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其長期療效如何，值得進(jìn)一步研究。