汪道偉，方 堅(jiān)，范 凌

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是自身免疫攻擊引起的肝臟疾病[1-3]。白介素-21（interleukin-21，IL-21）作為一種重要的多功能生物學(xué)免疫調(diào)節(jié)因子，能夠促進(jìn)機(jī)體獲得性免疫功能，在自身免疫性疾病發(fā)病過程中起一定的作用[4，5]。我們檢測了21例AIH患者血清IL-21水平，并分析了其對患者病情嚴(yán)重程度和肝組織炎癥活動分級的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月～2017年3月我院收治的AIH患者21例，女性16例，男性5例；平均年齡為（42.3±5.7）歲。診斷符合《自身免疫性肝炎診斷和治療共識（2015年）》[6]的標(biāo)準(zhǔn)，其中重癥5例，輕中癥16例。滿足以下一項(xiàng)者，診斷為重癥AIH：（1）出現(xiàn)肝性腦?。唬?） 血清總膽紅素 ＞85 μmol/L；（3）影像學(xué)檢查顯示肝萎縮或肝實(shí)質(zhì)呈異質(zhì)性改變[7]。所有患者均知曉本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 血清檢測 采用ELISA法檢測血清IL-21（上海通蔚科技有限公司）、趨化因子C-C-基元配體20（chemokine C-C-ligand 20，CCL20）和趨化因子配體 9（chemokine ligand 9，CXCL9，試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司）、趨化因子C-C-基元受體6（chemokine C-C-receptor 6，CCR6，上海盈公生物科技有限公司）、趨化因子C-X-C-基元受體3（chemokine C-X-C-receptor 3，CXCR3，上海鈺博生物科技有限公司）；使用美國貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀檢測血清生化指標(biāo)。

1.3 肝組織學(xué)檢查 在超聲引導(dǎo)下行肝穿刺活檢，常規(guī)行病理學(xué)檢查[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析；采用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）分析血清IL-21水平判斷AIH病情的效能，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病情AIH患者血液和血清學(xué)指標(biāo)的比較單因素分析顯示輕中癥AIH與重癥AIH患者外周血WBC、血清CXCL9、CXCR3和IgG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；重癥AIH血清AST、ALT、INR、TBIL、CCL20、CCR6和IL-21 水平顯著高于，而血清ALB水平和血PLT計(jì)數(shù)顯著低于輕中癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 不同肝組織炎癥活動分級患者血液和血清學(xué)指標(biāo)比較 單因素分析顯示，兩組患者外周血WBC、血清CXCL9、CXCR3和IgG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肝組織G3～4級患者指標(biāo)與G1～2 級組比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 血清IL-21水平預(yù)測AIH患者病情效能分析以血清IL-21水平大于380 pg/mL為截?cái)帱c(diǎn)，預(yù)測AIH患者臨床病情嚴(yán)重的AUC為0.900（95%CI：0.690～0.987），其敏感性為 80.0%，特異性為100.0%（圖1）。

2.4 血清IL-21水平判斷AIH患者肝組織炎癥活動分級的效能分析 以血清IL-21水平＞405.7 pg/mL為截?cái)帱c(diǎn)，判斷AIH患者肝組織炎癥分級＞S3 的 AUC 為 0.857（95%CI：0.605～0.976），其敏感性為100.0%，特異性為70.0%（圖2）。

表1 不同病情的AI H患者血和血清指標(biāo)（±s）比較

表1 不同病情的AI H患者血和血清指標(biāo)（±s）比較

輕中癥（n=16） 重癥（n=5） t P ALB（g/dL） 3.7±0.4 2.6±0.2 8.199 ＜0.001 ALT（U/L） 384.5±143.7 716.8±363.2 1.998 0.046 AST（U/L） 327.1±98.6 632.6±334.9 2.013 0.044 INR 1.2±0.3 1.4±0.7 2.485 0.013 TBIL（μmol/L） 25.8±4.3 96.1±4.2 4.759 ＜0.001 WBC（×109/L） 5.2±3.6 11.7±3.3 0.289 0.772 PLT（×109/L） 170.4±5.3 110.4±2.8 3.291 ＜0.001 CCL20（pg/mL） 147.5±63.7 263.2±123.8 2.816 0.045 CCR6（pg/mL） 63.8±25.3 162.4±70.3 3.100 0.002 CXCL9（pg/mL） 1344.6±1036.3 1442.6±930.1 1.016 0.350 CXCR3（ng/mL） 46.9±31.0 87.5±43.5 1.748 0.081 IL-21（pg/mL） 256.3±122.6 400.2±102.3 2.613 0.009 IgG（mg/dL） 2847.4±714.1 2903.6±1023.4 0.114 0.909

表2 不同肝組織炎癥活動分級患者血液和血清學(xué)指標(biāo)（±s）比較

表2 不同肝組織炎癥活動分級患者血液和血清學(xué)指標(biāo)（±s）比較

G1～2級（n=14） G3～4級（n=7） t P ALB（g/dL） 3.5±0.7 3.0±0.4 1.865 0.042 ALT（U/L） 424.1±236.7 815.4±458.9 2.071 0.038 AST（U/L） 355.6±103.2 677.1±364.5 2.412 0.016 INR 1.1±0.6 1.4±0.8 2.241 0.025 TBIL（μmol/L） 28.7±4.0 93.4±4.2 2.316 0.021 WBC（×109/L） 4.3±4.1 11.8±3.8 0.258 0.796 PLT（×104/L） 160.2±6.1 120.2±3.9 4.236 0.027 CCL20（pg/mL） 127.6±33.8 332.5±158.2 4.526 ＜0.001 CCR6（pg/mL） 73.5±56.8 142.3±78.5 0.830 0.046 CXCL9（pg/mL） 1362.8±1027.5 1442.1±972.1 1.385 0.166 CXCR3（ng/mL） 52.4±35.3 81.4±41.9 1.497 0.135 IL-21（pg/mL） 246.7±121.4 410.9±110.7 2.503 0.008 IgG（mg/dL） 2806.4±1124.5 2813.4±623.8 1.188 0.235

圖1 血清IL-21水平預(yù)測AIH患者病情嚴(yán)重的ROC曲線

圖2 血清IL-21水平判斷AIH患者肝組織炎癥活動分級的ROC曲線

3 討論

AIH患者肝組織學(xué)特征主要表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主的炎癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為肝硬化及肝衰竭[9]。隨著對發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究和臨床檢測的完善，我國AIH患者的檢出率呈逐年升高趨勢[10]。若及早對AIH患者進(jìn)行診斷和干預(yù)，可有效改善AIH患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量。但AIH的發(fā)病機(jī)制尚不明確。有研究[11]指出，AIH的發(fā)病機(jī)理可能與一些細(xì)胞因子、自身抗體和免疫調(diào)節(jié)因子之間的相互作用被破壞導(dǎo)致自身免疫耐受力下降有關(guān)。IL-21與大多數(shù)免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)密切相關(guān)。目前，在國內(nèi)有關(guān)AIH患者血清IL-21水平的研究仍甚少。因此，本研究檢測了AIH患者血清IL-21水平，并分析了其變化對預(yù)測疾病嚴(yán)重程度和肝組織炎癥分級的影響。

細(xì)胞因子是一類能在細(xì)胞間傳遞信息、具有免疫調(diào)節(jié)和效應(yīng)功能的蛋白質(zhì)或小分子多肽。IL-21是由活化的CD4+細(xì)胞和NK細(xì)胞分泌的一種細(xì)胞因子，其主要在傳遞信息、激活和調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、介導(dǎo)T、B細(xì)胞活化、增殖和分化及在炎癥反應(yīng)中起重要作用[12-14]。近期一項(xiàng)基于AIH患者的研究[15]顯示，AIH患者血清IL-21水平顯著升高并與能反映肝臟損傷程度的指標(biāo)，如血清ALT和AST呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血清IL-21水平升高與自身免疫性肝炎患者臨床病情加重關(guān)系密切，其原因可能與IL-21是一個多功能細(xì)胞因子，能夠激活免疫細(xì)胞，導(dǎo)致肝損傷，造成血清AST和ALT升高[16]。ROC曲線分析顯示，血清IL-21水平檢測預(yù)測AIH患者病情嚴(yán)重的AUC為0.900，能夠較為準(zhǔn)確地評估AIH患者的臨床病情嚴(yán)重程度，與肝臟穿刺活檢術(shù)比，具有無創(chuàng)性且易于操作，且可重復(fù)檢測，用于臨床的動態(tài)監(jiān)測。

IL-21能夠調(diào)節(jié)B細(xì)胞、NK細(xì)胞等自身免疫細(xì)胞的增殖、分化，具有增強(qiáng)機(jī)體對病毒和炎癥的抵抗能力[17]。本研究結(jié)果亦顯示，肝組織炎癥活動分級嚴(yán)重的AIH患者血清IL-21水平顯著升高，我們認(rèn)為可能是肝組織發(fā)生炎癥后，大量炎性細(xì)胞因子刺激細(xì)胞產(chǎn)生和釋放IL-21，誘發(fā)后續(xù)反應(yīng)[18，19]。研究表明，IL-21水平能夠間接地反映AIH患者肝組織炎癥活動分級程度[20]，本研究對影響AIH患者肝組織炎癥活動分級的因素進(jìn)行了多因素分析，結(jié)果顯示，血清IL-21水平≥405.7 ng/mL是判斷肝組織炎癥活動分級G3的獨(dú)立因子。ROC曲線分析顯示，IL-21診斷AIH患者肝組織嚴(yán)重炎癥活動分級的效能較高，提示檢測血清IL-21水平可作為診斷肝組織重度炎癥活動分級的預(yù)測指標(biāo)。IL-21作為一種炎癥因子，在自身免疫性肝炎的發(fā)病機(jī)制方面一定起著關(guān)鍵的作用。

綜上所述，AIH患者血清IL-21水平升高，且與病情嚴(yán)重程度和肝組織炎癥活動分級密切相關(guān)。但本研究僅僅納入了21例AIH患者，樣本量較小，且重癥患者只有5例，研究結(jié)果在一定程度上存在隨機(jī)性和偶然性，可能存在選擇偏倚。采用的ELISA方法檢測結(jié)果差異也較大，結(jié)果不穩(wěn)定，還很難在數(shù)字水平保證結(jié)果的可靠性。本組患者臨床病情分度也較模糊，檢測的自身抗體不全面，臨床分型也存在問題。因此，以后研究將增加例數(shù)，使診斷更可信，臨床分型更細(xì)致，檢測方法規(guī)范化，使結(jié)果和結(jié)論更具可推廣性。