石瑩瑩，王元喜

目前，臨床治療CHB的主要藥物有α-干擾素和核苷（酸）類藥物，但應(yīng)用干擾素的不良反應(yīng)相對較多，禁忌證也相對較多，使其的臨床應(yīng)用受到一定的限制[1]。相比之下，核苷（酸）類藥物的副作用和禁忌證較少，且具有持續(xù)抑制病毒復(fù)制的能力。故核苷（酸）類抗病毒藥物治療已成為全球公認(rèn)的治療CHB的有效方法[2-3]。替比夫定（telbivudine，LDT）抑制HBV復(fù)制的 作用較強(qiáng)，而阿德福韋酯（adefovirDipivoxil，ADV）在某些情況下也能有效地發(fā)揮作用[4]。臨床發(fā)現(xiàn)，長期應(yīng)用LDT和ADV都會(huì)產(chǎn)生一定的耐藥性[5，6]，且長期服用ADV會(huì)對腎功能造成一定的損害[7]。為了減少副作用，聯(lián)合用藥也成為一種選擇，特別是對某一種核苷（酸）類藥物已經(jīng)耐藥的患者。有研究表明，LDT和ADV聯(lián)用能改善腎功能，尤其是對于腎功能輕度受損的患者，其對腎功能的改善作用更加明顯[8]。我們觀察了不同時(shí)間聯(lián)合LDT和ADV治療的CHB患者的療效和腎功能的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2014年4月～2016年7月我院診治的CHB患者178例，男性110例，女性68例；平均年齡為（40.6±14.6）歲。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）的標(biāo)準(zhǔn)[9]。納入部分已經(jīng)接受LDT或ADV單藥抗病毒治療超過1年的CHB患者，在LDT或ADV單藥治療過程中出現(xiàn)病毒學(xué)突破，并且經(jīng)耐藥突變檢測證實(shí)為LDT或ADV耐藥，其中HBeAg陽性107例。排除明確存在肝硬化、腎臟疾病、妊娠或哺乳期婦女、肝癌和其他活動(dòng)性肝病患者。將患者分成三組，三組性別、年齡和基本病情比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 在59例已接受LDT治療耐藥的CHB患者，加用ADV治療；在59例已服用ADV耐藥的患者，加用LDT治療；對60例初始治療的CHB患者，給予LDT和ADV聯(lián)合治療。應(yīng)用LDT（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20070030）600 mg口服，1次/d，ADV（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060667）10 mg口服，1次/d。各組觀察48 w。

1.3 檢測方法 使用日本OLMPUS 5400型全自動(dòng)生化分析儀檢測血肝腎功能指標(biāo)；采用ELISA法檢測HBV血清標(biāo)志物（上海科華公司）；使用ABl7500熒光PCR分析儀（丹麥雷度公司）檢測血清HBV DNA定量。

1.4 腎功能評估和療效考核 采用簡化的腎臟病飲食改良公式計(jì)算估算的腎小球?yàn)V過率（estimating glomerular filtration rate，eGFR），即 eGFR=1.86×血清肌酐（creatinine，CR）（mg/dl）-1.164×年齡（歲）-0.203，女性eGFR為男性估算值的0.742倍。eGFR＞ 90ml·min-1·1.73m2為正常，60 ml·min-1·1.73m2≤eGFR≤90 ml·min-1·1.73m2為輕度腎損傷，30 ml·min-1·1.73m2＜ eGFR ＜ 60 ml·min-1·1.73m2為中度腎損傷，eGFR＜30 ml·min-1·1.73m2為重度腎損傷[10]。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為[11]，完全應(yīng)答：血清HBV DNA＜3 lg拷貝/毫升，血清HBeAg轉(zhuǎn)陰，血清ALT＜40 U/L；部分應(yīng)答：血清HBV DNA下降≥2 lg拷貝/毫升，無HBeAg轉(zhuǎn)陰，血清ALT＜40 U/L；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者，為無應(yīng)答。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以±s表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組療效比較 在治療48 w末，初始聯(lián)合治療組完全應(yīng)答率顯著高于LDT耐藥或ADV耐藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 三組療效[n（%）]比較

2.2 三組治療前后腎功能變化的比較 在治療48 w末，三組患者血清Cr和eGFR水平與治療前比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但初始聯(lián)合治療組血清Cr水平顯著低于，而eGFR水平顯著高于其他兩組（P＜0.05，表2、表3）。本組患者腎功能損傷均表現(xiàn)為輕度損傷。

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在治療48 w末，三組均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在治療12 w時(shí)，LDT耐藥組和初始治療組各有3例患者發(fā)現(xiàn)血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平升高，ADV耐藥組有2例患者發(fā)生血清CK水平升高，有1例患者出現(xiàn)肌肉疼痛，所有患者均未發(fā)生橫紋肌溶解癥，且在治療24 w后所有患者血清CK水平均恢復(fù)正常。

表2 三組血清Cr水平（μmol/L，±s）比較

表2 三組血清Cr水平（μmol/L，±s）比較

與其他兩組比，①P＜0.05

例數(shù) 治療前 治療12 w LDT 耐藥 59 68.8±13.5 69.5±13.8 ADV耐藥 59 68.9±13.5 69.7±13.9初始聯(lián)合 60 68.7±13.7 66.3±13.4 24 w 71.2±14.3 71.4±14.2 64.6±12.8 48 w 72.9±14.6 73.2±14.8 63.2±12.3①

表3 三組eGFR（ml·min-1·1.73m2，±s）比較

表3 三組eGFR（ml·min-1·1.73m2，±s）比較

與其他兩組比，①P＜0.05

例數(shù) 治療前 治療12w LDT耐藥 59 103.1±14.3 102.5±14.1 ADV耐藥 59 103.4±14.4 102.3±13.8初始聯(lián)合 60 103.3±14.3 105.7±15.0治療24w 101.3±13.7 100.8±13.6 108.4±15.7治療48w 99.7±13.4 99.3±13.1 111.4±16.1①

3 討論

HBV感染引起疾病的死亡在全球死因排名中占到第7位[12-14]。由于徹底根治CHB較困難，且疾病具有一定的傳染性，治療周期長，治療藥物的副作用多，常給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于我國CHB發(fā)病率高，每年約有數(shù)百萬患者接受抗病毒治療，目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷（酸）類藥物有拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋、阿德福韋和替諾福韋酯[15]，而這些藥物均已在我國上市[16]。但核苷（酸）類藥物治療停藥后病情易復(fù)發(fā)，故需長期使用，并且會(huì)產(chǎn)生一定的耐藥性。LDT是一種人工合成的新型胸腺嘧啶脫氧核苷類抗HBV藥物，能抑制HBV DNA聚合酶，通過抑制聚合酶的活性抑制HBV第一條鏈的合成，同樣作用抑制第二條鏈的合成，并且據(jù)觀察其對第二條鏈的抑制作用更為顯著，從而抑制 HBV DNA的復(fù)制，降低血清HBV DNA載量。LDT在細(xì)胞激酶的作用下被磷酸化為有活性的代謝產(chǎn)物，即腺苷，具有極強(qiáng)的抗病毒作用，且在抗病毒治療中具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。ADV作為一種腺嘌呤核苷單磷酸類似物，可持續(xù)維持病毒學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答，與LDT相比，耐藥率低，但對HBV的抑制力較弱，且長期應(yīng)用可能有腎損害作用。

在長期治療CHB患者過程中，腎臟功能下降是一個(gè)常見且棘手的臨床問題。CHB患者容易出現(xiàn)腎臟功能損害的可能機(jī)制有乙型肝炎病毒感染后可引起各種免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球損傷，比如膜性腎病和膜毛細(xì)血管型腎小球腎炎等。所以，抗HBV藥物的使用對腎功能的影響也得到了很大的關(guān)注。LDT在抗HBV治療過程中對患者的腎功能有一定的保護(hù)作用[17]，特別是對治療前就患有輕度腎功能損害的患者，效果更顯著。ADV有一定的腎毒性，且服用ADV時(shí)間越長，對腎功能的損傷越顯著，其導(dǎo)致的腎損害主要累及腎小管，通常表現(xiàn)為近端腎小管濃縮功能減退[18]，其作用機(jī)制目前不明。臨床上并沒有放棄ADV的使用，而是發(fā)現(xiàn)將ADV與LDT聯(lián)用，兩者會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用[19]。根據(jù)此結(jié)論，本研究進(jìn)一步觀察了不同時(shí)間聯(lián)合用藥的優(yōu)越性，結(jié)果提示在治療48 w末，初始聯(lián)合治療患者完全應(yīng)答率為46.7%（28/60），顯著高于LDT耐藥組28.8%（17/59） 或 ADV 耐藥組的 27.1%（16/59），三組部分應(yīng)答率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明LDT與ADV初始聯(lián)用治療CHB患者效果更好，可有效地改善患者腎功能。血清Cr水平是評估腎臟功能的主要指標(biāo)，但存在一定的局限性，而eGFR是評估腎功能更為確切的指標(biāo)。通過血清Cr降低和eGFR升高判斷各組在腎功能方面的改善情況，發(fā)現(xiàn)治療前，三組患者血清Cr水平和eGFR比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨著治療的進(jìn)行，初始聯(lián)合治療患者血清Cr水平逐漸降低，而eGFR值逐漸升高，顯著優(yōu)于已經(jīng)對LDT或ADV治療耐藥患者，他們腎功能的改善就不明顯。在ADV耐藥的患者，23例輕度腎損傷患者中有11例腎功能恢復(fù)正常，在LDT耐藥的患者，22例輕度腎損傷患者中有12例恢復(fù)正常，所有患者未出現(xiàn)中、重度腎損傷。上述結(jié)果說明LDT與ADV初始聯(lián)用較等到已經(jīng)發(fā)生耐藥以后再聯(lián)合應(yīng)用的效果好，能更明顯地改善患者腎功能。血清Cr水平升高可由多種因素導(dǎo)致，通常輕度升高無需特殊處理，不影響用藥安全。本研究在治療過程中，三組患者發(fā)生血清CK水平升高，少數(shù)患者發(fā)生腹瀉和肌肉酸痛等不良反應(yīng)。在治療12 w時(shí)，LDT耐藥患者和ADV耐藥患者均有3例和2例發(fā)生血清CK水平升高，隨著治療時(shí)間的延長，所有患者血清CK水平均恢復(fù)正常，所有患者均未發(fā)生橫紋肌溶解癥的嚴(yán)重的不良反應(yīng)。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明LDT聯(lián)合ADV治療，較為安全，少有不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究為單中心觀察，存在樣本量較少和觀察時(shí)間較短等不足之處。臨床上可進(jìn)一步納入大量病例進(jìn)行臨床對照試驗(yàn)觀察，并且在治療過程中，長時(shí)間密切觀察患者腎功能的變化，為臨床提供更為確切的診治結(jié)果資料。本研究未給出患者先前接受LDT或ADV治療的確切時(shí)間，開始聯(lián)合治療時(shí)三組的基線資料也可能存在偏倚，各組患者對核苷（酸）類藥物的耐藥情況不明，尤其未在基因水平發(fā)現(xiàn)耐藥的位點(diǎn)，評價(jià)腎功能的方法也比較粗糙，觀察時(shí)間尚短，還很難說明針對這樣的患者選擇現(xiàn)在的聯(lián)合治療方法就是最佳方案。進(jìn)一步研究必須就上述問題予以嚴(yán)格的條件控制和觀察，以得出更為科學(xué)的結(jié)論。