王 慧 上官征

（1 湖北科技學(xué)院 咸寧 437100；2 咸寧市醫(yī)療保障局 咸寧 437100）

2019年5月，中央深改委第八次會(huì)議審議通過《關(guān)于治理高值醫(yī)用耗材的改革方案》，要求推動(dòng)形成高值醫(yī)用耗材質(zhì)量可靠、流通快捷、價(jià)格合理、使用規(guī)范的治理格局。醫(yī)保部門作為牽頭單位，責(zé)任重大。在如何理順醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制問題上，咸寧市醫(yī)療保障局充分利用國家機(jī)構(gòu)改革賦予醫(yī)保部門的談判議價(jià)職能，從解決醫(yī)用耗材價(jià)格虛高和品類繁雜混亂入手，創(chuàng)新引入大數(shù)據(jù)支撐，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)多方聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)醫(yī)用耗材價(jià)格下降，初步實(shí)現(xiàn)節(jié)約醫(yī)保支付和降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的雙重目標(biāo)，進(jìn)一步增強(qiáng)人民群眾的獲得感。

1 改革背景

2011年，咸寧市衛(wèi)生部門在湖北省內(nèi)率先建立全市醫(yī)用耗材在線交易平臺(tái)，將全市27 家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢驗(yàn)試劑交易納入網(wǎng)上平臺(tái)實(shí)現(xiàn)“陽光采購”，并以兩年一次招標(biāo)采購的形式不斷更新平臺(tái)內(nèi)醫(yī)用耗材中標(biāo)價(jià)格，在醫(yī)用耗材購銷、消除醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)上起到積極促進(jìn)作用。

然而，受困于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)迅猛發(fā)展帶來的資金壓力以及醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通不規(guī)范、信息不對(duì)稱等原因，醫(yī)用耗材層層加價(jià)、價(jià)格虛高，居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)居高不下，醫(yī)?；饓毫Τ掷m(xù)增加。

1.1 原有耗材招采模式中標(biāo)價(jià)格虛高

自咸寧市醫(yī)用耗材網(wǎng)上交易平臺(tái)建立以來，原招標(biāo)采購程序均委托第三方招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)組織策劃，抽選各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)專家按程序開標(biāo)、評(píng)標(biāo)、議價(jià)，確定中標(biāo)價(jià)格錄入系統(tǒng)。然而，醫(yī)用耗材不同于藥品，準(zhǔn)入審批相對(duì)簡(jiǎn)單、更新?lián)Q代快、市場(chǎng)品種繁多、魚龍混雜，僅憑專家?guī)熘谐檫x的數(shù)名醫(yī)學(xué)專家無法對(duì)談判產(chǎn)品有全面了解，確定的大部分中標(biāo)產(chǎn)品也因價(jià)格過高無法被醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可接受，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低價(jià)格還自行組織“二次議價(jià)”，在平臺(tái)中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上下探15%至40%不等。

2018年咸寧市醫(yī)用耗材在線平臺(tái)按照“中標(biāo)價(jià)格”交易金額為6.94億元，實(shí)際發(fā)生采購金額僅為3.77 億元，價(jià)格虛高比例達(dá)到45.67%；且各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行“二次議價(jià)”導(dǎo)致同城不同價(jià)狀況普遍出現(xiàn)，某些醫(yī)用耗材在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)成交價(jià)格差幅甚至達(dá)到30%以上。

1.2 多輪次收費(fèi)加重企業(yè)經(jīng)營負(fù)擔(dān)

在原醫(yī)用耗材在線交易平臺(tái)運(yùn)作模式中，衛(wèi)生部門委托第三方招投標(biāo)公司負(fù)責(zé)招標(biāo)采購及平臺(tái)運(yùn)營維護(hù)，招標(biāo)代理費(fèi)用由中標(biāo)企業(yè)承擔(dān)。在實(shí)際操作中，第三方招投標(biāo)公司為獲得最大利益，對(duì)平臺(tái)上每筆發(fā)生交易收取0.9%“中標(biāo)服務(wù)費(fèi)”、對(duì)每個(gè)新增補(bǔ)品規(guī)收取200 元新增備案費(fèi)、對(duì)每家入庫配送企業(yè)收取1000 元配送備案費(fèi)。近三年僅“中標(biāo)服務(wù)費(fèi)”一項(xiàng)就收取776.46萬元，企業(yè)年均需承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用300多萬元（2017年咸寧市醫(yī)用耗材交易總額3.26 億元，企業(yè)承擔(dān)“中標(biāo)服務(wù)費(fèi)”293.30 萬元；2018年交易總額3.77 億元，企業(yè)承擔(dān)“中標(biāo)服務(wù)費(fèi)”339.30 萬元；2019年上半年交易總額1.59 億元，企業(yè)承擔(dān)“中標(biāo)服務(wù)費(fèi)”143.82 萬元）。

表1 咸寧市中心醫(yī)院近三年醫(yī)用耗材使用費(fèi)用排名

多品種、多輪次的收費(fèi)極大加重咸寧市醫(yī)用耗材中標(biāo)企業(yè)負(fù)擔(dān)，生產(chǎn)企業(yè)又將收費(fèi)加價(jià)轉(zhuǎn)嫁到患者身上，客觀增加了人民群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3 參保群眾醫(yī)療費(fèi)用支出持續(xù)增大

以全市最大公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)咸寧市中心醫(yī)院為例，2016-2018年醫(yī)用耗材使用總費(fèi)用分別為7099.17 萬元、7128.02 萬元、11128.33 萬元。2017、2018年較2016年分別增長4.06%、56.75%。

從醫(yī)用耗材使用費(fèi)用排名看，高值類耗材占比持續(xù)上升，干式膠片等檢驗(yàn)耗材使用量飛速增長。此現(xiàn)象一方面說明，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，更多新型耗材投入使用，人民群眾享受的醫(yī)療服務(wù)水平逐步提升; 另一方面,也反映了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)次數(shù)較多，人民群眾醫(yī)療費(fèi)用壓力增大（見表1）。

1.4 新型醫(yī)療設(shè)備急需投入使用

本輪機(jī)構(gòu)改革期間，咸寧市醫(yī)用耗材在線交易平臺(tái)暫停了新型耗材的招標(biāo)錄入工作，導(dǎo)致平臺(tái)產(chǎn)品新增工作嚴(yán)重滯后，大量新購置的醫(yī)療設(shè)備因耗材無采購渠道無法投入使用，影響了正常醫(yī)療服務(wù)開展，亟待解決。

在這樣的情況下，如何給醫(yī)用耗材價(jià)格“降降溫”，讓醫(yī)用耗材價(jià)格回歸價(jià)值本源，成為醫(yī)保部門亟需研究解決的新問題。

2 談判降價(jià)路徑探索

2.1 停止平臺(tái)收費(fèi)，鼓勵(lì)申報(bào)企業(yè)價(jià)格自降

針對(duì)原有多輪次收費(fèi)問題，咸寧市醫(yī)療保障局完成平臺(tái)的職能交接后，立即向社會(huì)公告停止市級(jí)耗材平臺(tái)所有收費(fèi)（如“中標(biāo)服務(wù)費(fèi)”），簡(jiǎn)化不必要的工作流程，運(yùn)用成熟的網(wǎng)絡(luò)交易模式，勇于挑擔(dān)子，自我加壓力，將原第三方代理機(jī)構(gòu)承擔(dān)的大量維護(hù)工作交由自身工作人員完成。這一舉措，不僅一下子減輕了企業(yè)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還保證掛網(wǎng)透明采購模式不變、醫(yī)療市場(chǎng)供應(yīng)穩(wěn)定有序。

對(duì)于改革期間全市醫(yī)用耗材新增備案長時(shí)間停滯和部分醫(yī)院新購設(shè)備因耗材無法采購閑置等實(shí)際問題，咸寧市醫(yī)療保障局從眼前入手，盡心盡責(zé)，快速啟動(dòng)全市醫(yī)用耗材新增備案工作。在新增申報(bào)過程中，明確告知申報(bào)企業(yè)平臺(tái)備案、運(yùn)營不收取任何費(fèi)用，要求申報(bào)企業(yè)將原來繳納的各項(xiàng)費(fèi)用折減到產(chǎn)品價(jià)格上，讓利于民，鼓勵(lì)新申報(bào)產(chǎn)品在湖北省高值醫(yī)用耗材省市聯(lián)動(dòng)集中采購平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱省市聯(lián)動(dòng)平臺(tái)）中標(biāo)價(jià)格基礎(chǔ)上自行降價(jià)10%。

本次新增申報(bào)的732 個(gè)品規(guī)產(chǎn)品，在湖北省市聯(lián)動(dòng)平臺(tái)中標(biāo)價(jià)格基礎(chǔ)上主動(dòng)降價(jià)的達(dá)到592 個(gè)，平均降幅8.68%。

2.2 激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降價(jià)，構(gòu)建價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制

機(jī)構(gòu)改革前，物價(jià)部門管價(jià)格，衛(wèi)計(jì)部門管招采和使用，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)買單。改革完成后，醫(yī)療保障部門將醫(yī)藥價(jià)格、招標(biāo)采購及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)合，在醫(yī)?？刭M(fèi)、降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)上可以發(fā)揮更加積極主動(dòng)的作用。

本次咸寧市醫(yī)用耗材新增備案工作，咸寧市醫(yī)療保障局充分發(fā)揮醫(yī)?？傤~預(yù)算管理（根據(jù)咸寧市內(nèi)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費(fèi)用水平，測(cè)算咸寧市年度內(nèi)統(tǒng)籌控制總額，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的醫(yī)保支付方式）、醫(yī)用耗材零加成政策引導(dǎo)作用，在降低醫(yī)用耗材價(jià)格上與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成共同目標(biāo)、共同利益、共同需求，有效激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)降價(jià)主動(dòng)性，形成聯(lián)合發(fā)力、齊抓共治的良好局面。

以咸寧市中心醫(yī)院為例，2019年市本級(jí)醫(yī)?？傤~預(yù)付費(fèi)用約為4907 萬，超出部分由醫(yī)保支付七成，醫(yī)院承擔(dān)三成。在當(dāng)前醫(yī)用耗材零加成政策的影響下，醫(yī)用耗材價(jià)格高低并不影響醫(yī)院收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)反而必須不斷壓縮醫(yī)用耗材價(jià)格成本，降低醫(yī)用耗材占比，才能將醫(yī)療總費(fèi)用開支控制在合理區(qū)間，達(dá)到最佳運(yùn)營模式。加上原市級(jí)平臺(tái)中標(biāo)價(jià)格普遍較高，中心醫(yī)院“二次議價(jià)”降幅平均達(dá)到20%以上。

結(jié)合上述情況，咸寧市醫(yī)療保障局在本次醫(yī)用耗材新增備案中充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)性，將原來各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“二次議價(jià)”工作前置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員完成前期議價(jià)、準(zhǔn)入談判后，將擬采購醫(yī)用耗材品規(guī)、價(jià)格信息報(bào)醫(yī)保部門備案。同時(shí)進(jìn)一步完善全市耗材價(jià)格透明調(diào)節(jié)機(jī)制，全面掌握醫(yī)用耗材在全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際談判交易價(jià)格，秉承同品規(guī)產(chǎn)品“就大不就小”“就低不就高”原則，實(shí)時(shí)調(diào)整平臺(tái)限定價(jià)格，形成區(qū)域內(nèi)價(jià)格聯(lián)動(dòng)、最低價(jià)實(shí)時(shí)更新的運(yùn)行機(jī)制。

2.3 充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)比對(duì)議價(jià)，推進(jìn)備案價(jià)格下降

面對(duì)咸寧醫(yī)用耗材市場(chǎng)總量小，在價(jià)格談判中話語權(quán)份量不足的客觀現(xiàn)狀，咸寧市醫(yī)療保障局思考長遠(yuǎn)，主動(dòng)聯(lián)合北京泰茂股份公司，對(duì)全國所有已公示的醫(yī)用耗材中標(biāo)價(jià)格進(jìn)行采集整理，匯總了全國1000 多個(gè)地市級(jí)及以上城市的招標(biāo)采購項(xiàng)目和30 余萬條醫(yī)用耗材中標(biāo)產(chǎn)品價(jià)格信息，形成大數(shù)據(jù)服務(wù)系統(tǒng)；并按照同廠家同注冊(cè)證同規(guī)格原則，將申報(bào)產(chǎn)品企業(yè)最低報(bào)價(jià)、“二次議價(jià)”后醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬采購價(jià)逐一與北京泰茂公司大數(shù)據(jù)系統(tǒng)進(jìn)行價(jià)格比對(duì)，獲取本次所有新增備案耗材的全國最低中標(biāo)價(jià)，并以此為依據(jù)同企業(yè)進(jìn)行談判議價(jià)，倒逼最終確認(rèn)價(jià)格下降。

以此次申報(bào)的心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）測(cè)定試劑盒為例，作為急性心肌梗塞的重要檢測(cè)手段，企業(yè)申報(bào)最低價(jià)為4500 元/盒。經(jīng)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)比價(jià)，發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)品在2018年廣東省佛山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢驗(yàn)試劑集中采購的中標(biāo)價(jià)僅為2267 元，經(jīng)多輪談判，該產(chǎn)品最后以系統(tǒng)內(nèi)全國最低價(jià)2267元/盒的價(jià)格錄入咸寧市醫(yī)用耗材在線交易平臺(tái)，降幅達(dá)49.62%。

效果同樣明顯的還有安徽一家公司生產(chǎn)的β2-微球蛋白測(cè)定試劑。企業(yè)申報(bào)價(jià)格為10886.4 元/盒，經(jīng)過大數(shù)據(jù)系統(tǒng)比價(jià)，發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)品在2018年安徽省臨床檢驗(yàn)試劑掛網(wǎng)目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整后相關(guān)產(chǎn)品目錄及限價(jià)（第一批）中顯示中標(biāo)價(jià)格為4455元/盒，經(jīng)多輪談判，該產(chǎn)品在咸寧市最終確認(rèn)價(jià)格為4455 元/盒，降幅高達(dá)59.08%（見表2）。

表2 咸寧市醫(yī)用耗材新增備案耗材價(jià)格降幅前十位排行表

3 談判成效

經(jīng)過多輪“組合拳”式談判，咸寧市本次新增備案耗材價(jià)格較湖北省省市聯(lián)動(dòng)平臺(tái)中標(biāo)價(jià)格平均降幅達(dá)26.49%，最高降幅達(dá)到92%，且89個(gè)品規(guī)產(chǎn)品最終成交價(jià)格低于大數(shù)據(jù)系統(tǒng)內(nèi)全國最低價(jià)格（見表2）。

同時(shí)，市內(nèi)各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映良好。一方面，“二次議價(jià)”前置后最終成交的價(jià)格更低，醫(yī)用耗材支出比例直接降低，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)切身利益；另一方面，大數(shù)據(jù)比價(jià)系統(tǒng)的運(yùn)用支持讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購選擇時(shí)更有底氣，更懂市場(chǎng)。

4 幾點(diǎn)思考

4.1 打通信息孤島，讓數(shù)據(jù)多說話

醫(yī)用耗材價(jià)格治理不同于藥品，準(zhǔn)入門檻低、編碼不統(tǒng)一、加上層層分銷加價(jià)，采購人員甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員都不知道價(jià)格的“底”在何處。咸寧作為地級(jí)城市，市場(chǎng)總量不大，談判話語權(quán)不強(qiáng)，只有充分吸收其他地方成功談判成果，依托全國各地市州公示的談判最終價(jià)格，讓數(shù)據(jù)“多跑路”“都說話”，時(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)、多方努力，才能爭(zhēng)取在更多種類、更大覆蓋面上降低醫(yī)用耗材價(jià)格，節(jié)約人民群眾醫(yī)療費(fèi)用開支。

4.2 “單打獨(dú)斗”不如“集團(tuán)作戰(zhàn)”

咸寧本次醫(yī)用耗材新增備案談判，雖然實(shí)現(xiàn)了782 個(gè)品規(guī)、26.49%的平均降幅，但話語權(quán)不足嚴(yán)重制約談判成果的進(jìn)一步擴(kuò)大，過百種品規(guī)產(chǎn)品不接受全國已實(shí)行最低價(jià)格而放棄備案。值得期待的是，湖北省醫(yī)療保障局已在整合籌建全省統(tǒng)一的耗材平臺(tái)，鼓勵(lì)推廣帶量集采模式，下一步的“集團(tuán)作戰(zhàn)”成效必然更加明顯，也將對(duì)價(jià)格普降后的“硬骨頭”取得攻堅(jiān)和突破。

4.3 監(jiān)管不能失位

價(jià)格談下來，怎么保持、保持多久，是即將也必將面對(duì)的新問題。醫(yī)用耗材特別是一類醫(yī)療器械準(zhǔn)入門檻低，受上游價(jià)格波動(dòng)影響大，一旦價(jià)格倒掛或者利潤率不足，往往會(huì)導(dǎo)致企業(yè)拒不執(zhí)行中標(biāo)價(jià)格或重新注冊(cè)重新申報(bào)，導(dǎo)致耗材供應(yīng)不足，影響醫(yī)療服務(wù)正常開展。為避免此類現(xiàn)象發(fā)生，咸寧醫(yī)療保障局一方面積極與銀行部門、市場(chǎng)監(jiān)管部門、公共資源交易部門對(duì)接，謀劃建立不良信用記錄系統(tǒng)，對(duì)不執(zhí)行中標(biāo)結(jié)果、不履行配送協(xié)議的企業(yè)及法人納入不良信用記錄；另一方面，探索建立常態(tài)化的藥械價(jià)格監(jiān)測(cè)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)控短期漲幅異動(dòng)的藥械產(chǎn)品，并將線索及時(shí)移交市場(chǎng)監(jiān)管部門，及早啟動(dòng)不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)調(diào)查，理清從源頭到終端的價(jià)格形成機(jī)制，通過約束和懲戒，確保藥械市場(chǎng)價(jià)格穩(wěn)定，供應(yīng)充足。