趙 鞠 嚴雪峰 李曉楠

（1 無錫市醫(yī)療保障局 無錫 214000； 2《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100013）

1 導語

醫(yī)保誠信體系建設是推進醫(yī)保治理體系和治理能力現代化的一項重要內容，它與醫(yī)保法制建設、智能化管理服務一樣，是治理現代化的重要抓手。加強醫(yī)保誠信體系建設還是醫(yī)保領域“放管服”改革的必然要求。

2019年2月，國家醫(yī)保局下發(fā)《關于做好2019年基本醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，出具了“2019年基金監(jiān)管重點任務量化表”。其中，推進“誠信體系建設”“探索誠信體系建設相關標準、規(guī)范和指標體系”“探索醫(yī)保監(jiān)管誠信體系建設路徑”和“探索建立醫(yī)保黑名單制度”成為重點內容。根據該文件精神，2019年3月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司關于推薦醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”地區(qū)的通知》，提出利用兩年時間，在創(chuàng)新監(jiān)管方式試點、誠信體系建設試點、智能監(jiān)控示范三項工作中取得重大突破，形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準。

無錫市先行先試，早在2018年就啟動了醫(yī)療保障誠信體系建設。目前，第一期建設工程已基本完成。本文通過介紹無錫市醫(yī)療保障誠信體系架構情況，從新時代醫(yī)保管理理念角度，重點分析加強醫(yī)保誠信體系建設的重要作用及內涵，以期為我國醫(yī)保誠信體系建設提供有益的借鑒。

2 加強醫(yī)保誠信體系建設的作用及特點

2.1 加強醫(yī)保誠信體系建設的作用

2.1.1 優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提高基金使用效率。新時代的醫(yī)保誠信體系建設已經成為醫(yī)?；鸸芾聿豢苫蛉钡闹匾画h(huán)。通過構建完善的醫(yī)保誠信體系，有助于促進醫(yī)保資源的合理分配和有效使用，是我國醫(yī)?；鸸芾眢w制的重要創(chuàng)新，將在優(yōu)化、強化醫(yī)療保險基金使用和監(jiān)管中發(fā)揮重要作用。借助合理的醫(yī)保誠信體系指標設計，可以充分引導各方參與人的行為方向，鼓勵醫(yī)療機構在降成本、提質量、重服務方面進行良性競爭，使醫(yī)保基金的配置更合理和公正。

2.1.2 為醫(yī)保各項改革奠定誠信基礎。在推進待遇清單管理改革、醫(yī)保支付制度改革、個人賬戶改革等多項改革中，加強醫(yī)保誠信體系建設有助于優(yōu)化基金監(jiān)管制度環(huán)境，引導定點醫(yī)藥機構主動規(guī)范醫(yī)療保障服務行為，防范參保人員套取個人賬戶資金等違法違規(guī)行為。同時，通過上述管理服務措施的全面統(tǒng)籌推進，有利于實現醫(yī)療保險管理服務由他律向自律的轉變。

2.2 醫(yī)保誠信體系建設的特點

目前醫(yī)保傳統(tǒng)管理方式的主要特征為簡單記錄、分析和比較，主觀因素相對較多。醫(yī)療保險誠信體系建設則是以信息科技為特征，運用大數據、數據分析、數據挖掘和數據模型等技術手段，對醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員以及用人單位的行為進行分析并加以誠信管理。

將信息化的醫(yī)療保險誠信體系與傳統(tǒng)管理方式進行比較，會發(fā)現運用大數據和數據挖掘技術構建的醫(yī)療保險誠信管理系統(tǒng)與傳統(tǒng)考核考評方式的區(qū)別在于，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險管理考核考評方式由于受概率性、隨機性、偶然性和人為干涉等因素的影響，其結果在權威性和公正性方面難免受到質疑或非議；依托大數據和數據挖掘技術構建的醫(yī)療保險誠信管理系統(tǒng)，由于實現了對信息的全覆蓋，其信息的全面性、真實性和系統(tǒng)性得到肯定，其權威性和說服力更強。

目前，構建誠信管理體系的重要依托包括：醫(yī)保業(yè)務信息系統(tǒng)的全口徑數據，各類醫(yī)療臨床路徑和規(guī)則形成的數據，各類政策和管理規(guī)則形成的數據，門診購藥、住院結算評價反饋信息數據，以及DRGs-PPS 結算管理數據等。主要運用的手段和技術包括：數據采集、數據存取、數據處理、統(tǒng)計分析、數據挖掘、模型預測、預測模型、機器學習和建模仿真等。

3 無錫市醫(yī)療保險誠信體系建設架構

無錫市高度重視醫(yī)保誠信體系建設，早在2015年初發(fā)布的無錫市社會信用體系建設規(guī)劃（2014—2020年）中就明確提出“加大對醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店、工傷保險協議醫(yī)療機構等社會保險協議服務機構及其工作人員、各類參保人員的違規(guī)、欺詐、騙保等行為的懲戒力度，防止和打擊各種騙保行為”。2018年，無錫市委市政府發(fā)布了《關于進一步加快推進誠信無錫建設的意見》（錫委發(fā)〔2018〕40 號），對誠信體系建設進行了進一步明確，正式邁出“誠信無錫”建設的步伐。新組建的國家醫(yī)保局主要職責也明確提出要“建立健全醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度”。在此背景下，無錫市醫(yī)保部門啟動醫(yī)保誠信體系建設可謂恰逢其時。

3.1 業(yè)務架構

無錫市醫(yī)療保險誠信體系建設分為三步走，包含三個技術分支和四個數據采集管理對象（見圖1）。三個技術分支為數據采集、分析統(tǒng)計和等級評定措施落實；四個數據采集對象分別來自定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)生、參保人員和用人單位。

在2018年體系建設啟動時，按照分步走的原則，無錫市醫(yī)保部門將計劃和任務分解于2018年、2019年和2020年這三年中，以醫(yī)院年度考核評分體系為切入口起步建設系統(tǒng)，逐步落實精細化管理相關措施，從而打造醫(yī)療保險誠信體系建設的無錫樣板。目前已實現的第一期任務建設重點為定點醫(yī)藥機構和醫(yī)保醫(yī)師，通過建立針對各類對象的數據模型、觀測數據和分析指標，可以作為考評醫(yī)保醫(yī)師、定點醫(yī)藥機構誠信度，考評參保人誠信度，判定賦予或臨時取消醫(yī)保醫(yī)師處方權限，進行協議管理中定性定量考核管理，進行定點藥店分類分級管理等的重要依據。

3.2 技術架構

無錫市醫(yī)療保險誠信體系技術架構設計過程中充分考慮業(yè)務特點和今后應用場景，遵從系統(tǒng)可擴展性、高性能、易用性、穩(wěn)定性、可維護性和安全性等原則，整體設計為四層（接口層、數據層、邏輯層和應用層）技術架構（見圖1）。

3.3 制度架構

在推進醫(yī)療保險誠信體系建設過程中，無錫市首抓業(yè)務架構和技術架構的搭建工作，以此來推進誠信信息系統(tǒng)工程的建設。與此同時，也將基于醫(yī)療保險誠信信息管理系統(tǒng)的相關管理制度架構建設納入下一輪的建設規(guī)劃中。依托誠信系統(tǒng)為重要抓手的醫(yī)療保障管理服務相關制度的建立，采取制度架構建設清單機制，實行先易后難、邊做邊建的方式，依次漸進推動管理服務制度架構建設進程。

圖1 無錫市醫(yī)療保險誠信體系建設構架

同時，也將逐漸探索建立與誠信體系建設相配套的管理服務手段，包括：切實加強醫(yī)療醫(yī)藥和醫(yī)保信用監(jiān)管；引入醫(yī)療醫(yī)藥和醫(yī)保信用服務機構協同監(jiān)管；創(chuàng)新對醫(yī)保失信主體的信用監(jiān)管機制；發(fā)揮行業(yè)協會自律性監(jiān)管作用；積極穩(wěn)妥開展信用修復；倒逼醫(yī)藥機構營造自律經營氛圍，等等。

4 新時代醫(yī)保管理理念與醫(yī)保誠信體系建設的內涵

4.1 新時代醫(yī)保管理理念

4.1.1 “放管服”改革的核心內涵就是簡政放權、放管結合、優(yōu)化服務，不斷提高政府效能?！胺殴芊备母铮瑢纫母飩鹘y(tǒng)的行政管理體制，提升政府治理體系的現代化水平，對外要提升行政便利化水平，使之更加適應社會主義市場經濟發(fā)展要求。在放權的同時，對于管理和服務提出更高的要求，要求行政部門和經辦管理機構運用新技術、新方式、新機制來做好管理服務工作；鼓勵運用“互聯網+公共服務+數據分析”等手段，提升管理服務效率和水平。因此，例如定點醫(yī)藥機構協議管理等工作，要適應“放管服”改革的要求，積極探索管理服務的新方式、新流程和新機制。

4.1.2 誠信體系建設是“放管服”改革在醫(yī)療保險管理服務領域的具體落實。自2016年提出“放管服”改革以來，在“放”的上面采取的最直接措施是取消行政審批。與此相對應，地方政府在“管服”方面采取的措施是減少環(huán)節(jié)，簡化程序，優(yōu)化流程，以及開展部分的線上服務和流程。在向服務提供方“賦權”作為上，由于取消了審批，給“管服”帶來了新的壓力，這對于如何轉變管理服務方式，提升管理服務效能提出了新的課題。在醫(yī)保領域，取消兩定機構行政審批后，將有大批藥店即將納入協議管理范圍，醫(yī)保基金支出和監(jiān)管的壓力升高，如何做好相應的“放管服”改革成為新的課題。在著手規(guī)劃和啟動醫(yī)療保險誠信體系建設的過程中，無錫邊探索邊推進建設進程，逐漸認識到，要用誠信體系建設來豐富管理服務的方式和手段，以誠信評價作為“賦權”的依據，以此推動醫(yī)療保險管理服務方式和手段的轉型。這就是無錫醫(yī)療保險“放管服”改革的本地化答卷，即“無錫模式”。

4.2 加強醫(yī)保誠信體系建設的內涵

4.2.1 誠信建設是推進治理體系和治理能力現代化的重要抓手。國家醫(yī)保局成立后，在推進“三醫(yī)聯動”方面有了更多積極作為，也取得了初步成效?，F階段啟動和加強醫(yī)療保障誠信體系建設，對推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現代化也將發(fā)揮積極作用。無錫市醫(yī)療保障誠信體系建設，一開始就有鮮明的問題導向、明確的治理目標，確定要解決的問題就是醫(yī)療保障經辦管理服務中的突出矛盾，針對性十分明確；在治理主體方面，調動各方的積極性，將經辦管理服務中各個環(huán)節(jié)的積極性都調動起來，著手解決和提升各個環(huán)節(jié)的治理能力；在治理內容方面，強調全面性和系統(tǒng)性，誠信體系建設涵蓋了經辦管理服務的全方位內容；在治理方式方面，注重協同性，不是單打獨斗解決個別問題，而是針對全面性問題，提出綜合性協調解決辦法，建構多元交互共治的治理體制。

4.2.2 誠信體系建設是推進醫(yī)療保障依法治理的重要抓手。國家在推進各個領域的依法治理方面提出了更高的要求。推進醫(yī)療保障誠信體系建設是落實醫(yī)療保障依法治理要求的主要措施，也是重要抓手。醫(yī)療保障在二十多年快速發(fā)展的過程中，在普及全民醫(yī)保和保障群眾“病有所醫(yī)”方面發(fā)揮了積極的作用。但與此同時，從依法治理的要求來看，尚存在著有制度規(guī)定與無法全面有效落實的矛盾；過度強調他律和遠未形成自律氛圍的矛盾。無錫市在規(guī)劃建設誠信體系的進程中，已經注意到了這些矛盾和不足，更加注重多元交互共治的治理機制的構建，力爭解決有效落實和自律氛圍形成的問題，努力實現良法善治。

4.2.3 誠信體系建設是推進醫(yī)療保障智能化管理服務的重要抓手。醫(yī)保大數據的應用可以輔助醫(yī)保政策的完善，提升管理水平，優(yōu)化服務流程，重構和改造整個醫(yī)療服務體系，提升包括醫(yī)療保險在內的整個社會治理的水平，提升醫(yī)療保險制度地位和參保人及相關服務參與方的用戶體驗，改善醫(yī)療保險公平性、可及性，實現醫(yī)療保險對醫(yī)療資源配置的引領作用和社會治理的幾大功能。國家醫(yī)保局在加強相關監(jiān)管措施的前提下，積極引入信息技術機構、商業(yè)保險機構等第三方單位合作機制，將開創(chuàng)醫(yī)療保障管理服務升級轉型的新時代。借此東風，無錫市正在嘗試以誠信體系建設作為推進醫(yī)療保障智能化管理服務的重要抓手，同時開展廣泛深入的相關課題研究，圍繞數據體系的現狀、數據來源與內容、數據集中與效率、數據標準與質量和數據分析與價值等內容，探索建立服務于決策、管理和服務的誠信管理智能決策系統(tǒng)。

4.2.4 誠信體系建設是推進供給側結構性改革的重要抓手。在醫(yī)療保障行政部門、經辦機構、定點醫(yī)藥機構、醫(yī)師和參保群眾之間存在著不同關系和不同層次之間的信息不對稱，由此對于相關信息服務的需求廣泛存在。醫(yī)療保障誠信體系建設可以在相應的制度和規(guī)則引導下，改變相關知識和信息在相關方之間不對稱、不透明的現狀，使患者可以更容易地找到心儀的醫(yī)師；各類不合理檢查、治療和用藥將無處遁形；定點醫(yī)藥機構之間的競爭將更多地是基于制度和規(guī)則；醫(yī)療保險基金的安全管理將得到進一步有效提升。

醫(yī)保誠信體系建設的成果，將改變醫(yī)療保險供給側相關方供需關系，改善供給服務的品種和數量，滿足相關方對于公共產品多層次服務的要求，使醫(yī)療保障公共服務的產品進一步豐富，改變原有不對稱、不平衡的狀況；依據醫(yī)療保險管理服務一線工作多年的體會，在確保信息安全管理的前提下，科學區(qū)分醫(yī)療保險各類大數據的安全等級，構建數據分層次管理運用的機制和路徑，在醫(yī)療保障誠信體系數據大平臺分類運用的過程中，深層次醫(yī)療保險管理服務信息和數據的咨詢服務需求可以進行有效對接。定點醫(yī)藥機構、專業(yè)科室、醫(yī)師群體和專業(yè)服務機構對于基礎信息數據的共建共享需求同樣可以進行有效對接。