唐欣薇 李靜 張征宇 綜述 王振常 審校

隨著眼科疾病患病率，包括高度近視，白內障，青光眼及眼科外傷等等的上升， 眼科治療普遍性也在逐年增加，臨床上越來越多的患者接受過眼科手術治療，因此術后患者的復查和隨訪也越來越多［1，2］。臨床常采用的眼科手術治療方法包括：人工晶狀體植入術（intraocular lens implantation，ICL），鞏膜加固術（scleral reinforcement），玻璃體切除術（victretomy）（病眼術后填充硅油或氣體），義眼臺置入術（artificial eye）等［3］。在針對眼科術后患者的復查和隨訪時，除了眼科的?？茩z查之外，眼部影像學檢查的必要性也在日益增加。與此同時，除了眼科疾病涉及的眼部，其他部位，如顱腦、五官等部位的影像檢查也通常包含了眼眶，所以眼眶成像已經越來越普及，常常會由于專門或偶然的情況去進行醫(yī)學檢查。針對這種臨床現(xiàn)狀，影像科醫(yī)生也就會經常在臨床工作中碰到眼球及其附屬器的手術后情況，因此了解并掌握眼部結構植入術后影像表現(xiàn)是必要的，因其影像表現(xiàn)不夠典型，易漏診，同時也易混淆，可能會同病變相似，需要進行鑒別診斷避免誤診［4］。本研究對近年來眼科術后患者的影像資料進行了回顧分析，旨在探討其影像學表現(xiàn)及分析鑒別診斷，從而提高臨床對術后眼部結構改變的認識，并為放射科大夫在診斷眼球術后成像時提供一些參考和資料。

正常眼球結構影像表現(xiàn)

正常人的眼球晶狀體在CT 上表現(xiàn)為位于眼球前部的橢圓形高密度結構，邊緣清楚；前房為位于晶狀體前，呈水樣密度影，玻璃體位于晶狀體后，亦呈水樣密度影，后鞏膜則表現(xiàn)為環(huán)狀高密度影（圖1）。晶狀體在MR T1WI 上呈橢圓形等信號，在T2WI 上呈橢圓形稍低信號，邊緣清楚；前房為位于晶狀體前，在T1WI 上呈低信號，在T2WI 上呈低信號；玻璃體位于晶狀體后，后鞏膜與玻璃體融合在一起，信號相同，在 T1WI 和T2WI 上均呈低信號（圖2）。

眼球術后影像表現(xiàn)

1.人工晶狀體植入術后

白內障（cataracts）是一種晶狀體疾病，由于晶狀體內蛋白質發(fā)生變性而混濁，使晶狀體聚焦光線至視網膜的作用下降，從而導致視覺下降［5］。95%的白內障是發(fā)生在年齡超過65 歲的老年患者， 是老年人可逆性失明的主要原因之一。雖然白內障常常累及雙眼，但是趨向不對稱性。臨床上，治療白內障一般采用超聲乳化吸出技術，然后植入人工晶體。眼科疾病中，青光眼（glaucoma）為常見疾病，其中常見類型是閉角型青光眼（closed-angle glaucoma），主要發(fā)病群體為50 歲及以上人群， 是因為虹膜阻塞小梁網或者與小梁網產生異常黏連，引起房水外流的受阻，從而導致眼壓異常升高的青光眼疾?。?，7］，有比較高的致盲風險，臨床以眼球脹痛、視力下降等癥狀為主要特征，會使患者的生存質量顯著下降。且近年隨著我國人口社會步入老齡化進程加劇，閉角型青光眼與白內障常伴隨出現(xiàn)，息息相關。白內障在發(fā)展期與成熟期可以出現(xiàn)晶狀體膨脹，晶狀體虹膜隔的前移會加重瞳孔阻滯，導致房角關閉，易誘發(fā)繼發(fā)性青光眼［8，9］；在閉角型青光眼病發(fā)機制中，晶狀體因素占得比重較大，且隨著患者年齡的不斷增長以及晶狀體厚度的不斷增加，會使前房變淺，增加了瞳孔阻滯嚴重程度。此外，因為晶狀體懸韌帶的松弛導致晶狀體位置缺乏良好的穩(wěn)定性，引起晶狀體前移，造成瞳孔阻滯程度進一步增加，最終引起房角關閉、眼壓升高，從而引起白內障。超聲乳化與人工晶狀體植入聯(lián)合技術能將晶狀體因素對疾病造成的影響有效解除，增加前房深度，減輕瞳孔阻滯的情況，使房角分開，增加房水循環(huán)和引流，進而起到將眼壓降低的作用，并且能同時治療白內障及青光眼［10，11］。另外，隨著不良生活習慣的增加、環(huán)境變化等多種因素作用下，超高度近視（ultra high myopia）發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年激增的趨勢，這種疾病多發(fā)于老年人群。超高度近視患者通常會因為玻璃體液化、虹膜變薄常常會伴隨晶狀體、視網膜等出現(xiàn)病變，極易引起白內障。而當超高度近視合并白內障時，還會進一步加重白內障的嚴重程度，導致臨床治療的一定困難。隨著超聲乳化技術及人工晶體植入技術不斷發(fā)展和成熟，在治療超高度近視合并白內障方面獲取了較好 的臨床效 果［12］。

人工晶狀體由兩部分組成：光學部與底板，底板又稱為支撐袢，作用是固定人工晶狀體，比較常用的晶狀體材料是丙烯酸樹脂和硅膠［13］。ICL 影像表現(xiàn)：人工晶狀體植入術后，人工晶狀體在CT 上表現(xiàn)為線狀高密度影（圖3）；MRI 上，在 T1WI 上呈線狀等信號，在 T2WI 上呈線狀稍低信號（圖4），并由此可以得出的結論是在CT 上的密度以及MRI 上的信號不會發(fā)生太大改變，形態(tài)會發(fā)生改變，從橢圓形變成線狀，大小呈相應改變。另外，人工晶狀體在CT 上的密度和在MRI 上的信號由于人工晶狀體的材料不同而出現(xiàn)差異，符合文獻報道［14-17］。

2.鞏膜加固術后

高度近視（high myopia）已逐漸成為眼科常見的疾病類型，且隨年齡增長，近視度數(shù)會不斷加深，眼軸也會不斷增長，目前常采用的手術治療方式之一就是后鞏膜加固術。通過植入加固材料增加高度近視眼球后部薄弱的鞏膜強度，再通過炎癥反應、形成肉芽新生血管、纖維結締組織增生、瘢痕形成等等過程，加固材料能與自身鞏膜融合，從而增加后鞏膜強度和彈性，達到有效控制病理性近視的眼軸延長的治療目的，抑制高度近視的進展，改善患者視力［18，19］。此外，高度近視同時常常伴隨一系列病理學改變，包括白內障、青光眼、視網膜脫離以及近視性黃斑變性等，這些病理學改變均有可能導致視力下降以及視功能喪失［20］；在臨床中，視網膜脫離是急診手術的指征，及時的治療能夠預防視網膜缺血及失明等并發(fā)癥。視網膜脫離（retinal detachment）指的是視網膜的內、外層之間分離，較多見于視網膜內層的撕裂，手術時就會將脫離的視網膜內外兩層重新貼附，可選擇的臨床術式通常包括鞏膜加固術（scleral reinforcement，SR）、玻璃體切割術 （parsplana vitrectomy，PPV）并眼內充填、視網膜復位固定術（retinopexy），這些術式可以同時或陸續(xù)施于同一病眼［21］。

鞏膜加固術通常會在眼球壁上形成凹陷，從而緩解術后對視網膜上的牽拉力。術中所用的鞏膜外加壓扣帶裝置通常都會是永久性的，如果出現(xiàn)并發(fā)癥時就將鞏膜外加壓扣袋裝置移除。鞏膜外加壓扣帶裝置通常由硅膠制成，包括固體硅膠及多孔硅海綿。固體硅膠在CT 上為高密度材料，而硅海綿裝置則表現(xiàn)為將眼球禁錮變形的空氣密度的結構［22］。MR 上固體硅膠及多孔硅海綿均表現(xiàn)為 T1WI、T2WI 上的低信號，且兩者可能難以被探測到，眼球的凹陷可能會是MRI 中唯一的表現(xiàn)［23］。鞏膜加固術影像表現(xiàn)及鑒別診斷： 鞏膜加固術后患者的眼球CT 征象為同一眼球兩側對稱性的較高密度影，且較正常眼增厚（圖5a、5b）；MR 上加固術后的鞏膜在 T1WI 上及 T2WI 上均呈無信號（圖5c、5d、圖6），眼球對稱性的凹陷是其唯一表現(xiàn)，由此可以得出的結論是鞏膜加固術后， 鞏膜在CT 上的的密度增高，且鞏膜壁增厚，在 MRI 上從低信號變成無信號［24］。在此可以與鞏膜處發(fā)生的鈣化進行鑒別診斷，鞏膜處的鈣化在CT 上呈點狀的高密度影， 而加固術后的鞏膜呈條狀連續(xù)性的高密度影。鞏膜加固術依據其術式的不同，加固材料的位置、種類不同，其影像表現(xiàn)也略有差別，所以也是需要結合臨床病史才能準確判斷鞏膜加固術后的影像表現(xiàn)［25］。另外臨床上通常通過縮短眼軸長度，減少眼部體積，釋放玻璃體對視網膜的牽引從而使黃斑部視網膜脫離和視網膜劈裂（retinoschisis），能有效解決后鞏膜加固術后出現(xiàn)的視力降低，在影像檢查時可以檢查病人術后情況從而提高術后安全性及有效性［26］。

3.玻璃體切除術后

圖1 CT 平掃軸位上正常左側晶狀體為橢圓形高密度結構（箭）， 玻璃體呈水樣密度影，后鞏膜則為環(huán)狀高密度影 圖2 同一個病例 MR 圖。a)T1WI 上左側晶狀體（箭）顯示清晰，呈等信號。玻璃體及鞏膜均呈低信號；b)T2WI 上，左側晶狀體（箭）顯示清晰，呈稍低信號，玻璃體呈高信號及鞏膜呈低信號 圖3 CT 上左側人工晶體表現(xiàn)為線狀高密度影（箭） 圖4 a)MR T1WI 軸位示右側人工晶體呈線狀等信號（箭）；b)T2WI 軸位示右側人工晶體呈線狀稍低信號（箭）

圖5 鞏膜加固術后CT 和MR。a)CT 上赤道水平加固鞏膜（箭）；b)CT 上軸位后鞏膜（箭）；左眼球兩側對稱性的較高密度影，分別位于赤道水平（箭）和后鞏膜（箭），密度較右眼增高，且較右側增厚；c)T1WI 軸位；d)T2WI 軸位；左眼球鞏膜在T1WI 及T2WI 均呈低信號（箭）圖6 鞏膜加固術后病人的T2WI 矢狀位示鞏膜呈低信號

視網膜脫離時，除了要將視網膜分離的內外兩層重新粘合，還要防止另一種情況的出現(xiàn)：當視網膜裂孔受到牽拉，玻璃體腔內液會進入到裂孔，就可能會造成視網膜內外層分離，因而形成潛在的腔隙，此時粘附在視網膜上的玻璃體就會進入潛在腔隙， 從而造成內外層視網膜的分離。此時臨床上認為應該將玻璃體從病眼中移除，就會進行玻璃體切割術，術后的病眼將會被硅油或長效氣體如六氟化硫填充，從而堵住視網膜裂孔，進而阻止流入更多的液體，預防疾病的進展。但是，原先已經滲入視網膜潛在間隙的玻璃體膠質依舊存在，此時視網膜色素上皮細胞能夠將視網膜潛在間隙內的液體泵出至脈絡膜，當玻璃體液被排干的時候，內外兩層視網膜就可以逐漸并列放置，從而緩解視網膜剝離的病情［27，28］；在增生性糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的臨床治療中，玻璃體切除術也是臨床常?？紤]使用的有效治療方法，但在晶狀體混濁明顯存在的PDR 治療中， 玻璃體切除術難度可能較大，這種情況下聯(lián)合白內障手術則能夠為術中提供良好的手術視野，同時也能夠為術后視力改善及術中、術后治療提 供 便利［29］。

玻璃體切除術后，在眼內填充氣體，CT 上顯示玻璃體腔內伴或不伴氣液平面，相應的區(qū)域在T1WI 及T2WI 上因氣體呈低信號。在眼內填充硅油后，CT 上顯示玻璃體腔為高密度。另外，通過測量CT 值可以鑒別眼內出血和眼內注入的硅油（單位HU），從而進行鑒別診斷，典型的硅油密度大于 100 HU，血液則小于 90 HU，這些密度值會因 CT 掃描參數(shù)而有所不同。硅油在MR 上由其黏度的不同而信號不同，文獻中報道最多的情況是硅油在T1WI 上呈高信號，在T2WI 上呈等-低信號；另外注入硅油后其水油平面也可能會形成化學位移偽影［30，31］。玻璃體切除術患者的影像表現(xiàn)：玻璃體切割術后，填充硅油類的在CT 上表現(xiàn)為類圓形等密度影，邊界清晰，取出硅油后，相應區(qū)域呈氣體密度影；MR 圖像不受硅油影響，它能清晰顯示玻璃體腔內的硅油本身和眼球結構層次、形態(tài)、信號的改變［32］。在 MR 上一般表現(xiàn)為眼球壁增厚，眼內硅油呈等或略低T1WI 信號、等或略高T2WI 信號，取出硅油后，在 T1WI 及T2WI 上均呈無信號（圖7）。填充氣體類，CT 上表現(xiàn)為氣體密度影，MRI上則表現(xiàn)為氣體信號（圖8）。玻璃體切除術填充氣體以后，氣體會逐漸吸收消失或者會取出填充物，因為有時會因術后體位變化或者運動導致氣體游走到前房，一直存在可能會嚴重影響視力，所以可通過CT 和MRI 鑒別是否有填充物以及填充物是否取出。若是伴發(fā)眼壓升高，則需在影像檢查的前提下采取相應臨床措施。復雜性視網膜脫離的治療往往需要玻璃體切除聯(lián)合白內障切除和硅油填充，所以臨床上診斷和術后復查除了結合病史和裂隙燈檢查，還要結合影像 檢 查［33］。

4.義眼臺置入術后

對于某些眼部疾病，比如眼球癆（phthisis bulbi）、眼部惡性腫瘤（ocular malignancy）以及眼部嚴重創(chuàng)傷（ocular trauma），眼球摘除術（ophthalmectomy）也許是臨床唯一的治療方式［34］。有多種眼球摘除術，其共同目的就是為了能夠完整的摘除病變眼球，由于眼球摘除術后會導致眼眶內軟組織缺失，進而導致下眼瞼松弛及上眼瞼凹陷，這種情況下，臨床上會植入球形義眼臺（orbital implant）［35］。常采用的義眼臺材料是多孔材料（如羥基磷灰石、氧化鋁和多孔聚乙烯）， 這些多孔材料具有更好的運動性和較低的并發(fā)癥發(fā)生率， 并且血管可以沿著小孔結構長入義眼臺內部，從而降低義眼臺被擠出的發(fā)生率，另外眼外肌附著于義眼臺表面也有利于生理運動?？梢赞D動的義眼臺類似于一種置于上下眼瞼之間的大隱形眼鏡，并且常常依據每個病人的特征定制，從而保證美觀［36］。

義眼臺置入術后的患者， 根據不同的義眼臺材料，則影像表現(xiàn)也會相應有所不同。如硅膠與聚甲基丙烯酸甲酯（俗稱有機玻璃，polymethyl methacrylate，PMMA） 這些材料已經應用了30 多年，且不透射線。硅膠義眼座的CT 值一般是440 HU，有相關研究報道 PMMA 的 CT 值是 135 HU。玻璃義眼臺也被使用，這種植入物材料是中空的，僅僅為一層薄薄的玻璃殼， 這種構造使得玻璃義眼臺在CT 上表現(xiàn)為外周為高密度環(huán)包繞的空氣密度影［37］。

多孔聚乙烯義眼臺在CT 上是低密度的球形結構，在剛開始植入后的幾個月，其密度值范圍從脂肪密度至水樣密度。其他的多孔性義眼座（羥基磷灰石與鋁氧化物）的CT 值高于多孔聚乙烯，原因很可能是鈣和鋁的存在，使義眼臺在CT 上表現(xiàn)為整個眼球的高密度（圖9）。據文獻報道多孔性義眼臺在PET 檢查時會出現(xiàn)F18-脫氧葡萄糖活動性的增加和99mTe-二磷酸鹽骨顯像時會局灶性攝取增加（圖10），這可能是繼發(fā)于生理纖維母細胞增殖所致，所以這種影像表現(xiàn)不應被誤認為是感染或惡性腫瘤，除非有特別懷疑的原因［38］。

在MRI 成像上無論是硅膠還是PMMA 的義眼臺，其在T1WI 與T2WI 上均表現(xiàn)為均勻的黑色低信號。多孔性義眼臺典型的表現(xiàn)則為T1WI 上呈低信號，T2WI 上呈稍高信號 。隨著時間的推移，由于纖維血管組織長入義眼臺內使得T2WI 信號強度逐漸降低。增強MRI 最適用于評估纖維血管在多孔性義眼臺內生長情況，其表現(xiàn)為向心性的增強模式。目前使用的義眼臺在MR 檢查時都是安全的。然而，那些眼球摘除術超過50年的老年患者中仍需保持警惕，曾有一例疑似由MRI 檢查所致的義眼座脫出， 其原因是患者眼部植入的義眼臺是上世紀四五十年代的舊式磁性義眼臺［39］。

小 結

綜上所述，眼部術后的眼球結構改變在CT 和MRI 上的表現(xiàn)是較為明確的，具有相對影像特征，可以成為術后眼球結構改變和某些疾病之間相互鑒別診斷的依據，也為眼科疾病的診斷及術后復查提供了重要的證據［40-42］。相反如果不熟悉典型的眼科手術過程，任何一個解剖結構的術后影像都可能會遇到診斷困難，因為常規(guī)放射學檢查經常會遇到顯示眼眶、眼球及附屬器的術后變化，因此放射科醫(yī)生對眼球結構手術干預后的影像學表現(xiàn)有所認識和掌握，可以防止對眼部植入性裝置的混淆和誤漏診。