章旭 田強 賀中云 陳晨 余勇

咯血是臨床急癥［1］，引起咯血的原因很多［2,3］。支氣管動脈（bronchial artery，BA）、肺動脈及非支氣管性體循環(huán)動脈異常都可能是咯血的原因，其中超過 90.0%的咯血由 BA 異常引起［4］。1974年Remy 首次報道出選擇性支氣管動脈栓塞術（bronchial artery embolization，BAE）以來，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，BAE 已成為治療急性大咯血或反復性咯血的首選［5-7］。而 BA 分支數(shù)目、起源部位及走行變異較大［8,9］，給介入治療帶來困難。其中主動脈弓壁開口的支氣管動脈更是給插管帶來挑戰(zhàn)，對起源于主動脈弓上壁的迷走BA 進行選擇性插管有一定困難［10］。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，主動脈弓下壁開口的迷走BA 插管同樣有一定難度， 本文對主動脈弓下壁開口的迷走BA 插管進行了探索與總結，采用與主動脈弓走行弧度較契合的5F TIG 造影導管進行插管，插管效率較非TIG 導管高，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇 2016年3月～2019年2月間在我院因咯血行BAE 患者31 例, 均在術前動脈CTA 檢查中發(fā)現(xiàn)有由主動脈弓下壁發(fā)出的BA 高度懷疑為咯血責任血管。其中男 21 例，女 10 例，年齡 30～86歲，平均 64.52±14.33 歲。主訴為反復發(fā)作的咯血，伴咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等?？┭牟∫虬▎渭冎夤軘U張并感染8 例， 肺結核合并支氣管擴張7 例，單純肺結核 3 例，慢性阻塞性肺病9 例，肺癌2 例，支氣管動脈-肺動脈畸形1 例，隱源性咯血 1 例。納入標準：（1）急性大咯血；（2）內(nèi)科保守治療3～5 d 無效的少至中等量咯血；（3）無介入治療絕對禁忌證的活動性咯血；（4）術前1 周內(nèi)均行CTA 檢查發(fā)現(xiàn)有由主動脈弓下壁發(fā)出的異常BA；（5）術中主動脈弓造影檢查發(fā)現(xiàn)有主動脈弓下壁發(fā)出的異常BA。所有患者均由筆者與同一助手完成BAE， 按介入手術中是否使用 TIG 導管分為TIG 組（15 例）與非 TIG 組（16 例）。

2.方法

血管造影使用 Siemens Artis Zee ⅢCeiling 數(shù)字化平板血管造影儀，對比劑使用碘海醇（300mgI/ml）或碘克沙醇（320 mg I/ml）。31 例患者均采用經(jīng)右側股動脈改良Seldinger 穿刺法穿刺， 穿刺成功后插入5F 血管鞘。對于主動脈弓下壁開口的問題血管，2016年3月～2017年6月16 例患者采用非TIG 導管進行勾選插管， 包括 4/5F Corbra3、Corbra2（美國 COOK 公司），5F RLG（美國 COOK公司），5F Simmen2（日本 Terumo 公司），5F Yashiro（日本 Terumo 公司）為非 TIG 組；而 2017年7月～2019年2月14 例患者全部采用 5F TIG 導管（日本 Terumo 公司），為 TIG 組。插管成功后，造影觀察有無直接或間接出血征象， 明確病變血管及其與肋間動脈、脊髓動脈的關系；必要時使用微導管（Progreat）同軸超選至病變分支，避開共干的正常肋間動脈、脊髓動脈等重要動脈，確定對比劑無反流后先用適當規(guī)格 PVA 顆粒（Merit 355～500 μm、500～710 μm 或 COOK PVA300、PVA500）栓塞至靶血管血流明顯減緩后， 再用明膠海綿顆粒或明膠海綿條栓塞（用量以靶血管主干血流明顯減緩或中斷為宜）。比較兩組手術成功率、X 線透視時間（導管頭端到達主動脈弓水平至成功勾選弓下壁開口血管并“冒煙”確認）和手術操作時間（導管頭端到達主動脈弓開始至栓塞弓下壁靶血管并造影確認）、局部血管并發(fā)癥情況、止血成功率。

3.療效判斷標準

治愈：活動性咯血者于栓塞后立即停止或3～5 d 內(nèi)漸止； 治療后連續(xù)3 個月以后咯血未復發(fā)。顯效：咯血復發(fā)，但咯血總量大于100 ml 或較治療前減少90%以上。無效：咯血較治療前無明顯改善。

4.統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 版統(tǒng)計學軟件，計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般資料比較

兩組年齡、性別、疾病類型、咯血情況等一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

2.手術相關情況對比分析（圖1～3）

非TIG 組16 例均成功勾選主動脈弓下壁發(fā)出責任血管（100%）16 支，10 支使用 4F C2 導管勾選成功（10/16），其中 2 支（2/10）使用熱塑型技術后勾選成功； 其余6 支更換1 或2 根不同型號導管，或使用熱塑形技術，反復嘗試后勾選成功。12 支（12/16）因勾選不穩(wěn)有對比劑反流，或發(fā)現(xiàn)共干的肋間動脈、脊髓動脈使用微導管進一步超選，4 支勾選靶血管開口穩(wěn)定，對比劑無反流，未進一步超選（表1）。

TIG 組15 例勾選主動脈弓下壁發(fā)出責任血管 15 支均成功 （100 %）， 其中 14 支為一次勾選成功（14/15），1 支首次未勾選成功，撤出導管熱塑形后再次勾選成功。經(jīng)造影證實該15 支主動脈弓下壁發(fā)出的責任血管有11 支未與肋間動脈共干，未發(fā)出脊髓動脈等重要動脈，11 支TIG 勾選靶血管開孔穩(wěn)定，對比劑無反流；7 支未使用同軸微導管進一步超選，直接經(jīng)TIG 導管行栓塞治療。

表1 兩組患者一般資料

圖1 病例 1：男，73 歲，咯血 2 d，鮮紅色，每次 50～100 ml。a)CTA 示主動脈弓下壁發(fā)出一支左右共干迷走BA，走行迂曲，管腔增粗；b)5F TIG 導管勾選主動脈弓下壁發(fā)出的迷走BA 造影， 血管迂曲增粗，左上及右下BA 遠端血管紊亂， 左上肺可見異常染色及支氣管動脈-肺動脈分流 圖2 病例 2：男，30 歲，反復咳嗽、咯血 10 余年，再發(fā)加重3 d，24 h 咯血量約800 ml。a)CTA 示主動脈弓下壁發(fā)出迂曲增粗的BA 血管團；b)5F TIG 導管勾選主動脈弓下壁發(fā)出的BA 造影， 左右BA 共干，血管增粗迂曲；c)支氣管動脈造影見左肺及右下肺異常染色，左肺見大范圍支氣管動脈-肺動脈分流 圖3 病例3：女，81 歲，咯血3 h，總量約200 ml。a)CTA 示主動脈弓下壁發(fā)出發(fā)出一支增粗迂曲的左下BA，遠端血管紊亂；b)4F COBRA 導管配合同軸 2.7 F 微導管分別勾選主動脈弓下壁發(fā)出的BA， 造影見血管增粗迂曲， 遠端血管紊亂、異常染色

勾選主動脈弓下壁發(fā)出的咯血責任血管，非TIG 組與TIG 組成功率均為100%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。非 TIG 組平均 X 線透視時間和手術操作 時 間分 別 為（12.83±8.3） min 和 （20.33±9.22） min， 而 TIG 組分別為 （3.67±5.57） min 和（9.17±7.03） min，TIG 組均明顯少于非 TIG 組， 二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。TIG 組均未更換其他導管，非TIG 組4 例更換2 或 3 根導管。另外，TIG 組僅一半患者需要使用微導管即刻完成栓塞操作，節(jié)省了手術時間及費用。

3.兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比分析

非 TIG 組： 早期并發(fā)癥發(fā)生率為 25.0% 。其中1 例患者術后第2 天出現(xiàn)腹痛及血淀粉酶輕度升高，給予禁食、胃腸減壓及對癥處理3 d 后癥狀消失，血淀粉酶恢復正常水平；2 例呈現(xiàn)為胸部或肩部不適， 觀察兩天后緩解；1例出現(xiàn)穿刺點皮下瘀斑及輕度疼痛，3 d 后疼痛緩解，皮下瘀斑自行吸收。TIG 組：早期并發(fā)癥發(fā)生率為26.7% 。1 例在拔出動脈血管鞘時出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，經(jīng)靜脈輸液及靜脈推注阿托品1 mg 后患者逐漸恢復；1 例表現(xiàn)為腹部不適及惡心、嘔吐，對癥處理后緩解；1 例出現(xiàn)胸側壁疼痛，考慮肋間神經(jīng)痛，鎮(zhèn)痛藥物治療后緩解；1 例術后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，血培養(yǎng)為陰性，接受解熱藥治療，2 d 后體溫恢復正常。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。兩組病例均無遠期并發(fā)癥發(fā)生，無醫(yī)源性致死病例。

4.即時止血率與術后隨訪結果對比分析

對31 例病例進行隨訪， 支氣管動脈栓塞（BAE）術后兩組所有患者病變責任血管閉塞，異常血管及染色消失；24 h 內(nèi)未發(fā)生新鮮咯血， 兩組患者即刻止血率100%。非TIG 組：1例患者第3 天咯少量鮮紅痰血兩次， 經(jīng)內(nèi)科治療后未再咯血； 隨訪術后3 個月內(nèi)咯血復發(fā)率 6.3%（1/16），術后 6 個月復發(fā)率 12.5%（2/16）， 術 后 1年復 發(fā) 率 18.8%（3/16）；TIG組： 隨訪術后3 個月無咯血復發(fā)病例，6 個月咯血復發(fā)率 12.5%（2/16）。

討 論

經(jīng)導管BAE 治療咯血對絕大多數(shù)患者療效較好，明顯提高了止血率并降低了病死率［11］。BA 的開口位置及是否存在異位起源BA， 在短時間內(nèi)查找變異復雜的細小支氣管動脈， 對介入醫(yī)師是一個挑戰(zhàn)及難題。目前， 介入治療前行MSCTA 檢查，能準確發(fā)現(xiàn)責任血管，特別是能檢出異常起源的BA 及側支循環(huán)情況， 大大縮小手術時間，減少遺漏［12-14］。因此主動脈弓下壁開口的支氣管動脈越來越常在術前CTA 檢查中被檢出（圖1a、2a、3a）， 其特殊的開口位置對插管帶來了一定的困難。

本研究使用TIG 導管勾選主動脈弓下壁開口的支氣管動脈在透視時間及手術時間明顯低于使用非 TIG 導管組，分析原因認為：（1）5F TIG 導管為冠狀動脈造影常用導管， 其前端弓形與主動脈弓走形弧度較契合，導管頭端開口向下，較容易勾選到主動脈弓下壁開口的血管。（2）TIG 導管與外周介入造影導管比較，硬度偏硬，能較穩(wěn)定的掛住開口，造影極少出現(xiàn)對比劑反流外溢，且部分（7/15）不需要用微導管進一步超選，節(jié)省了費用（圖1，2）。（3）TIG 組的病例手術時間大部分在非 TIG組之后，術者積累了一定經(jīng)驗后進行的。

外周介入COBRA 造影導管是與TIG 導管前端形狀較類似的外周介入常用導管， 但其前端第2 弧使導管開口向斜下方， 對于靠近升主動脈的主動脈弓下壁開口的血管很難勾選。RLG、Simmen導管頭端向側面， 需呈襻后超過升主動脈才能使頭端向下朝主動脈弓下壁， 操控性不佳。Yashiro導管為肝動脈導管， 不適合主動脈弓部的血管的勾選。外周介入常用導管硬度較TIG 導管偏軟，勾選主動脈弓下壁開口血管時會出現(xiàn)支撐力不足勾選不穩(wěn)的現(xiàn)象，往往需要對導管進行塑型，或應用微導管進一步超選，增加了手術時間及費用（圖3）。

根據(jù)研究結果， 兩組病例的并發(fā)癥發(fā)生率對比無統(tǒng)計學意義。所有并發(fā)癥均呈現(xiàn)輕微性及自限性，均未發(fā)生如脊髓缺血、大血管損傷等嚴重并發(fā)癥。非TIG 組中有1 例患者術后第2 天出現(xiàn)腹痛及血淀粉酶輕度升高， 考慮為導管勾選不穩(wěn)導致在栓塞過程中少量栓塞劑誤栓胰腺動脈所致，手術中應插管穩(wěn)定并在嚴格透視監(jiān)視下注射栓塞劑，可避免此類并發(fā)癥的出現(xiàn)［15］。兩組病例的即時止血率均為100%，術后復發(fā)率均較低，但需要更長時間的觀察。

本研究的局限性：（1）兩組患者雖然為相同術者實施手術， 但TIG 組為術者累積了一定經(jīng)驗后進行的，若為交叉隨機選擇可能使結果更加客觀；（2）沒有對非手術治療的影響納入分析；（3）病例總數(shù)偏少，隨訪時間不夠長，TIG 組隨訪時間短于非 TIG 組。

綜上所述，5F TIG 導管以其頭端契合的弧度、合適的硬度在主動脈弓下壁開口的BAE 中較容易的勾選責任血管， 可作為咯血介入治療中有弓下壁開口的BAE 的重要選擇。