周源源 通訊作者:李海燕 大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 唐箐范 大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院 云南大理 671000

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠(Cesarean scar pregnancy CSP)是一種剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,指受精卵或胚胎著床于上次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕切口處,剖宮產(chǎn)子宮瘢痕多位于子宮下段前壁,此處子宮肌層較薄,收縮差,往往容易引發(fā)大出血【1】.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的治療原則是盡早終止妊娠、減少出血、保留生育功能.現(xiàn)對(duì)我院1例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠患者的診治情況分析如下.

1、臨床資料

患者,女,37歲,2019-4-19因"停經(jīng)1月余,彩超發(fā)現(xiàn)這個(gè)瘢痕處妊娠1天"入院.現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)2019-2-?(自訴具體不詳).患者近1周自覺時(shí)有惡心、嘔吐等不適,自測(cè)尿HCG陽性,至大理賓川縣醫(yī)院就診,彩超提示這個(gè)瘢痕處妊娠可能,當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診.2019-4-18患者至大理州人民醫(yī)院就診,血HCG60000IU/L,彩超示:子宮瘢痕處妊娠(大小約8周,可見胎心、胎芽,子宮下段菲薄,最薄處2mm,并見部分連續(xù)性中斷),建議住院治療,但患者自覺無腹痛、陰道流血等不適,要求至我院復(fù)查彩超.2019-4-19患者至我院行彩超檢查,提示:宮腔下段早孕約8周(目前胚胎存活,考慮剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠,孕囊處子宮肌壁變薄),故立即予收住院.患者病程中無下腹痛、陰道流血、頭暈、乏力等不適,入院時(shí)生命征平穩(wěn),一般情況可.初步診斷:子宮瘢痕處妊娠?入院后向患者及其家屬詳細(xì)交代病情及不良預(yù)后,并交代治療方案,患者及其家屬表示明白病情并均要求立即急診行剖腹探查術(shù)且術(shù)中同時(shí)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù).故2019-4-19下午急診行剖腹探查術(shù),術(shù)中見膀胱粘連于子宮下段,子宮飽滿,增大如孕50余天,質(zhì)軟,雙側(cè)輸卵管及卵巢外觀未見明顯異常.銳性分離粘連下推膀胱后見子宮下段原剖宮產(chǎn)切口處菲薄,于菲薄處橫行切開子宮下段,見妊娠物溢出,用有齒卵圓鉗鉗出妊娠物,并用小號(hào)刮匙搔刮宮腔數(shù)周,刮出殘留妊娠組織,縫合子宮切口,并同時(shí)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù).手術(shù)順利,術(shù)中失血量約600ml,術(shù)后患者一般情況可,5日后復(fù)查血HCG1630IU/L,7日后拆線出院.

2、討論

CSP包含于異位妊娠,是一種較少見且危險(xiǎn)程度高的妊娠,容易誤診為宮內(nèi)妊娠,導(dǎo)致子宮破裂、大出血,甚至死亡等嚴(yán)重后果,故瘢痕處妊娠的早期診斷、合理治療至關(guān)重要.超聲診斷在此病的診斷中顯得尤為關(guān)鍵【2】.CSP 首選超聲診斷【3】,診斷依據(jù):(1)子宮瘢痕處可見妊娠囊著床 (2)子宮頸管及宮腔均未見孕囊 (3)子宮瘢痕處肌層可見連續(xù)性中斷或肌層變薄 (4)超聲顯示瘢痕處孕囊周圍可見高速低阻的血流信號(hào).CSP根據(jù)超聲,依據(jù)肌層厚度及孕囊是否凸向膀胱可分3型,分別為 I、II、III,根據(jù)所分型別,評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn),制定治療方案.經(jīng)各國(guó)專家學(xué)者研究得出總結(jié):(1)不建議單純藥物治療,推薦清除病灶 (2)治療效果排名前五位分別為:經(jīng)陰道病灶切除、腹腔鏡下或開腹病灶切除、UAE(子宮動(dòng)脈栓塞術(shù))+宮腔鏡下清宮、UAE+清宮、宮腔鏡 (3)手術(shù)方式需根據(jù)醫(yī)療條件、患者個(gè)人情況及術(shù)者手術(shù)技巧來選擇【4】.

此例患者多次彩超提示為子宮瘢痕處妊娠,活胎妊娠,血HCG極高,且子宮下段肌壁菲薄,本地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施有限,為防止患者觀察過程中突發(fā)子宮破裂、大出血等情況,最終選擇急診行剖腹探查術(shù),直視下行妊娠物的清除.術(shù)中子宮下段收縮差,出血稍多,予藥物治療后子宮收縮好,重新縫合子宮下段瘢痕處,無明顯出血,手術(shù)順利,患者預(yù)后好.綜上所述,子宮瘢痕處妊娠得到及時(shí)診治主要依靠早期明確診斷,制定合理治療方案.另一方面,子宮瘢痕處妊娠的預(yù)防也至關(guān)重要,尋找發(fā)病原因、加強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮縫合技巧、早期妊娠的超聲檢查都是關(guān)鍵所在,值得我們醫(yī)學(xué)工作者繼續(xù)研究學(xué)習(xí).