蘇強(qiáng)　梁江　馮玲媚　鄭騰　凌益　魏霞霞　王茹　王廷梅

【摘 要】目的：探討馮玲媚教授針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的用穴規(guī)律，總結(jié)其治療膝骨關(guān)節(jié)炎的針灸學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法：將2018年2月至2019年2月就診于馮玲媚教授門診的患者信息輸入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等無監(jiān)督數(shù)據(jù)挖掘方法，從取穴頻次、高頻組合配穴總結(jié)其治療原則，探討其臨床取穴特點(diǎn)。結(jié)果：對(duì)篩選出的117首穴位處方進(jìn)行分析，涉及55個(gè)穴位，7個(gè)高頻穴位及關(guān)聯(lián)性網(wǎng)絡(luò)核心均為犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、鶴頂、曲泉、梁丘、膝痛穴（平衡針穴位），常用穴位組合10對(duì)，新方組合8條。結(jié)論：馮玲媚教授針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨證用穴以局部取穴及足陽明胃經(jīng)穴、足太陰脾經(jīng)穴及平衡針法取穴為主;治法以補(bǔ)肝腎為主，兼以疏利、濡養(yǎng)筋脈;用穴以犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、鶴頂、曲泉、梁丘、膝痛穴為核心。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;肝腎不足型;馮玲媚;數(shù)據(jù)挖掘;針灸;穴位

【ABSTRACT】Objective：To explore the rules of acupoint selection used by Professor FENG Ling-mei in the treatment of knee osteoarthritis，and to summarize his academic experience of acupuncture and moxibustion.Methods：Patient information（from February 2018 to February 2019）from Professor FENG Ling-mei's outpatient clinic was input into the assistant platform of TCM inheritance.The unsupervised data mining methods such as association rules and complex system entropy clustering were used to summarize the treatment principles from the frequency and high frequency combination of acupoints，and to explore the characteristics of clinical acupoint selection.Results：One hundred and seventeen selected acupoint formulas were analyzed，involving?55 acupoints，among which 7 high-frequency acupoints and related network cores were Dubi（ST35），Neixiyan（EX-LE4），Xuehai（SP10），Heding（EX-LE2），Ququan（LR8），Liangqiu（ST34），and Xitong point（balance point）.There were 10 pairs of commonly used acupoint combinations and 8 new combinations.Conclusion：Professor FENG Ling-mei's acupoints for the treatment of knee osteoarthritis are mainly local acupoints and points of Foot Yangming Stomach Meridian，F(xiàn)oot Taiyin Spleen Meridian and Balanced Acupuncture.The main treatment methods are tonifying liver and kidney，dredging and nourishing tendons and veins，and the cores of acupoints are Dubi（ST35），Neixiyan（EX-LE4），Xuehai（SP10），Heding（EX-LE2），Ququan（LR8），Liangqiu（ST34），and Xitong point.

【Keywords】 osteoarthritis，knee;Liver and kidney insufficiency;FENG Ling-mei;data mining;acupuncture and moxibustion;acupoints

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種高發(fā)于老年人群膝關(guān)節(jié)的退行性關(guān)節(jié)炎，病理特征為膝關(guān)節(jié)軟骨的侵蝕、邊緣骨增生（即骨贅形成）、軟骨下骨硬化，以及滑膜和關(guān)節(jié)囊一系列形態(tài)學(xué)改變。典型臨床表現(xiàn)包括疼痛和僵硬，特別是在長時(shí)間活動(dòng)后，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)功能喪失，不少患者需要手術(shù)治療。其確切病因尚未完全清楚，危險(xiǎn)因素包括年齡、肥胖、遺傳易感性、關(guān)節(jié)力線不良、創(chuàng)傷以及女性[1]。目前，西醫(yī)治療以保護(hù)軟骨、抗炎止痛為主[2]，但花費(fèi)較高。近年來，針灸治療KOA體現(xiàn)出一定特色和優(yōu)勢(shì)[3-4]。中醫(yī)學(xué)在改善KOA患者生活質(zhì)量及緩解疼痛方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和治療特點(diǎn)。馮玲媚為貴州中醫(yī)藥大學(xué)教授、貴州省名中醫(yī)，擅長針灸治療KOA。本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)對(duì)馮玲媚教授針灸治療肝腎不足型KOA的門診初診病案及穴位方，客觀分析其用穴特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)，為臨床防治KOA提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源 選取2018年2月至2019年2月就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科門診及同濟(jì)堂門診病例，共117例。

1.2 收錄標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》及中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2，5]，中醫(yī)診斷按照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“肝腎不足型”診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，篩選穴位處方。膝痛穴手法為強(qiáng)刺激，不留針，其余穴位手法均為平補(bǔ)平瀉加灸法，留針30 min。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他疾病引起的KOA患者，如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎及其他感染性膝關(guān)節(jié)炎;②病例信息錄入不完整、穴位組成不完整、治療效果不顯著者。

1.4 處方錄入 按照國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱及定位》將收集的穴位處方里的穴位別名進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化[7]，例如外膝眼統(tǒng)一為犢鼻、絕骨統(tǒng)一為懸鐘。規(guī)范后錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件（V2.5）”（中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所）。由2人負(fù)責(zé)審核，確保數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性。

1.5 數(shù)據(jù)分析

1.5.1 提取數(shù)據(jù) 在輔助平臺(tái)“西醫(yī)疾病”輸入“膝骨關(guān)節(jié)炎”，“中醫(yī)疾病”輸入“膝痹”，“證候”輸入“肝腎不足”，提取117首穴位處方。

1.5.2 頻次統(tǒng)計(jì)分析 將KOA中穴位出現(xiàn)的頻次使用輔助平臺(tái)“頻次統(tǒng)計(jì)”功能進(jìn)行降序排序。

1.5.3 組方規(guī)律分析 按照系統(tǒng)默認(rèn)值，使用輔助平臺(tái)的“組方規(guī)律”功能，將支持度個(gè)數(shù)設(shè)為50，置信度設(shè)為0.8，獲得常用穴位組合及關(guān)聯(lián)規(guī)則，并實(shí)現(xiàn)核心穴位網(wǎng)絡(luò)可視化。顯示的是馮玲媚教授針灸治療KOA的顯性常用穴位及其組方規(guī)律。

1.5.4 新穴位方聚類分析 將相關(guān)度設(shè)為8，懲罰度設(shè)為2，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等無監(jiān)督數(shù)據(jù)挖掘方法點(diǎn)擊“提取組合”，獲得新穴位方。

2 結(jié) 果

2.1 穴位使用頻次統(tǒng)計(jì)分析 所使用穴位共55個(gè)，

使用比例超過60%的共7個(gè)，依次為犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、鶴頂、曲泉、梁丘、膝痛穴。使用頻次前20位穴位見表1。

2.2 穴位組方規(guī)律分析 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行組方規(guī)律分析，在穴位分析結(jié)果中，支持度個(gè)數(shù)≥50且置信度≥0.8的穴位組合出現(xiàn)的頻次，經(jīng)從高到低順序排列后共得出10對(duì)常用穴位組合，見表2;前3位是犢鼻、內(nèi)膝眼、血海之間的組合。關(guān)聯(lián)規(guī)則的穴位組合經(jīng)從高到低順序排列后可以看到犢鼻、內(nèi)膝眼配合梁丘、血海關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，申脈配合照海次之，見表3。核心穴位為犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、鶴頂、曲泉、梁丘、膝痛穴。核心穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則見圖1。

2.3 新穴位方分析 基于熵層次聚類，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，得到8組KOA聚類穴位的核心組合和8種新穴位方組合，見表4、圖2、圖3。

3 討 論

KOA主要見于老年女性，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人口增長及老齡化，KOA對(duì)社會(huì)和患者的影響也不斷增加，是引起身體殘疾、醫(yī)療費(fèi)用增加和生活質(zhì)量降低的首要原因[2]。中醫(yī)理論認(rèn)為，KOA屬“膝痹”“痹證”等范疇，風(fēng)寒濕三邪雜至合而為痹，導(dǎo)致津液精氣耗盡，最終累及肝腎[8]。針灸治療以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主，取穴大多以局部穴位及阿是穴為主[3-4]。

馮玲媚教授遵從前輩古人的特色，從頻次統(tǒng)計(jì)排名可以看出，選用了常用的膝關(guān)節(jié)周圍穴位，體現(xiàn)以痛為腧，但是又具有自己獨(dú)特的臨床學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。通過關(guān)聯(lián)分析算法，共篩選出117首處方，涉及穴位55個(gè)，其中使用率超過60%的穴位及核心穴位均為犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、鶴頂、曲泉、梁丘、膝痛穴。排列前10位的穴位組合也是這些穴位之間的配對(duì)。從用穴特點(diǎn)來看，遵循以下幾點(diǎn)規(guī)律。

以補(bǔ)肝腎為主，兼疏利關(guān)節(jié)、濡養(yǎng)筋脈。馮玲媚教授認(rèn)為，KOA的病機(jī)多為邪氣流注關(guān)節(jié)，所以，取穴亦從局部取穴及疏利關(guān)節(jié)入手。本研究發(fā)現(xiàn)，穴位頻數(shù)第1位、核心網(wǎng)絡(luò)中心均為犢鼻，常用穴位組合前3位是內(nèi)膝眼與犢鼻、膝痛穴與犢鼻、膝痛穴與內(nèi)膝眼，其置信度均為1，說明這3個(gè)組合作為對(duì)穴同時(shí)出現(xiàn)的可能性非常高。犢鼻出自《靈樞·本輸》，曰：“刺犢鼻者，屈不能伸?！睜俦怯置庀パ?，屬足陽明胃經(jīng)，具有通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)散寒、理氣消腫止痛的作用。內(nèi)膝眼為經(jīng)外奇穴，出自《備急千金要方》，別名膝目，位于髕韌帶兩側(cè)之凹陷中，主治膝關(guān)節(jié)酸痛、膝關(guān)節(jié)炎、鶴膝風(fēng)、腿痛，及下肢萎軟無力。膝痛穴位于肘關(guān)節(jié)，在掌心向下、手臂伸直的情況下，腕關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)連線的中心[9]，是我國著名針灸醫(yī)學(xué)專家王文遠(yuǎn)教授所創(chuàng)立平衡針法的穴位之一，此穴位通過調(diào)節(jié)反饋系統(tǒng)釋放能量物質(zhì)，完成鎮(zhèn)痛、機(jī)體代謝功能，從而達(dá)到緩解疼痛、消除炎癥、減輕水腫、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，以及恢復(fù)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能的作用[10]。梁丘為足陽明胃經(jīng)之郄穴，皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》首次提出郄穴，并明確其位置，闡明了郄穴的主治規(guī)律及治療病癥，從而使后世醫(yī)家提出了“陽經(jīng)郄穴多治痛，陰經(jīng)郄穴治血”的論點(diǎn)[11]。有研究表明，鶴頂可增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，有利于疼痛的緩解[12]。以上諸穴配合血海、曲泉，可疏利關(guān)節(jié)、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、濡養(yǎng)筋脈，達(dá)到標(biāo)本皆治的效果。

馮玲媚教授針灸治療KOA臨證用穴多以局部取穴及足陽明胃經(jīng)穴、足太陰脾經(jīng)穴及平衡針法取穴為主。局部取穴是指腧穴主治特點(diǎn)中的近治作用，即“腧穴所在，主治所在”，所以膝關(guān)節(jié)周圍的各個(gè)穴位能有效起到治療作用。然《素問·痿論篇》則提到：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！辈⒃敿?xì)闡述了“治痿獨(dú)取陽明”的治則;《靈樞·根結(jié)》云：“痿疾者，取之陽明。”《素問·太陰陽明論篇》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》又云：“清陽實(shí)四肢?！闭f明“脾主四肢肌肉”，四肢的營養(yǎng)輸送，全賴于清陽的升騰宣發(fā)，脾主運(yùn)化和升清，脾陽得升，四肢可用，故取足太陰脾經(jīng)之合穴，以醒脾升陽，疏利關(guān)節(jié)。馮玲媚教授熟練使用平衡針法多年，均取得較好的臨床療效，且很多文獻(xiàn)也證明平衡針法治療KOA的確能夠較好地改善患者的疼痛癥狀[13-14]。