李聰慧，王 倩，楊 靜，尚文青，信 偉

0引言

兒童雙眼正常發(fā)育過程中，不僅包括生理性遠視逐漸正視化，其眼的屈光狀態(tài)還取決于眼屈光系統(tǒng)中各屈光成分以及它們之間的協(xié)調(diào)關(guān)系[1]，是多種屈光成分共同作用的結(jié)果。角膜曲率、前房深度(anterior chamber depth，ACD)、晶狀體厚度(lens thickness，LT)、玻璃體腔深度(vitreous depth，VITR)和眼軸等屈光成分均在眼球正視化的過程中起著一定的作用。高度遠視易導致弱視和調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，如果能早期戴鏡，可以有效減少弱視和內(nèi)斜視的發(fā)病率[2]。學齡前期是視覺發(fā)育和眼球發(fā)育的重要時期，處在視覺發(fā)育可塑性的關(guān)鍵期，這一時期的兒童對各種影響視覺發(fā)育的因素極為敏感，然學齡前兒童缺乏耐心和合作，過去的研究主要集中嬰幼兒期或?qū)W齡期[3]，對學齡前兒童的眼部生物特征參數(shù)的分析報道較少，而且考慮的因素也不盡相同。因此，鑒于學齡前兒童視覺發(fā)育的可塑性，監(jiān)測學齡前遠視性屈光不正兒童眼球生物參數(shù)是非常重要的[4-5]。本研究旨在收集和分析學齡前期遠視性屈光不正性兒童的眼球生物學參數(shù)，并探討其與屈光度之間的關(guān)系，為制定兒童眼保健策略提供重要依據(jù)。

組別眼數(shù)ACD(mm)LT(mm)VITR(mm)AL(mm)K(D)輕度遠視組2023.14±0.343.90±0.3215.05±2.3121.94±0.7143.37±1.53中度遠視組1192.98±0.384.00±0.3314.47±0.6921.45±0.7543.26±1.73高度遠視組843.09±0.433.82±0.3813.35±0.9820.26±0.9543.40±2.03 合計4053.08±0.383.91±0.3414.53±1.8521.45±1.0143.34±1.70

注：輕度遠視組：<+3.00D；中度遠視組：+3.00～+5.00D；高度遠視組：>+5.00D。

表2 不同遠視屈光程度與眼球生物測量參數(shù)關(guān)系

組別SE vs ACDrPSE vs LTrPSE vs VITRrPSE vs ALrPSE vs KrP輕度遠視組-0.013>0.050.081>0.05-0.158<0.05-0.239<0.010.004>0.05中度遠視組-0.042>0.05-0.103>0.05-0.269<0.01-0.303<0.010.003>0.05重度遠視組0.174>0.050.014>0.05-0.740<0.01-0.635<0.010.086>0.05

注：輕度遠視組：<+3.00D；中度遠視組：+3.00～+5.00D；高度遠視組：>+5.00D。

1對象和方法

1.1對象收集2016-01/2018-12我院眼科門診就診的學齡前遠視性屈光不正兒童(3～6歲)203例405眼，其中男104例208眼，女99例197眼，平均年齡4.55±0.64歲。經(jīng)裂隙燈檢查，排除眼部器質(zhì)性疾病(先天性白內(nèi)障、先天性青光眼等)，排除眼部手術(shù)病史。本研究依據(jù)睫狀肌麻痹驗光結(jié)果的等效球鏡度，將患兒分為：輕度遠視組(101例202眼)(<+3.00D)、中度遠視組(60例119眼)(+3.00～+5.00D)和高度遠視組(42例84眼)(>+5.00D)。屈光度以等效球鏡表示，等效球鏡屈光度D=DS+DC/2(DS為球鏡屈光度，DC為柱鏡屈光度)。本組病例均征得患兒父母或法定監(jiān)護人同意進行隨訪檢查，且患兒配合程度良好，獲得所在單位醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法(1)基本情況：記錄兒童的基本信息，包括性別、年齡。(2)視力檢查：使用國際標準E字視力表。由專業(yè)眼科技師培訓兒童學習E字視力表，并進行視力的檢查。(3)屈光狀態(tài)檢查：在睫狀肌麻痹狀態(tài)下，采用檢影驗光測量并記錄兒童的屈光狀況和角膜屈光力(K值)，其中K值[5]測量最大和最小K值(K1、K2值)，重復3次并取其平均屈光力；角膜屈光力均值K=(K1+K2)/2。(4)眼球生物參數(shù)測量：ACD、LT、VITR和眼軸長度(axial length，AL)。眼部A型超聲儀測量：測量前先用利多卡因局部滴眼表面麻醉后，將探頭垂直置于角膜中央，避免壓迫眼球，測量10次取平均值[6]。本研究所有操作均由同一眼科技師操作完成，并嚴格遵守操作標準。并分析各組眼球生物學參數(shù)與屈光度的關(guān)系。

2結(jié)果

2.1基本情況本研究共收集學齡前兒童203例405眼，平均等效球鏡度(spherical equivalent，SE)+3.51±2.09D，其中輕度遠視者202眼(49.9%)，平均等效球鏡度+1.93±0.64D；中度遠視者119眼(29.4%)，平均等效球鏡度+3.85±0.52D；高度遠視者84眼(20.7%)，平均等效球鏡度+6.85±1.52D。三組之間性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2不同遠視屈光程度學齡前兒童眼球生物學參數(shù)情況不同遠視屈光程度學齡前兒童眼球生物學參數(shù)比較見表1。結(jié)果顯示：AL在三組間差異均有統(tǒng)計學意義(F=137.07，P<0.05)，每兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，表現(xiàn)為遠視屈光程度越高，AL越短；ACD在三組間差異均有統(tǒng)計學意義(F=6.87，P<0.05)，兩兩比較后表現(xiàn)為ACD在中度與輕度遠視組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，以中度遠視組ACD最淺；LT在三組間差異均有統(tǒng)計學意義(F=6.73，P<0.05)，兩兩比較后表現(xiàn)為LT在輕度與中度遠視組間、中度與高度遠視組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，以中度遠視組LT最厚；VITR在三組間差異均有統(tǒng)計學意義(F=28.58，P<0.05)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，以輕度遠視組VITR最深；K值在各組間差異無統(tǒng)計學意義(F=0.36，P>0.05)。不同遠視屈光程度與眼球生物測量參數(shù)關(guān)系由表2可見：不同遠視屈光程度的AL和VITR與SE具有相關(guān)性(P<0.01)。ACD、LT和K值與SE無相關(guān)性(P>0.05)。

3討論

兒童的屈光狀態(tài)隨著眼球的生長發(fā)育在不斷變化，正常情況下，從出生至6～8歲屈光狀態(tài)由遠視逐漸變化為正視，如若兒童正視化過程受阻，可致遠視度數(shù)偏大，而高度遠視易導致弱視和調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，如果能早期干預，可以有效減少弱視和內(nèi)斜視的發(fā)病率[2]。鑒于兒童的這一屈光發(fā)育特點，我們對學齡前遠視性屈光不正兒童眼部生物參數(shù)進行了測量和分析。

眼軸是眼部的重要生物學參數(shù)，其隨年齡增加而增長，新生兒出生后，AL平均值為16.8mm，此后隨著眼球的逐漸發(fā)育，在2～5歲期間AL平均增長1.2mm，至7歲時兒童眼軸約為23mm，屈光狀態(tài)接近正視[7]。本研究結(jié)果顯示：AL在輕度、中度和高度遠視各組間差異均有統(tǒng)計學意義。從Pearson相關(guān)性分析可以看出AL與等效球鏡度呈現(xiàn)明顯的負相關(guān)，也就是說遠視屈光程度越高，眼軸越短。本研究中兒童平均AL為21.45mm，與所處屈光狀態(tài)相符合，與Dogan等[8]研究一致，并且AL與遠視屈光程度相關(guān)程度不同，高度遠視眼與AL的相關(guān)性更密切。本研究得出，學齡前兒童AL的增長與眼正視化進展密切相關(guān)，以往的研究也表明AL可能是屈光參數(shù)變化的原動力與關(guān)鍵因素[8]。因此應更加注意學齡前兒童AL的發(fā)展，建立兒童屈光發(fā)育檔案，加強對相關(guān)參數(shù)的動態(tài)監(jiān)測，分析屈光參數(shù)影響因素和縱向變化規(guī)律，以便作出針對的干預措施，對于預防兒童高度遠視性弱視和斜視十分重要。

研究報道，ACD隨著年齡的增加而不斷加深，至青年期眼球發(fā)育完成，前房也達到最大深度，正常人中央ACD范圍為2.5～3mm[9]，我們測量出3～6歲學齡前兒童中央ACD為3.08±0.38mm，且ACD在中度與輕度遠視組間差異均有統(tǒng)計學意義，以中度遠視組ACD 較淺，而陳嘉瑋等[10]觀察到ACD在近視眼的兒童較深，在遠視眼的兒童中較淺。至于ACD與遠視度的相關(guān)性，目前的研究尚未統(tǒng)一觀點。以往國內(nèi)有研究指出：ACD與屈光狀態(tài)無相關(guān)性，我們也得出ACD與SE相關(guān)性不大，與蔡麗等的報道一致[11-12]。分析國內(nèi)外研究不一致的原因可能是種族、年齡和所選樣本量的差異造成的。

角膜屈光力對雙眼維持正視狀態(tài)也起著十分重要的作用。研究結(jié)果顯示：K值在各組間差異無統(tǒng)計學意義，并且與屈光度無相關(guān)性。對于屈光度與角膜屈光力的關(guān)系，不同的研究有著不同的結(jié)果，可總結(jié)為屈光度與角膜曲率無相關(guān)性或低度負相關(guān)性兩種[13-14]。張艷玲等[15]研究結(jié)果提示，遠視性屈光不正度的改變不伴有角膜前表面曲率相應的變化，與本研究結(jié)論一致。因此，我們推測可能是因為學齡前兒童屈光度以遠視為主，由角膜屈光力改變所引起的屈光度改變在學齡前兒童中所起的作用不大所致。符合大多數(shù)學者提出的遠視性屈光不正主要是一種軸性屈光不正。

另外，晶狀體是眼屈光的重要組成部分，其厚度在不同的年齡階段有不同的變化。Dogan等[8]發(fā)現(xiàn)，在近視眼中LT較薄，而在遠視眼中LT較厚。Shih等[16]發(fā)現(xiàn)在高度近視眼的人群中，隨著眼軸和ACD的延長，LT不斷變薄，因此推測在正常的眼球生長過程中，隨著眼軸的增加近視加深，晶狀體通過變薄這一機制補償近視眼的過度生長。本研究顯示，LT在輕度與中度遠視組間、中度與高度遠視組間差異有統(tǒng)計學意義，表現(xiàn)為在中度遠視組中較輕度遠視組厚，而在高度遠視組較中度遠視組薄，與上述研究不一致。原因可能與本研究中高度遠視組的樣本量較其他兩組明顯小有關(guān)。本研究結(jié)果示，LT對屈光度的影響不明顯，而吳震等[17]研究結(jié)果是遠視屈光度數(shù)與晶狀體厚度呈負相關(guān)。Wong等[18]指出，在12歲以前，晶狀體厚度是逐漸減少的，但有關(guān)其與屈光狀態(tài)的相關(guān)性并沒有進行研究。造成研究結(jié)果不一致的原因有兩點：(1)年齡：本研究納入的年齡為3～6歲兒童，而吳震等的研究對象為成人；(2)分組：本研究將遠視分為輕、中、重三組，而上述研究將遠視分為低度和高度兩組，且劃分標準不同。

以往研究表明，VITR在青春期前增長最快，是眼軸延長的主要原因，之后增長減慢。本研究結(jié)果顯示，VITR在高度、中度和輕度遠視組間差異均有統(tǒng)計學意義，以輕度遠視組VITR最深，并且與SE存在明顯相關(guān)性，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[19-20]。因此本研究可以得出VITR的改變是遠視屈光不正的主要原因，進一步佐證學齡前兒童遠視屈光不正以軸性屈光不正為主。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示：AL與VITR是影響學齡兒童屈光狀態(tài)的主要因素，而屈光度與K、ACD、LT等因素相關(guān)性不大，并且我們推測AL增長主要表現(xiàn)為眼后節(jié)的變化即VITR的變化，兩者協(xié)同參與屈光狀態(tài)的變化，提示學齡前兒童以軸性屈光不正為主。然而，現(xiàn)有的研究結(jié)果中，眼部結(jié)構(gòu)參數(shù)的關(guān)系及其變化規(guī)律目前還存在許多的爭議，這可能與樣本量的不同、種族的不同、統(tǒng)計分析方法的差異等因素有關(guān)。本研究還需進一步擴大樣本量，得到更為準確可靠的結(jié)果。