唐文婷，劉 娟，田 美，喻 謙

0引言

近視的發(fā)病率逐年增高，有流行病學調(diào)查顯示2016年美國近視人群已達到50%[1]，東南亞及東亞地區(qū)更高，約80%～90%的人患有近視[2]。青少年為近視的高發(fā)人群，隨著眼軸的發(fā)育延長呈現(xiàn)低齡化和逐年加深的趨勢[3]，國內(nèi)有調(diào)查顯示青少年高度近視的患病率高達15.29%[4]。近視會帶來視力減退、視覺質(zhì)量降低甚至失明等一系列問題[5]，嚴重影響青少年的身心發(fā)育和學業(yè)。然而目前近視機制不明且尚無有效的治愈方法，因此在青少年時期尋求近視的最佳矯治及控制手段尤為必要。本研究在嚴格掌握適應(yīng)證、科學規(guī)范驗配的前提下將高度近視青少年(-6.25D≤球鏡≤-8.00D)也納入研究。另一方面，本研究從客觀視覺質(zhì)量(像差檢測)、主觀不適及視覺質(zhì)量問卷調(diào)查表(參考美國國家眼科研究視功能問卷VFQ-25等[6]及國內(nèi)的相關(guān)問卷調(diào)查表[7-8])三個方面探討配戴角膜塑形鏡前后的視覺質(zhì)量變化。

1對象和方法

1.1對象選取2016-09/2017-12在我院眼科門診收治的158例青少年近視患者，均為雙眼同等范圍近視患者，其中男78例，女80例，年齡10～15(平均12.14±3.27)歲?；颊呔M行驗配前相關(guān)檢查。入選標準:初診為近視(或近3mo內(nèi)未采取任何相關(guān)治療方法)的患者；人種為漢族，全身情況正常，無器質(zhì)性眼疾；雙眼矯正視力均≥1.0，近視力正常；屈光度檢查:球鏡度-1.00～-8.00D，順規(guī)散光≤1.5D，逆規(guī)散光≤-0.75DC，且球鏡度數(shù)/柱鏡度數(shù)>2，等效球鏡度-1.00～-8.50D，無屈光參差；角膜曲率K1值40～45D[9]，角膜e值>0.2；瞳孔大小正常(2.5～4mm)，暗室環(huán)境下不能過小或過大(小于4mm或大于光學區(qū))；依從性好，能完成按時配戴及隨訪。向所有患者及家屬講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。該試驗經(jīng)成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。入選對象根據(jù)屈光度數(shù)分為3組，低度近視組(54例)患者-1.00D≤球鏡≤-2.75D，中度近視組(72例)患者-3.00D≤球鏡≤-6.0D，高度近視組(32例)患者-6.25D≤球鏡≤-8.00D?；颊呔浯鹘悄に苄午R，材料為Boston XO(氟硅丙烯酸酯)，內(nèi)表面反幾何四弧設(shè)計。

1.2方法驗配過程：根據(jù)主客觀驗光及角膜地形圖檢查結(jié)果，一般選擇與K1值相同或比K1平坦 0.25～0.50D、屈光度相近的標準片試戴30min后，檢查患者有無異物感、流淚、視物模糊等反應(yīng)，并觀察患者是否達到理想適配，通常為試戴后能達到患者自身最佳矯正視力，檢查鏡片位置居中，偏位≤0.5mm，活動度在1～2mm范圍內(nèi)，眨眼后鏡片會自動回到角膜中心，淚膜穩(wěn)定后行熒光素染色可顯示明顯的四個弧區(qū)。配適過松或過緊需調(diào)整直至達到理想適配。試戴結(jié)束后檢測裸眼視力、角膜曲率及屈光度變化情況，確定鏡片參數(shù)并定制鏡片。患者均需在夜間配戴8～11h。隨訪期間若有鏡片破損、鏡片劃痕較重或鏡片沉淀物較多的情況則及時更換鏡片。

觀察內(nèi)容：隨訪觀察患者配戴前、配戴后1wk，1、3、6mo, 1a的像差改變及主觀不適，戴鏡前、戴鏡1a后進行視覺質(zhì)量問卷調(diào)查。視覺質(zhì)量問卷參考國外的眼科研究視功能問卷(VFQ-25)及美國國家眼科研究院屈光不正生活質(zhì)量量表(NEI-RQL-42TM)[10]，結(jié)合我國青少年的實際情況及國內(nèi)的一些視功能量表設(shè)計視覺質(zhì)量調(diào)查問卷[11]，并進行信度及效度檢測。調(diào)查內(nèi)容包括遠視力情況、眼干等不適情況、近視力情況、暗適應(yīng)、精細辨別力、立體視覺、眩光、視物變形等15項情況，每項有5個等級選項，各等級選項按1～5分賦值評定，分別為“非常差(嚴重不能忍受)-1分”、“差(明顯但可以忍受)-2分”、“一般(中度)-3分”、“良好(有一點)-4分”、“很好(一點沒有)-5分”，評分越低，視覺質(zhì)量越差，反之則越好，各項及總分都進行統(tǒng)計分析對比。現(xiàn)場發(fā)放問卷，患者及家長共同完成。參與研究的調(diào)查員為一名資深眼科主治醫(yī)師，并經(jīng)過嚴格培訓及考核。

2結(jié)果

2.1一般情況試驗過程中未出現(xiàn)中止或退出情況，未發(fā)生嚴重眼前節(jié)并發(fā)癥，出現(xiàn)鏡片破損1眼，發(fā)生鏡片丟失2眼，均在1wk內(nèi)予以更換。2例高度近視患者，下午裸眼視力下降，加戴框架鏡。有8眼出現(xiàn)結(jié)膜輕度充血，角膜無異常，未停戴鏡，隨訪發(fā)現(xiàn)1wk內(nèi)好轉(zhuǎn)。5眼出現(xiàn)0級角膜上皮損傷，未中止戴鏡，未予特殊處理， 2d左右角膜上皮痊愈。6眼(1.9%)出現(xiàn)Ⅰ級角膜上皮損傷，3眼(0.9%)出現(xiàn)Ⅱ級角膜上皮損傷，未中止戴鏡，予以玻璃酸鈉滴眼液滴眼(每日3～4次)治療， 1wk內(nèi)角膜上皮痊愈。2眼(0.6%)出現(xiàn)Ⅲ級角膜上皮損傷，予停戴并修復角膜上皮治療后痊愈，復戴后無明顯并發(fā)癥。無Ⅳ級角膜上皮損傷發(fā)生。

2.2不同近視程度患者客觀視覺質(zhì)量情況低度近視、中度近視、高度近視組患者在配戴角膜塑形鏡后總像差RMS值均較戴鏡前降低，總高階像差(RMSh)、3階像差(RMS3，包括彗差)及4階像差(RMS4，包括球差)均增加，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這種變化在配戴1wk內(nèi)最為明顯，1wk后各時間點與1wk時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可以認為配戴角膜塑形鏡1wk后像差的變化趨勢逐漸穩(wěn)定。配戴角膜塑形鏡雖然能矯正低階像差，使總像差降低，但術(shù)后高階像差增高，對患者的客觀視覺質(zhì)量有影響，見表1。

2.3不同近視程度患者戴鏡前后主觀不適比較配戴1a內(nèi)復查主訴中存在視力波動的有9例占5.7%(9/158)，其中高度近視組有5例 (15.6%，5/32)，中度近視組有3例(4.2%，3/72)，低度近視組有1例(1.9%，1/54)；視力欠矯的有2例占1.3%(2/158)，均為高度近視(6.3%，2/32)；重影或眩光的有10例占6.3%(10/158)，其中6例在高度近視組(18.8%，6/32)，4例在中度近視組(5.6%，4/72)；夜間視力下降的有13例占8.2%(13/158)，其中5例在高度近視組(15.6%，5/32)，5例在中度近視組(6.9%，5/72)，3例在低度近視組(5.6%，3/54)。這些主訴多出現(xiàn)在配鏡1mo內(nèi)，1～2mo后有所減少，高度近視組發(fā)生主觀視覺不適癥狀比例高于其余兩組。

2.4不同程度近視患者視覺質(zhì)量問卷比較從戴鏡1a視覺質(zhì)量評分變化可見，低度近視組在遠視力、日常生活、密切注視、運動辨別方面評分有所提升，眼干及暗適應(yīng)方面評分下降，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，總體評分戴鏡前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。中度近視組在遠視力、密切注視兩項中評分有所提升，眼干、暗適應(yīng)及眩光方面評分下降，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，戴鏡前后的總體評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。高度近視組在遠視力、密切注視、立體視覺、戶外運動方面評分有所提升，眼干、暗適應(yīng)、眩光及視力波動方面評分降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，總體評分戴鏡前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

3討論

近幾年來角膜塑形鏡鏡片的設(shè)計日趨完善，鏡片材料也不斷改進，眼表并發(fā)癥降低，角膜塑形鏡臨床應(yīng)用更為普遍，但由于角膜塑形鏡直接接觸角膜，相當于一種眼內(nèi)“異物”，遠期的安全性仍值得關(guān)注。以往將高度近視作為角膜塑形鏡的禁忌證，但隨著高度近視患者的低齡化趨勢及不斷增多，越來越多的患者有配戴角膜塑形鏡的需求。有學者根據(jù)周邊離焦理論學說，認為基礎(chǔ)近視度數(shù)越高、周邊遠視離焦越大，而高度近視的患者應(yīng)用角膜塑形術(shù)后可扭轉(zhuǎn)這種較大的遠視離焦狀態(tài)，Charm的一項臨床隨機分組對照試驗主要以大于-5.00D的較高度數(shù)近視患者為研究對象，應(yīng)用角膜塑形鏡聯(lián)合低度數(shù)框架眼鏡矯治，結(jié)果顯示基礎(chǔ)近視度數(shù)越高的患者其周邊近視離焦越大，從而眼軸增長越慢，從臨床實際應(yīng)用的方面證實了上述觀點。本文將研究對象根據(jù)屈光度詳細分組，通過前瞻性對照研究，在嚴格掌握適應(yīng)證及專業(yè)人員熟練配適、嚴密隨訪的情況下也將高度近視納入研究范圍。另一方面，醫(yī)師和患者對于配戴后效果的追求，不僅僅只停留于對矯正視力的關(guān)注，在低階像差(主要為離焦和散光)得到矯正的同時，由于角膜表面不規(guī)則性增加會有患者抱怨出現(xiàn)暗室環(huán)境下視物不清、眩光或光暈現(xiàn)象，如何減少高階像差(3階以上像差主要為球差、彗差、畸變等，且不能通過配戴框架眼鏡等方式矯正)提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量也很重要。視覺質(zhì)量可以用主觀評價方法(視力、雙眼視功能、對比敏感度、視覺相關(guān)生活質(zhì)量量表)及客觀評價法(波前像差、散射光、視覺質(zhì)量分析系統(tǒng))來衡量[12]。本文應(yīng)用像差分析患者的客觀視覺質(zhì)量，應(yīng)用主觀視覺不適及視覺質(zhì)量問卷調(diào)查表評價患者的主觀視覺質(zhì)量，為更加深入和客觀地認識角膜塑形鏡在青少年近視防控工作中科學合理地應(yīng)用，提供一定的理論依據(jù)。

組別例數(shù)時間RMSRMShRMS3RMS4低度近視組54戴鏡前3.37±1.050.57±0.310.22±0.160.12±0.08戴鏡1wk2.01±1.62 a1.03±0.72a0.51±0.19a0.37±0.15 a戴鏡3mo2.08±1.57 a1.05±0.63a0.49±0.24a0.38±0.12 a戴鏡1a2.10±1.43 a1.09±0.56a0.48±0.27a0.37±0.16 a F46.13525.27376.124127.732P<0.001<0.001<0.001<0.001中度近視組72戴鏡前3.95±1.241.02±0.370.32±0.200.17±0.11戴鏡1wk2.27±1.75 a1.63±1.02a0.68±0.39a0.43±0.22 a戴鏡3mo2.33±1.60 a1.71±1.15a0.70±0.55a0.46±0.30 a戴鏡1a2.35±1.49 a1.64±1.20a0.68±0.43a0.45±0.29 a F46.01625.74274.217125.233P<0.001<0.001<0.001<0.001高度近視組32戴鏡前4.18±1.511.37±1.050.41±0.260.24±0.34戴鏡1wk2.52±1.78 a2.03±1.48a0.89±0.63a0.77±0.92a戴鏡3mo2.49±1.66 a1.97±1.31a0.91±0.92a0.73±0.75a戴鏡1a2.53±1.72 a1.99±1.35a0.90±0.84a0.76±0.78a F47.50427.97384.530186.741P<0.001<0.001<0.001<0.001

注: 低度近視組：-1.00D≤球鏡≤-2.75D；中度近視組：-3.00D≤球鏡≤-6.0D；高度近視組：-6.25D≤球鏡≤-8.00D。aP<0.05vs同組戴鏡前。

表2 低度近視組主觀視覺質(zhì)量評分的變化分)

表3 中度近視組主觀視覺質(zhì)量評分的變化分)

表4 高度近視組主觀視覺質(zhì)量評分的變化分)

在1a隨訪期間，無嚴重眼前節(jié)并發(fā)癥及Ⅳ級角膜上皮損傷，角膜上皮點狀缺損及結(jié)膜充血發(fā)生率低，且隨訪全部痊愈，大部分無需停戴角膜塑形鏡。通過本研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后患者眼球的總像差均降低，高階像差、三階像差及四階像差均有不同程度的增加，且增加量與基礎(chǔ)近視度數(shù)呈正相關(guān)，這種變化在戴鏡后1wk左右最為明顯，1wk后逐漸趨于穩(wěn)定。這與Gifford等[13]、Hiraoka等[14]的研究結(jié)果一致，與李彥[15]認為的角膜塑形鏡可改變眼球成像的像質(zhì)，使像質(zhì)更舒適不同，我們分析原因可能為后者樣本量較小且未進行可靠客觀的視覺質(zhì)量評估。配戴角膜塑形鏡在角膜塑形的同時會造成角膜的不規(guī)則性增加，這與患者眩光、重影、光暈等癥狀有關(guān)，但在嚴格掌握配戴角膜塑形鏡的適應(yīng)證及科學規(guī)范的驗配、密切隨訪的前提下，這些不適癥狀整體發(fā)生率不高，而基線度數(shù)越高的患者出現(xiàn)這種癥狀的比例越大，這與Hiraoka等[16]的研究結(jié)果一致，絕大多數(shù)患者主觀視覺質(zhì)量并未受到影響，且這些不適在戴鏡后1～2mo部分消失，這與Stillitano等[17]的研究結(jié)果一致。高度近視組少部分患者訴早期視力波動，下午或傍晚視力有不同程度回退，分析原因可能學習任務(wù)較重，夜間睡眠時間較短，囑患者晚上學習的時候便戴上塑形鏡，延長配戴時間，隨治療時間延長(1mo左右)，其中大部分患者裸眼視力漸穩(wěn)定，白天可不戴鏡，只有2例患者需配戴低度數(shù)框架眼鏡補充。視覺質(zhì)量問卷調(diào)查顯示，在遠視力及密切注視方面低、中、高度近視組評分均有不同程度提升，低度近視在日常生活、運動辨別方面評分提升，高度近視在立體視覺、戶外運動方面評分提升。低、中、高度近視三組中，角膜塑形鏡均會造成不同程度的眼干不適及暗適應(yīng)能力下降，評分降低，同時中度近視組在眩光方面評分降低，高度近視組在眩光、視力波動方面評分降低值得關(guān)注，其余各項及總分在戴鏡前后差異并無統(tǒng)計學意義。因此配戴角膜塑形鏡后主觀視覺質(zhì)量有提升的方面，也有下降的方面，尤其是眼干方面評分較低，降低了戴鏡的滿意度。戴鏡前后主觀視覺質(zhì)量總體評分無明顯差異，對患者生活學習無明顯影響。

綜上，配戴角膜塑形鏡后眩光、視力波動等癥狀發(fā)生率較低，且隨著時間延長能逐漸適應(yīng)，多數(shù)患者并未有主觀不適癥狀，戴鏡前后總體主觀視覺質(zhì)量評分差異不大，因此我們認為客觀視覺質(zhì)量降低未對患者生活學習造成較大影響，但是對視覺質(zhì)量要求高或者較為敏感的人群驗配仍要慎重。適當增大鏡片直徑能減少角膜塑形鏡的偏心量從而改善視覺質(zhì)量，堅持每晚配戴足夠時間也可以提高視覺質(zhì)量、增強患者滿意度，將來的鏡片設(shè)計也應(yīng)該更多地關(guān)注視覺質(zhì)量的改善。