彭曉林，何為民

0引言

IgG4相關(guān)疾病(immunoglobulin G4-related disease, IgG4-RD)是一種對(duì)其認(rèn)識(shí)在不斷加深的纖維炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為病變組織腫大，組織病理以大量淋巴漿細(xì)胞浸潤、席紋狀纖維化及閉塞性靜脈炎為特征，常伴有血清IgG4濃度升高[1]。發(fā)現(xiàn)契機(jī)是Hamano等[2]于2001年報(bào)道硬化性胰腺炎患者的血清IgG4明顯升高。2003年，Kamisawa等[3]對(duì)8例自身免疫性胰腺炎患者的胰腺及其他器官組織進(jìn)行免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)除了病變胰腺組織外，大部分胰周組織、膽管、胃黏膜、腸黏膜等組織中存在中到重度的IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，并引入IgG4相關(guān)自身免疫性疾病的概念。IgG4-RD幾乎可累及所有系統(tǒng)，包括膽道系統(tǒng)、唾液腺、眶周組織、腎、肺、淋巴結(jié)、腦膜、主動(dòng)脈、乳房、前列腺、甲狀腺、心包和皮膚等[4]。60%～90%的IgG4-RD為多器官病變，患者可在數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)體質(zhì)量減輕[1]。而對(duì)于不同器官，其臨床表現(xiàn)及病理也存在差異。當(dāng)病變累及眼部時(shí)，統(tǒng)稱為IgG4相關(guān)眼病(immunoglobulin G4-related ophthalmic disease,IgG4-ROD)，本文著重描述IgG4-ROD的臨床病理等特征。

1歷史認(rèn)識(shí)過程

在眼科領(lǐng)域，曾將出現(xiàn)雙側(cè)淚腺及唾液腺對(duì)稱性腫大的患者，診斷為米庫立茲病(Mikulicz’s disease,MD)，由Mikulicz于1888年第一次報(bào)道。在此后約50a，干燥綜合征(Sj?gren syndrome,SS)確立為一臨床疾病實(shí)體，自此將MD與SS視為同一疾病[5]。2004年，Yamamoto等[6]報(bào)道米庫立茲病存在高IgG4血癥，而后從臨床特征、血清及病理等各方面對(duì)米庫立茲病與干燥綜合征的差異進(jìn)行分析，且MD存在血清IgG4升高、淚腺及唾液腺IgG4漿細(xì)胞浸潤的特點(diǎn)，遂提出MD獨(dú)立于SS，屬于IgG4相關(guān)性疾病。隨著對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)的深入，出現(xiàn)了一系列以“IgG4”開頭命名的新的疾病名稱。2011年，在美國波士頓舉行的IgG4-RD國際研討會(huì)上，推薦此類疾病統(tǒng)一命名為IgG4-RD，同時(shí)明確以“IgG4相關(guān)”開頭命名各器官疾病[7]。同年，日本發(fā)布了IgG4-RD的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。至2014年，日本基于IgG4-RD的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)，起草了IgG4-ROD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2流行病學(xué)

據(jù)估計(jì)，IgG4-RD在日本每十萬人的發(fā)病率為0.28～1.08，而IgG4-ROD在IgG4-RD患者中占4%～34%[9-10]。IgG4-ROD在眼部應(yīng)尤為重視，研究顯示其約占眼眶淋巴組織增生病的1/4，而眼眶淋巴增生性疾病是眼眶部位最常見的疾病，發(fā)病率占眶占位病變的11%～43%[11-12]。IgG4-RD有明顯的男性好發(fā)傾向，在不同部位男女患病比例存在差距。在胸部(肺、胸膜及乳腺)、肝膽胰、腹膜后器官，以及全身多發(fā)病例中，男性占75%～86%，而男女患病比例在唾液腺及淚腺處相近[13]。最近一篇報(bào)道，囊括了來自日本、韓國、美國及中國臺(tái)灣的95例病例，顯示IgG4-ROD男女比例為1.1,平均發(fā)病年齡56.3歲,無低齡及明顯性別差異[14]。而在相關(guān)兒童發(fā)病情況的統(tǒng)計(jì)中顯示，IgG4-RD更好發(fā)于女童，但尚需進(jìn)一步的大樣本統(tǒng)計(jì)[15]。

3病因以及發(fā)病機(jī)制

3.1病因IgG4-RD的確切病因目前仍不清楚,但已有部分學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了探索：(1)遺傳因素：我國對(duì)91例IgG4-RD病例進(jìn)行PCR檢測，結(jié)果顯示HLA-DRB1*03表達(dá)率顯著增加，DRB1* 09表達(dá)率顯著降低，并且不同臟器受累患者HLA基因亞型表達(dá)率不同,HLA-DRB1*03、HLA-DQB1*02在淚腺受累患者表達(dá)明顯升高[16]。此外，日本對(duì)急性間質(zhì)性肺炎(acute interstitial pneumonia, AIP)患者研究發(fā)現(xiàn)，HLA-DRB1*0405和DQB1*0401的表達(dá)頻率明顯增加,而HLA-DRB1*0701和DQB1*0202與韓國AIP患者發(fā)病有關(guān)，其復(fù)發(fā)可能與DQB1序列57位點(diǎn)的天冬氨酸被替代相關(guān)[17]。(2)病原學(xué)：部分腫瘤發(fā)病被認(rèn)為與感染因子相關(guān)，于是Usui等[18]對(duì)IgG4-ROD病變組織進(jìn)行病原學(xué)檢測，通過PCR最后測出樣本中微生物陽性率顯示如下：EBV(31.8%),HHV-6(22.7%)和HHV-7(36.4%)，推測這些感染源在炎癥刺激及癌基因激活中發(fā)揮了作用。幽門螺旋桿菌也可能參與了AIP發(fā)病過程，研究顯示α-碳酸酐酶與人類碳酸酐酶-Ⅱ有顯著的同源性，同源片段還存在于HLA-DRB1*0405肽結(jié)合基序。此外，AIP患者纖溶酶原結(jié)合蛋白抗體陽性率較高，其體內(nèi)存在與HP纖溶酶原結(jié)合蛋白氨基酸序列和胰腺腺泡上皮細(xì)胞泛素蛋白連接酶有同源性的肽鏈[4]。推測其發(fā)病可能與抗原交叉反應(yīng)有關(guān)。(3)過敏反應(yīng)：部分患者有干眼癥、口干或關(guān)節(jié)痛，而許多人同時(shí)患有間質(zhì)性腎炎、變應(yīng)性鼻炎和/或支氣管哮喘[9]。(4)自身免疫性因素：大部分AIP患者體內(nèi)有多種自身免疫性抗體，包括乳鐵蛋白、碳酸酐酶Ⅱ、抗核抗體等。日本學(xué)者檢測到所有的IgG4-RD樣本中存在一種13.1kD蛋白的自身抗原,而正常人與SS患者沒有，推測其是IgG4-RD的特異性抗原，仍需進(jìn)一步探究[17,19]。

3.2發(fā)病機(jī)制免疫領(lǐng)域方面的研究顯示體液和細(xì)胞免疫皆與IgG4-RD發(fā)生有關(guān)[20]。機(jī)體在細(xì)菌、環(huán)境因素和自身抗原等作用下產(chǎn)生特異性B淋巴細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞處理，呈遞抗原，并分泌生長因子，介導(dǎo)CD4+CTL細(xì)胞產(chǎn)生持續(xù)性的免疫反應(yīng)，分泌顆粒酶B、穿孔素、IL1-β、TGF-β、IFN-γ、SLAMF7等造成組織損傷和破壞[21]。此外，Th1、Th2、Treg、濾泡輔助性T細(xì)胞(T follicular helper cells，Tfh)不同程度地參與IgG4-RD發(fā)病。對(duì)IgG4-RD患者Th1/Th2平衡的研究結(jié)果存在差異。較多研究(包括對(duì)IgG4-ROD的研究)顯示Th2為主的免疫反應(yīng)在IgG4-RD中更為活躍[17]。Th2細(xì)胞分泌IL-4、IL-5、IL-13，介導(dǎo)B細(xì)胞向IgG4及IgE細(xì)胞轉(zhuǎn)化。Treg細(xì)胞分泌IL-10與TGF-β,IL-10使B細(xì)胞轉(zhuǎn)化分泌IgG4，而TGF-β與組織纖維化相關(guān)[22]。研究顯示在IgG4-RD中Tfh細(xì)胞CXCR5高表達(dá)，提出抗原長期刺激下將誘導(dǎo)產(chǎn)生CXCL13,在其趨化作用下T細(xì)胞遷移到T-B細(xì)胞的交界區(qū)，并主要通過分泌IL-21與B細(xì)胞相互作用，而形成生發(fā)中心。IL-21可促進(jìn)B細(xì)胞活化、增殖和Ig類別轉(zhuǎn)換重組，誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體及免疫球蛋白。Tfh在此過程中表達(dá)BCL-6和ICOS，誘導(dǎo)自身分化，此外，生化中心B細(xì)胞成熟與BCL-6調(diào)控有關(guān)[23]。

4臨床表現(xiàn)

IgG4-ROD常呈亞急性或隱匿性起病，無或少有炎癥表現(xiàn)，出現(xiàn)疼痛、眶周組織腫大、眼球突出、視力下降等，其臨床表現(xiàn)受其累及部位影響，其幾乎可累及所有眼眶組織，包括淚腺(84%)、眶窩(19%)、眼外肌(19%)、神經(jīng)(7%)，鞏膜累及少見，且常眼部多種組織受累，單組織病變少見[10,14]。淚腺病變以雙側(cè)常見，伴或不伴突眼的無痛性淚腺腫大，眼球突出則向內(nèi)下方移位，外上方運(yùn)動(dòng)受限，淚腺大多可以捫及腫塊，通常不伴視力損害，若病灶巨大也可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜褶皺，出現(xiàn)視力模糊，長期較強(qiáng)的壓迫將造成鞏膜、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜的不可逆病變，因此對(duì)眼底的檢查有助于疾病發(fā)現(xiàn)[19,24]。累及肌肉導(dǎo)致斜視、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，當(dāng)眼肌明顯增粗時(shí)，患者眼球運(yùn)動(dòng)仍可正常，因此眼球運(yùn)動(dòng)正常時(shí)仍不能排除眼肌受累，并且以外直肌受累常見與甲狀腺相關(guān)眼病相區(qū)別[25]。當(dāng)病灶位于視神經(jīng)時(shí)，視神經(jīng)可出現(xiàn)萎縮，也可由于周圍病灶發(fā)展壓迫視神經(jīng)造成視力下降[14,26]。文獻(xiàn)指出IgG4-ROD還可累及動(dòng)眼神經(jīng)及三叉神經(jīng)分支，其中眶下神經(jīng)增粗最為重要，對(duì)預(yù)測IgG4-ROD發(fā)病存在特異性[10, 27]。疾病特異性角膜炎和鞏膜炎存在，但其特點(diǎn)尚需進(jìn)一步報(bào)道研究[19]。此外，IgG4-ROD表現(xiàn)可與惡性腫瘤相似，出現(xiàn)巨大腫塊，侵襲周圍組織，伴骨質(zhì)破壞[28]。有研究顯示IgG4-RD患者有惡性變傾向，最好發(fā)淋巴瘤，認(rèn)為IgG4-RD是一種癌前病變，但也有部分患者在診斷IgG4-RD前已有惡性腫瘤病史，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后推測惡性腫瘤促進(jìn)了IgG4-RD的發(fā)生，可能與腫瘤的治療、自身抗原表達(dá)及二者有共同的危險(xiǎn)因素有關(guān)[29-30]。

5組織病理學(xué)

組織病理對(duì)診斷IgG4-RD不可或缺。以大量淋巴漿細(xì)胞浸潤，席紋狀纖維化，閉塞性靜脈炎為主要特征，也可見非阻塞性靜脈炎及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤增多。但在不同器官，其病理特征有所區(qū)別。比如在淋巴結(jié)、肺、小唾液腺及淚腺中，席紋狀纖維化，閉塞性靜脈炎可能不明顯，甚至缺如[31]。我國學(xué)者對(duì)IgG4-ROD的病理標(biāo)本進(jìn)行研究，包括淚腺、軟組織、肌肉及外周神經(jīng)，未見典型的閉塞性靜脈炎改變[32]。IgG4-ROD作為IgG4-RD的一部分，主要在兩個(gè)方面與其他發(fā)病部位區(qū)別：纖維化并不常見，而生發(fā)中心常見[5]。眼附屬器發(fā)生的IgG4-RD，根據(jù)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤和纖維化成分的比例不同，分為假性淋巴瘤樣模式、假性淋巴瘤樣-纖維化型模式(混合型)和硬化型模式，根據(jù)此3種類型的纖維化程度及細(xì)胞分布特點(diǎn)(表1)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)混合型及假瘤型比重較大，纖維化常輕至中度[33]。生發(fā)中心是位于次級(jí)淋巴組織B細(xì)胞濾泡內(nèi)的結(jié)構(gòu)，是B細(xì)胞發(fā)生體細(xì)胞超突變、種類轉(zhuǎn)換重組、B細(xì)胞親和成熟，以及產(chǎn)生漿細(xì)胞和記憶B細(xì)胞的主要部位?？乖瓕?dǎo)致B細(xì)胞激活及刺激抗體反應(yīng)時(shí)，IgG4血清濃度出現(xiàn)上升，同時(shí)存在IgG4(+)細(xì)胞在相關(guān)組織的浸潤[34]。在血清IgG4正常時(shí),免疫組化染色對(duì)診斷IgG4-RD有著重要的作用?？赏ㄟ^IgG4+漿細(xì)胞浸潤的區(qū)別與其他眼眶炎性及淋巴增生性疾病鑒別[14]。對(duì)于漿細(xì)胞計(jì)數(shù)，目前尚無統(tǒng)一的取材方法及臨界值。在不同累及部位，每高倍鏡視野下IgG4+漿細(xì)胞可達(dá)10～200個(gè)/HPF[31]。Kamisawa等[35]建議將高倍鏡下計(jì)數(shù)分為4個(gè)等級(jí)：每高倍鏡下視野小于10個(gè)陽性細(xì)胞為陰性；10～29個(gè)細(xì)胞為輕度；30～99個(gè)細(xì)胞為中度；100及以上為重度。Sato等[36]對(duì)21例IgG4-ROD進(jìn)行免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)病例中，IgG4+漿細(xì)胞/HPF處于中至重度浸潤之間，而非IgG4-RD無或僅有少量的IgG4陽性漿細(xì)胞。同時(shí)有研究建議IgG4+/IgG+漿細(xì)胞比值>40%作為臨界值納入診斷標(biāo)準(zhǔn)[37]。IgG4-ROD的診斷需結(jié)合漿細(xì)胞計(jì)數(shù)及比值考慮。

表1 IgG-ROD附屬器官病理分型特點(diǎn)

類型特點(diǎn)假性淋巴瘤樣模式以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤為特征,反應(yīng)性淋巴濾泡散在分布其中,病變區(qū)纖維化程度較輕(<20%),和淋巴瘤有時(shí)不易區(qū)分混合型模式以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞片狀浸潤同時(shí)伴有顯著纖維化(20%～75%)為特征硬化型模式明顯纖維化(>75%)且邊界不清,病變中淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞散在片狀聚集,淋巴濾泡數(shù)量減少。纖維化組織中的成纖維細(xì)胞一般不顯眼,散在分布于小淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞間

表2 2014年IgG4-ROD診斷標(biāo)準(zhǔn)

2014年IgG4-ROD診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)影像學(xué)顯示淚腺、三叉神經(jīng)(眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng))、眼外肌及多種眼部組織的腫塊、增大、肥厚性病變(2)病理學(xué)檢查有明顯的淋巴漿細(xì)胞浸潤,有時(shí)可見纖維硬化。生發(fā)中心常見。IgG4+漿細(xì)胞浸潤并且滿足:IgG4+/IgG+漿細(xì)胞≥40%或IgG4+漿細(xì)胞/HPF≥50個(gè)(×400)(3)血清IgG4≥135mg/dL(1)+(2)+(3)為確診;(1)+(2)為可能;(1)+(3)為懷疑IgG4-ROD的鑒別診斷 Sj?gren綜合征 淋巴瘤 結(jié)節(jié)病 多血管炎性肉芽腫(韋格納肉芽腫病) 甲狀腺相關(guān)眼病 特發(fā)性眼眶炎 真菌導(dǎo)致的淚腺及眶蜂窩織炎 MALT淋巴瘤病理可能含IgG4+漿細(xì)胞,因此,鑒別診斷是必要的 需與Sj?gren綜合征或其他眼附屬器官腫瘤及肥大性病變相鑒別,如淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等。此外需與MALT淋巴瘤鑒別,MALT是眼眶最常見的腫瘤

6影像學(xué)檢查

CT及MRI對(duì)于觀察IgG4-ROD病變形態(tài)及累及范圍有意義。淚腺常為雙側(cè)對(duì)稱性腫大，MRI T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI多呈等或稍高信號(hào),增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化。CT則密度均勻，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。眼肌彌漫性增粗，邊緣多模糊，T2WI呈略高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；肌錐內(nèi)外、視神經(jīng)周圍可見結(jié)節(jié)或腫塊影。通過MRI可觀察受累神經(jīng)增粗情況[38-39]。IgG4-ROD單組織病變少見，常伴有眼外部位累及,影像學(xué)對(duì)于評(píng)估全身累及情況發(fā)揮重要作用。

7實(shí)驗(yàn)室檢查

在健康人的血清中，IgG4相較其他IgG亞型所占比例最小，常少于5%[22]。血清學(xué)IgG4升高是診斷IgG4-RD的重要指標(biāo)，敏感性87.2%，特異性82.6%。約1/3 IgG4-RD患者的血清IgG4處于正常范圍，而對(duì)IgG4-ROD的研究中約5%處于正常，所以當(dāng)血清IgG4在正常范圍內(nèi)，也不能排除IgG4-RD的診斷[14,40]。有報(bào)道指出血清IgG4顯著升高(≥900mg/dL)提示眼部及眼外器官同時(shí)累及的可能性更大，比如涎腺或淋巴結(jié)的受累[41]。幾乎所有經(jīng)過治療的患者，血清IgG4水平降低，血清IgG4水平高的患者復(fù)發(fā)幾率更大，且隨著復(fù)發(fā)而升高[42]。雖然血清IgG4水平與疾病活動(dòng)性并非一致，但對(duì)個(gè)人來說，仍是十分有意義的評(píng)估指標(biāo)。有部分學(xué)者提出血清IgG4/IgG比率較血清IgG4濃度的測量對(duì)IgG4-RD特異性更高，血清IgG4/IgG比率在IgG4-RD患者中升高，對(duì)于多器官累及、治療及復(fù)發(fā)同樣有預(yù)測作用[43]。另外，即使血清IgG4正常，可檢測到循環(huán)中原漿細(xì)胞增多，Wallace等[20]提出原漿細(xì)胞計(jì)數(shù)可以作為診斷、治療效果及再治療時(shí)機(jī)的評(píng)估標(biāo)志。

此外血清IgG1、IgG2、IgG3均有不同比例升高，且IgG4升高與IgG3呈正相關(guān)，IgE、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體、纖維化相關(guān)因子升高，可見高克隆丙球蛋白及高蛋白血癥，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，補(bǔ)體C3、C4下降[19,44-45]。

8診斷標(biāo)準(zhǔn)

2014年，日本基于IgG4-RD的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)，起草了IgG4-ROD的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表2)。其與2011年IgG4-RD的區(qū)別體現(xiàn)是以下幾個(gè)方面：對(duì)眼部表現(xiàn)進(jìn)行了更為詳盡的描述，包括淚腺、三叉神經(jīng)(眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng))、眼外肌及多種眼部組織的腫大；纖維硬化并非是眼部附屬器必要的組織病理特征；IgG4+/IgG+漿細(xì)胞≥40%，IgG4+漿細(xì)胞/HPF≥50個(gè)[5]。

9鑒別診斷

IgG4-ROD應(yīng)與其他以眼部腫物、突眼、運(yùn)動(dòng)障礙等為表現(xiàn)的全身或局部疾病相鑒別，如淋巴瘤、干燥綜合征、甲狀腺相關(guān)眼病、特發(fā)性眼眶炎性假瘤、慢性淚腺炎等。(1)淋巴瘤：淋巴瘤是IgG-RD患者中最常見的惡性腫瘤，二者的關(guān)系仍不明確，其中黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(mucosa associated lymphoid tissue，MALT)發(fā)病率最高。MALT是一類惡性程度低的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，病理可見淋巴、漿細(xì)胞浸潤，但I(xiàn)gG4-RD陽性漿細(xì)胞在淋巴瘤中的表達(dá)較低。同時(shí)需要注意IgG4-ROD合并MALT的情況，此類患者病理除漿細(xì)胞浸潤外，還伴有免疫球蛋白輕鏈限制或免疫球蛋白基因重排。(2)干燥綜合征：SS是一種全身免疫性疾病,其外分泌腺功能出現(xiàn)損害和缺失,主要好發(fā)于女性，IgG4-ROD淚腺及腮腺明顯腫大，同時(shí)口干、眼干癥狀較輕，常有眼外病灶，對(duì)激素治療的反應(yīng)更好，此外IgG4-ROD的血清IgG4濃度升高、IgG4陽性細(xì)胞浸潤明顯。(3)甲狀腺相關(guān)性眼?。杭谞钕傧嚓P(guān)性眼病是一種自身免疫性疾病，以眼眶炎細(xì)胞浸潤、細(xì)胞外基質(zhì)堆積、眼外肌肥大及纖維化、脂肪組織增生等病理改變?yōu)樘卣?，且IgG4-ROD外直肌受累較少，并多伴其他受累組織腫大，通過甲狀腺功能、眼眶影像學(xué)以及病檢等綜合考慮可鑒別。(4)特發(fā)性眼眶炎性假瘤：特發(fā)性眼眶炎性假瘤(idiopathic orbital pseudotumour，IOP)是一種病因不明確的非特異炎性眼眶病，成人常單側(cè)發(fā)病，可急性、亞急性或慢性起病，淚腺也是其最常見侵及部位，激素及免疫抑制劑治療皆有效。而IgG4-ROD雙側(cè)發(fā)病多見，常呈慢性起病，可伴全身系統(tǒng)性疾病，如哮喘、變異性鼻炎，同時(shí)多有眼外累及，結(jié)合血清IgG4以及病理IgG4(+)漿細(xì)胞數(shù)值和IgG4+/IgG+漿細(xì)胞比值有助于鑒別。

10治療

治療通常在病理學(xué)檢查之后進(jìn)行，目前IgG4-ROD尚未建立標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，其治療經(jīng)驗(yàn)主要來自于病例報(bào)道、個(gè)體或群組觀察，對(duì)治療效果評(píng)估的指標(biāo)也無統(tǒng)一、明確的標(biāo)準(zhǔn)。激素推薦為一線用藥，數(shù)周內(nèi)可達(dá)到癥狀緩解,腫塊縮小，被累及器官體積回縮、功能好轉(zhuǎn)，伴隨著血清IgG4降低。但部分患者數(shù)月才出現(xiàn)反應(yīng)，甚至完全無變化[1]。對(duì)IgG4-ROD常使用氫化潑尼松，起始劑量為每天0.6mg/kg，口服2～4wk，以每2～4wk減5mg，通常3～6mo停止。雖然此疾病對(duì)激素反應(yīng)良好，但復(fù)發(fā)常見[14]。激素維持治療可減少發(fā)病率[42]。鑒于初始治療有較高復(fù)發(fā)率，相當(dāng)一部分患者復(fù)發(fā)后需要加用免疫抑制劑，以減少長期使用激素造成的嚴(yán)重副反應(yīng)。目前常用的免疫抑制劑包括硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、他克莫司、環(huán)磷酰胺等[46]。對(duì)于激素依賴及激素抵抗的患者，利妥昔單抗可以達(dá)到快速的臨床及影像學(xué)緩解，并且其復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，副作用較少,但較昂貴，所以未推薦為一線用藥[47]。研究報(bào)道放療有效，但通常作為聯(lián)合治療的一部分，需進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)[14,48]。

11小結(jié)

綜上所述，IgG4-ROD是一種病因尚不十分明確、發(fā)病率較高的眼部良性疾病，臨床表現(xiàn)與其累及部位相關(guān)，病理活檢并進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色為可靠的檢查手段。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗等療效較好。雖已有學(xué)者從基因及病原學(xué)等方面進(jìn)行了探索，但此疾病病因及發(fā)病機(jī)制仍不明，需深入研究，同時(shí)有必要對(duì)疾病特征進(jìn)行大樣本的統(tǒng)計(jì)分析，以形成有臨床指導(dǎo)意義的分期標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此建立有效的隨訪機(jī)制以避免惡性后果。