劉 賓,陶 諫,崔 鑫,韓 悅

西安市中心醫(yī)院燒傷整形美容外科(西安710004)

手術(shù)或外傷后的瘢痕一直是外科醫(yī)生面臨的難題，臨床上有多種方法用于改善和治療瘢痕。常見(jiàn)的治療包括壓力療法、激素注射、放射性治療、硅酮藥物治療以及局部肉毒素注射治療等[1-4]，盡管每種方法都能使局部的瘢痕有所改善，但都有一定的局限性[5]。在傷口愈合過(guò)程中，有很多因素會(huì)決定后期瘢痕的產(chǎn)生和發(fā)展，比如傷口局部的張力，愈合過(guò)程中出現(xiàn)的感染、血腫及裂開(kāi)等問(wèn)題，這些都可能導(dǎo)致后期瘢痕的出現(xiàn)或者加重。由于現(xiàn)實(shí)醫(yī)療條件的限制，美容縫合傷口發(fā)生感染、裂開(kāi)及血腫等并發(fā)癥，愈后瘢痕增生明顯的病例仍時(shí)有發(fā)生。近年來(lái)關(guān)于封閉式負(fù)壓治療的應(yīng)用范圍及機(jī)制的研究仍在不斷的深入。封閉式負(fù)壓治療應(yīng)用于閉合性外科傷口，可以減少局部組織血腫及血清腫的形成，降低傷口側(cè)邊組織的應(yīng)力，增加切口抗張強(qiáng)度并預(yù)防傷口感染及裂開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生。然而國(guó)內(nèi)外目前研究多是局限于將負(fù)壓治療應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)外科傷口，對(duì)其在美容縫合傷口中應(yīng)用的效果無(wú)明確結(jié)論[6]。美容縫合傷口，尤其是涉及到整形美容手術(shù)的縫合傷口，對(duì)傷口的愈合質(zhì)量要求較高，降低其感染、裂開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生率以及淡化局部瘢痕至關(guān)重要。因此，尋求一個(gè)簡(jiǎn)單、切實(shí)可行的提高美容縫合傷口愈合質(zhì)量的治療方法具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 臨床病例選擇：選擇大小為3～5 cm的軀干體表包塊并需要行切除手術(shù)的病例共60例。男27例，女33例，且滿足以下條件：年齡滿18周歲；女性未懷孕；無(wú)瘢痕疙瘩病史；無(wú)血液性疾病及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性疾病史；無(wú)放療或化療史。60例隨機(jī)分為兩組，其中治療組30例，男13例，女17例，年齡19～45歲。對(duì)照組30例，男14例，女16例，年齡22～48歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療前準(zhǔn)備 應(yīng)向治療組患者告知：①封閉式負(fù)壓技術(shù)輔助治療傷口在臨床的安全性已得到充分證實(shí)，但將其運(yùn)用于改善美容縫合傷口愈合質(zhì)量以及降低瘢痕增生程度方面尚處于研究階段。雖然理論上可行，但考慮人種差異等多種因素，不保證本次試驗(yàn)的有效性；②本次試驗(yàn)性治療的目的并不是使瘢痕消失，而是盡可能提高傷口愈合質(zhì)量，減輕瘢痕增生，使其較前不明顯；③術(shù)后患者因需要配戴封閉式負(fù)壓裝備1周，可能出現(xiàn)活動(dòng)不方便，局部貼膜區(qū)域出現(xiàn)發(fā)癢不適等情況；④留存患者的詳細(xì)個(gè)人資料、手術(shù)切口愈合情況(紅腫、滲出、血腫)、瘢痕照片以及相關(guān)數(shù)據(jù)，包括：瘢痕的部位、大小、寬度、色澤、質(zhì)地、是否高出皮面，是否伴有瘙癢等。

3 治療方法 ①術(shù)中完整切除手術(shù)區(qū)域包塊后，沿著創(chuàng)面兩側(cè)切緣皮下潛行游離1.0～1.5 cm，直至兩側(cè)傷口切緣能無(wú)張力對(duì)合。以5-0可吸收縫線減張縫合皮下，6-0單絲尼龍線間斷縫合皮膚。除了皮下潛行分離降低傷口局部張力外，不采用其他外科技巧來(lái)減少切緣張力，所有的患者均由同一術(shù)者行美容縫合。縫合完畢之后，治療組根據(jù)縫合后傷口大小采用封閉式負(fù)壓裝置覆蓋創(chuàng)面，壓力參數(shù)-125 mmHg，負(fù)壓治療組持續(xù)使用負(fù)壓7 d，治療期間每?jī)商斓接^察一次負(fù)壓裝置工作情況；對(duì)照組常規(guī)每?jī)商靷趽Q藥治療一次。兩組患者均在術(shù)后10～12 d拆線。②分別選擇撤除負(fù)壓即刻、術(shù)后15、30 d、3個(gè)月、1年作為評(píng)價(jià)愈合效果及瘢痕增生程度的時(shí)間點(diǎn)。

4 觀察項(xiàng)目

4.1 分別在術(shù)后拆除負(fù)壓即刻及15 d觀察傷口愈合情況，有無(wú)感染、血腫以及傷口裂開(kāi)。

4.2 隨訪區(qū)間為12個(gè)月，在拆線后的前3個(gè)月，每?jī)芍茈S訪一次；隨后3個(gè)月中，每月隨訪一次； 之后每?jī)稍码S訪一次。每次隨訪應(yīng)記錄瘢痕寬度、突出皮面程度、與周圍皮膚顏色差別。重點(diǎn)測(cè)定瘢痕寬度，皮膚用Dermo Genius (Licos Co,Munich,Germany)拍照，記錄于數(shù)碼相機(jī)，用Image version 1.35s軟件計(jì)算瘢痕寬度，術(shù)后半年后行超聲(瘢痕超聲分析系統(tǒng)VL0軟件)測(cè)定局部瘢痕體積，計(jì)算每cm瘢痕體積并比較。以最后一次隨訪的瘢痕資料為評(píng)價(jià)依據(jù)，由4位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)專家組成的獨(dú)立的評(píng)估者使用具有標(biāo)準(zhǔn)化照片的視覺(jué)模擬量表(VAS)，患者瘢痕評(píng)估量表(PSAS)以及溫哥華瘢痕量表(VSS)對(duì)術(shù)后1年切口瘢痕進(jìn)行評(píng)估打分。

結(jié) 果

1 兩組傷口愈合情況比較 在本研究中的60例患者中，4例患者失訪，治療組1例，對(duì)照組3例，56例患者完成隨訪。傷口愈合質(zhì)量方面，對(duì)照組27例患者中，3例傷口術(shù)后出現(xiàn)輕度紅腫，2例出現(xiàn)皮下少量血腫，經(jīng)對(duì)癥處理后自行恢復(fù)，其余22例患者傷口沒(méi)有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；治療組29例患者傷口均愈合良好，未出現(xiàn)局部紅腫及滲出等不良反應(yīng)。在傷口愈合質(zhì)量方面兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2 兩組患者溫哥華瘢痕量表評(píng)分比較 見(jiàn)表1。溫哥華瘢痕量表(VSS)分為五級(jí)(血管分布、色澤、厚度、攣縮、柔軟度)，由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的整形外科專家完成。在本研究中，治療組的平均分值為(1.78±0.23)分，對(duì)照組的平均分值為(3.79±0.23)分，兩組平均分值比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3 兩組患者瘢痕評(píng)估量表評(píng)分比較 見(jiàn)表1。瘢痕評(píng)估量表(PSAS)分為四級(jí)(非常不滿意、不滿意、滿意、非常滿意)，由患者本人完成。在本研究中，治療組的平均分值為(7.32±0.15)分，對(duì)照組平均分值為(5.17±0.22)分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

4 兩組患者視覺(jué)模擬量表評(píng)分比較 見(jiàn)表1。視覺(jué)模擬量表(VAS)由經(jīng)驗(yàn)豐富的4位整形外科醫(yī)生組成的獨(dú)立評(píng)估者，以最后一次隨訪的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后1年瘢痕照片，對(duì)術(shù)后切口瘢痕進(jìn)行評(píng)估打分。治療組平均VAS分值為(9.32±0.21)分,對(duì)照組VAS平均分值為(5.24±0.13)分，兩者平均分值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1 兩組VSS、PSAS、VAS評(píng)分比較(分)

討 論

近年來(lái)，封閉式負(fù)壓傷口治療技術(shù)被應(yīng)用于各種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面的治療，取得了良好的效果[7]，關(guān)于封閉式負(fù)壓治療的應(yīng)用范圍及機(jī)制的研究仍在不斷深入。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓治療可以應(yīng)用于閉合性外科傷口的治療。Gomoll等[8]把負(fù)壓治療技術(shù)應(yīng)用于35例高風(fēng)險(xiǎn)的外科縫合傷口病例，并報(bào)道了相關(guān)的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓治療組傷口裂開(kāi)及感染的發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低。因此，負(fù)壓治療被推薦應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)閉合性外科傷口的治療。關(guān)于封閉式負(fù)壓治療閉合性外科傷口，降低局部血腫及血清腫方面，2011年，Kilpadi等[9]行相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，應(yīng)用負(fù)壓治療系統(tǒng)可以減少血腫和血清腫的形成。此外，負(fù)壓治療還可以增加切口的抗張強(qiáng)度，Wilkes等[10]應(yīng)用有限元素模型顯示，負(fù)壓治療應(yīng)用于閉合性外科傷口降低傷口側(cè)邊組織的應(yīng)力約50%，改變了組織應(yīng)力的分布，使之更類似于典型的完整組織。定壓試驗(yàn)結(jié)果顯示敷料支撐切口抗張力量，使傷口裂開(kāi)所需要的力量增加了50%。而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中少見(jiàn)關(guān)于負(fù)壓治療對(duì)閉合性外科傷口尤其是美容縫合傷口治療方面的相關(guān)報(bào)道。

在本研究中，我們選擇了60例擬行手術(shù)切除軀干皮下腫物的患者，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。傷口愈合質(zhì)量方面，對(duì)照組27例患者中，3例傷口術(shù)后出現(xiàn)輕度紅腫，2例出現(xiàn)皮下少量血腫，其余22例患者傷口沒(méi)有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療組29例患者傷口均愈合良好，未出現(xiàn)局部紅腫及滲出等不良反應(yīng)。在傷口愈合質(zhì)量方面封閉式負(fù)壓治療組明顯高于對(duì)照組。這一結(jié)果與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)論基本一致。

傷口愈合后瘢痕增生情況方面。在本研究中，治療組的溫哥華瘢痕量表(VSS)平均分值為(1.78±0.23)分，對(duì)照組的平均分值為(3.79±0.23)分，兩組平均分值比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)?；颊唏：墼u(píng)估量表(PSAS)結(jié)果，治療組的平均分值為(7.32±0.15)分，對(duì)照組的平均分值為(5.17±0.22)分，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。視覺(jué)模擬量表(VAS)由4位經(jīng)驗(yàn)豐富的整形外科專家組成的獨(dú)立評(píng)估者，以最后一次隨訪的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后1年瘢痕照片，對(duì)術(shù)后切口瘢痕進(jìn)行評(píng)估打分。負(fù)壓治療組平均VAS分值為(9.32±0.21)分,對(duì)照組VAS平均分值為(5.24±0.13)分，兩者平均分值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。三項(xiàng)評(píng)估結(jié)果均提示在傷口愈合后瘢痕增生方面封閉式負(fù)壓治療組與對(duì)照組具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這一結(jié)果提示，手術(shù)切口局部即時(shí)配合封閉式負(fù)壓吸治療，可以有效減輕手術(shù)切口的瘢痕增生程度。

分析本組研究數(shù)據(jù)中，封閉式負(fù)壓治療對(duì)于預(yù)防無(wú)菌手術(shù)切口后期瘢痕增生具有一定效果，可能與以下原因有關(guān)：①負(fù)壓治療可減少美容縫合傷口組織中血腫和血清腫的形成并引流局部滲液，減少創(chuàng)面的感染幾率；②敷料增強(qiáng)切口抗張力量，切口局部張力變小，傷口裂開(kāi)幾率減少；③由于傷口對(duì)合更加平整，傷口愈合并發(fā)癥感染及裂開(kāi)幾率減少，傷口局部張力變小，傷口遠(yuǎn)期瘢痕增生幾率會(huì)明顯降低。