魏小兵，董宇為，黃 喆，李國強，譙 進

陜西省漢中市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(漢中 723000)

垂體瘤以良性腫瘤居多，是中樞神經(jīng)常見腫瘤之一，雖然其發(fā)病機制尚未明確，但一般認為與垂體前葉激素分泌異常、功能減退等有關(guān)，患者往往伴有視力減退和視野損害等癥狀[1]。因為垂體的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能存在一定特殊性，目前臨床上治療垂體瘤的方法首選手術(shù)切除腫瘤，最常見的術(shù)式為經(jīng)鼻-蝶竇入路[2]。顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡在垂體瘤切除術(shù)中的應(yīng)用使得微創(chuàng)手術(shù)成為可能，對腫瘤定位和觀察更準確，明顯縮短了手術(shù)時間，也有利于術(shù)后快速康復(fù)，在國內(nèi)外神經(jīng)科均體現(xiàn)了較高的臨床價值[3-4]。本研究從腫瘤切除率、安全性、嗅覺功能、視覺功能、激素水平等多個方面探討經(jīng)鼻蝶顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)的治療效果，為垂體瘤術(shù)式選擇提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 對2016年3月至2018年3月我院收治的90例垂體瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式不同分為神經(jīng)內(nèi)鏡組(n=49)和顯微鏡組(n=41)。神經(jīng)內(nèi)鏡組患者男21例，女28例；年齡22～71歲，平均(50.17±11.48)歲；內(nèi)分泌類型：泌乳素(PRL)型24例，生長激素(GH)型10例，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)型8例，無功能型7例；病程6個月至6年，平均(2.46±0.89)年；腫瘤直徑(24.16±5.86)mm。顯微鏡組患者男16例，女25例；年齡20～68歲，平均(48.61±10.72)歲；內(nèi)分泌類型：PRL型20例，GH型8例，ACTH型7例，無功能型6例；病程5個月至6年，平均(2.13±0.81)年；腫瘤直徑(23.08±5.37)mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查、激素檢測、病理檢查等確診為垂體瘤；符合經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)指征；既往無嗅覺功能障礙；術(shù)前視野檢查證實存在視野缺損；患者簽署手術(shù)知情同意書；術(shù)前未行藥物或放射治療；順利完成手術(shù)，術(shù)中未轉(zhuǎn)開顱術(shù)；經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除標準：存在手術(shù)或麻醉禁忌證者；合并其他惡性腫瘤者；鼻腔或鼻竇炎癥導(dǎo)致鼻腔過窄或嚴重畸形者；合并嚴重臟器疾病或內(nèi)分泌疾病不能耐受手術(shù)者。

2 治療方法

2.1 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方法：①患者仰臥位，全身麻醉，面部消毒貼護膚膜，右側(cè)鼻腔消毒鋪巾。②內(nèi)鏡直視下用吸引器吸除鼻腔分泌物，向中鼻甲及鼻中隔間的蝶篩隱窩方向填入0.01%腎上腺素棉片，收縮鼻黏膜擴張手術(shù)通道。③沿鼻甲向上探查至蝶篩隱窩，找到蝶竇開口，切開蝶竇前壁黏膜并下翻暴露蝶竇前下壁和骨性鼻中隔。④用咬骨鉗去除前下壁骨質(zhì)形成小骨窗，暴露鞍底，磨鉆磨開鞍底下部骨質(zhì)充分暴露鞍底硬膜，尋找視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈隆起的解剖標志。⑤用細針穿刺鞍底硬腦膜，回抽無血后“十”字切開硬腦膜，分辨腫瘤與正常組織邊界，取部分腫瘤組織送病檢，分塊切除腫瘤組織，內(nèi)鏡逐漸向腔內(nèi)探查，直視下將腫瘤組織切除干凈。⑥明膠或止血紗布填塞瘤腔，生物膠或人工硬腦膜封閉鞍底，復(fù)位蝶竇前壁黏膜后用碘仿紗布或膨脹海綿填塞鼻腔。

2.2 顯微鏡手術(shù)方法：①麻醉、體位、消毒等工作同上；②擴張鼻手術(shù)通道，將鼻內(nèi)窺鏡插至蝶竇前壁，用力撐開將鼻中隔和黏膜推向?qū)?cè)，擴大手術(shù)視野；③顯微鏡下尋找蝶竇入口，剝離表面黏膜，咬除蝶竇前壁，鑿開鞍底部并擴大；④細針穿刺鞍內(nèi)，“十”字切開硬腦膜，分辨腫瘤與正常組織邊界，用垂體瘤鉗、刮匙、吸引器清除腫瘤組織，注意保護正常組織。⑤填塞瘤腔、封閉鞍底、填塞鼻腔等操作同神經(jīng)內(nèi)鏡組。

3 觀察指標 ①圍術(shù)期指標：記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間等指標。②腫瘤切除和復(fù)發(fā)情況：術(shù)后3個月行CT、MRI檢查，明確腫瘤全切除、次全切除、部分切除，術(shù)后1年隨訪觀察有無復(fù)發(fā)。③嗅覺功能：患者于術(shù)前、術(shù)后3周進行嗅覺功能測試，配置5種標準嗅素，每種嗅素按10倍進行濃度稀釋，5個濃度梯度由低至高分別為1、2、3、4、5分，以受試者說出氣體名稱時的嗅素濃度為識別閾，識別閾≤3分為嗅覺正常，>3分為嗅覺異常。④視覺功能：于術(shù)前、術(shù)后3周用全自動視野計檢測患者患側(cè)眼球視覺情況，包括視野平均缺損(MD)、模式標準差(PSD)、加權(quán)視野指數(shù)(VFI)等指標。⑤激素水平：術(shù)前、術(shù)后3周采集患者清晨空腹肘靜脈血3ml，常規(guī)分離血清待檢，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PRL、GH、ACTH濃度。⑥并發(fā)癥：記錄患者腦脊液漏、顱內(nèi)感染、鼻腔出血、尿崩癥等發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 見表1。神經(jīng)內(nèi)鏡組患者術(shù)中出血量少于顯微鏡組，手術(shù)時間、住院時間均短于顯微鏡組(P<0.05)。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

2 兩組患者腫瘤切除和復(fù)發(fā)情況比較 見表2。神經(jīng)內(nèi)鏡組患者腫瘤全切率高于顯微鏡組，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于顯微鏡組(P<0.05)。

3 兩組患者手術(shù)前后嗅覺功能比較 見表3。術(shù)后3周，兩組患者嗅覺識別閾值均較術(shù)前升高，且顯微鏡組高于神經(jīng)內(nèi)鏡組(P<0.05)。

4 兩組患者手術(shù)前后視覺功能比較 見表4。術(shù)后3周，兩組患者MD、PSD較術(shù)前降低，且神經(jīng)內(nèi)鏡組低于顯微鏡組(P<0.05)，VFI較術(shù)前升高，且神經(jīng)內(nèi)鏡組高于顯微鏡組(P<0.05)。

表2 兩組患者腫瘤切除和復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

表3 兩組患者手術(shù)前后嗅覺功能比較(分)

5 兩組患者手術(shù)前后激素水平比較 見表5。術(shù)后3周，兩組患者血清PRL、GH、ACTH水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，且神經(jīng)內(nèi)鏡組血清PRL低于顯微鏡組(P<0.05)，而兩組患者血清GH、ACTH比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者手術(shù)前后視覺功能比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05

表5 兩組患者手術(shù)前后激素水平比較(nmol/L)

6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表6。神經(jīng)內(nèi)鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于顯微鏡組(P<0.05)。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

垂體瘤作為臨床上較為常見的顱內(nèi)腫瘤，以良性居多，現(xiàn)階段以手術(shù)切除腫瘤為首選治療方式，可有效改善患者臨床癥狀，大多數(shù)患者可選擇經(jīng)鼻蝶入路。垂體自身生理功能和周圍解剖結(jié)構(gòu)均較為復(fù)雜，鞍區(qū)無充分手術(shù)空間增加了手術(shù)治療難度，但顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用幫助臨床醫(yī)師更清晰的觀察腫瘤位置和邊界，極大改善了手術(shù)條件和效果。

經(jīng)鼻蝶入路的優(yōu)勢在于手術(shù)路徑短，只需打開蝶竇和分離部分黏膜即可完成手術(shù)，較好避免了經(jīng)顱手術(shù)路徑對嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、額葉、下丘腦的傷害，有效減少精神癥狀和尿崩癥的發(fā)生[5]。顯微鏡的優(yōu)勢則在于三維視野可始終保持術(shù)野清晰，在切除腫瘤過程中易于手術(shù)器械的靈活操作，且止血十分可靠[6]。但臨床使用過程中也發(fā)現(xiàn)了顯微鏡的劣勢，對不能直視的解剖結(jié)構(gòu)顯示較差，手術(shù)空間相對狹小需要專用手術(shù)器械，若腫瘤質(zhì)地韌或體積過大，或術(shù)中出血嚴重則不能達到滿意的切除效果，且鼻窺鏡的使用對鼻中隔造成一定損傷[7-8]。顯微鏡也存在景深小、深部照明差、管狀視野的特點，深部組織結(jié)構(gòu)必須牽開表面結(jié)構(gòu)才能充分暴露，因此對于侵襲至鞍上鞍旁或大型垂體瘤存在一定手術(shù)盲區(qū)，易導(dǎo)致腫瘤殘留和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[9]。

近年來神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科手術(shù)中有較多的應(yīng)用，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路不需使用鼻窺鏡擴張，不損傷鼻中隔和黏膜，避免了鼻腔、鼻竇并發(fā)癥的發(fā)生[10]。神經(jīng)內(nèi)鏡具有多視角和繞角觀察功能，幫助術(shù)者清晰觀察鞍內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，30°鏡可切除瘤腔側(cè)壁或深部殘留腫瘤組織、鞍旁鞍上部分腫瘤，在徹底切除腫瘤組織的同時也最大限度的保留了正常組織，有效避免副損傷和并發(fā)癥發(fā)生[11]。神經(jīng)內(nèi)鏡的全景術(shù)野距離更近、照明更佳，可幫助術(shù)者觀察蝶竇內(nèi)全貌，解決了顯微鏡手術(shù)盲區(qū)的問題，清晰辨認視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈隆起等解剖標志，減少相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組患者術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間、住院時間更短，腫瘤全切率更高，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后1年復(fù)發(fā)率明顯更低，證實了神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)不僅創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，易于術(shù)后快速恢復(fù)，也在腫瘤切除和復(fù)發(fā)方面有顯著優(yōu)勢，與既往研究結(jié)果基本一致[13-14]。

經(jīng)鼻蝶入路可能損傷嗅神經(jīng)對嗅覺造成一定傷害，因此術(shù)中操作一定要注意保護嗅覺通路。本研究中，兩組患者術(shù)后3周嗅覺識別閾值升高，說明其嗅覺靈敏度有所下降，而神經(jīng)內(nèi)鏡組更低，表明其嗅覺功能損傷相對較小或者恢復(fù)更快。本研究還對視覺功能恢復(fù)情況展開了探討，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3周MD、PSD較術(shù)前降低，VFI較術(shù)前升高，且神經(jīng)內(nèi)鏡組改善效果更佳，證實了內(nèi)鏡下切除腫瘤組織更徹底，改善患者臨床癥狀更有效。垂體是機體重要的神經(jīng)內(nèi)分泌器官，垂體瘤患者往往出現(xiàn)激素異常狀態(tài)，手術(shù)切除腫瘤則可促進垂體分泌激素恢復(fù)正常[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后3周血清PRL、GH、ACTH水平均較術(shù)前降低，而神經(jīng)內(nèi)鏡組血清PRL水平更低，GH、ACTH水平比較則無統(tǒng)計學(xué)差異，表明神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)對激素改善效果更好。但本研究中患者多數(shù)為PRL型垂體瘤，因此對GH、ACTH的改善效果與顯微鏡手術(shù)較為一致，未體現(xiàn)其優(yōu)勢。

綜上所述，與經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)切除垂體瘤效果更佳，更有利于嗅覺、視覺功能和激素水平恢復(fù)正常，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況更少見，且手術(shù)創(chuàng)傷小，節(jié)省手術(shù)時間和住院時間，適宜于在臨床推廣應(yīng)用。