王 鈞，畢 鋒，鮑 剛，黃 婉

1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安710004)；2.陜西省大荔縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科(大荔 715100)

外傷性顱腦損傷(Traumatic brain injury，TBI)指患者受到外力作用后產(chǎn)生的顱腦直接或間接發(fā)生的損傷，常合并顱內(nèi)出血，從而導(dǎo)致患者身體、認(rèn)知、情緒和運(yùn)動(dòng)障礙[1]。TBI的病因包括摔傷、車禍傷、暴力傷、墜落傷等。外力作用于頭部后，由于顱骨內(nèi)組織加速、減速或這兩種動(dòng)作在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)發(fā)生，可造成顱腦發(fā)生多種復(fù)雜的組織損傷。TBI的致殘致死率較高，僅次于心臟病或惡性腫瘤等疾病。此外，TBI是重度外傷患者的主要死因，占外傷死亡人數(shù)的30%[2-3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)TBI的預(yù)后相關(guān)性因素，并及時(shí)進(jìn)行有效治療對(duì)于改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量尤為重要。本研究以患者的基礎(chǔ)病例資料以及相關(guān)檢查為基礎(chǔ)，研究與TBI顱內(nèi)出血患者預(yù)后的相關(guān)因素，為提高患者預(yù)期生存質(zhì)量提供新的診療思路。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選取兩院于2014年1月至2017年12月收治的52例外傷性顱內(nèi)出血手術(shù)患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史且外傷后12 h之內(nèi)入院診治；CT診斷為外傷性顱內(nèi)出血及手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：除顱腦外傷之外的致死性損傷(肝腎功能嚴(yán)重障礙、血液系統(tǒng)惡性疾病、其他臟器惡性腫瘤)；既往有神經(jīng)科相關(guān)疾?。换颊吣挲g>75歲；患者不愿意配合研究。52例患者中，男35例(67.3%)，女17例(32.7%)；其中，摔傷8例(15.4%)，車禍傷15例(28.8%)，高處墜落傷9例(17.3%)，重?fù)魝?0例(38.5%)。

2 研究方法 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)收集患者的臨床數(shù)據(jù)(年齡、性別、損傷發(fā)生至入院時(shí)間、入院相關(guān)檢查及檢驗(yàn)結(jié)果等)、CT等影像資料和患者手術(shù)3個(gè)月后的預(yù)后信息。預(yù)后信息采集以電話聯(lián)系或門(mén)診復(fù)查時(shí)詢問(wèn)等方式進(jìn)行。預(yù)后評(píng)估采用mRs評(píng)分(modified Ranking score)<3分為預(yù)后良好組，mRs評(píng)分≥3分為預(yù)后不良組。

結(jié) 果

1 外傷性顱內(nèi)出血不同出血類型患者mRs評(píng)分比較 見(jiàn)表1。根據(jù)mRs評(píng)分，52例手術(shù)患者中，20例(38.4%)預(yù)后良好，32例(61.6%)預(yù)后不良。以不同出血類型分組觀測(cè)術(shù)后3個(gè)月的mRs評(píng)分，發(fā)現(xiàn)各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 外傷性顱內(nèi)出血不同出血類型患者mRs評(píng)分比較

2 外傷性顱內(nèi)出血不同出血量患者mRs評(píng)分比較 見(jiàn)表2。以不同出血量分組觀測(cè)術(shù)后3個(gè)月mRs評(píng)分，20～40 ml以及40 ml以上組與20 ml以下組的mRs評(píng)分相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且40 ml以上出血量患者的mRs評(píng)分與20 ml以下出血量的患者相比更低(P<0.05)。

表2 外傷性顱內(nèi)出血不同出血量患者mRs評(píng)分比較

注：與20ml以下比較，*P<0.05

3 外傷性顱內(nèi)出血患者預(yù)后的單因素卡方分析 見(jiàn)表3。對(duì)外傷性顱內(nèi)出血患者進(jìn)行單因素卡方分析，可以發(fā)現(xiàn)：年齡(P=0.003)、受傷至入院間隔時(shí)長(zhǎng)(P=0.001)、出血量(P=0.001)、血清鈣離子偏低(P=0.004)、性別(P=0.037)均為影響預(yù)后的相關(guān)因素。

表3 外傷性顱內(nèi)出血患者預(yù)后的單因素卡方分析

4 外傷性顱內(nèi)出血患者預(yù)后不良的多因素logistic回歸分析 見(jiàn)表4。對(duì)導(dǎo)致外傷性顱內(nèi)出血患者預(yù)后不良的多因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡、受傷至入院間隔時(shí)間大于8 h、出血量及血清鈣水平降低均為導(dǎo)致外傷性顱內(nèi)出血患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

表4 外傷性顱內(nèi)出血患者預(yù)后不良的多因素分析

討 論

我們對(duì)滿足本組研究條件的外傷性顱內(nèi)出血患者病例資料及預(yù)后進(jìn)行了單中心病例回顧性研究，本組研究對(duì)象的預(yù)后不良率為61.6%，病死率為28.8%，與一些發(fā)達(dá)國(guó)家TBI病死率相當(dāng)(30%～40%)[4-5]。放棄人工生命支持是其中大部分外傷性顱內(nèi)出血患者的死亡原因[1]。因此早期入院診治以及采取有效治療方案對(duì)于提高患者生存率和生活質(zhì)量至關(guān)重要。本組外傷性顱內(nèi)出血根據(jù)出血的部位可分為硬膜外出血(28.8%)、硬膜下出血(30.8%)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(21.2%)和腦實(shí)質(zhì)出血(19.2%)。外傷性顱內(nèi)出血病灶及由其引發(fā)的水腫帶可壓迫局部組織，除造成直接壓迫損傷外，對(duì)血管的擠壓會(huì)使腦血氧供應(yīng)不足，從而導(dǎo)致無(wú)氧代謝增強(qiáng)，酸性產(chǎn)物及氧自由基堆積過(guò)多對(duì)神經(jīng)組織造成進(jìn)一步損傷[6]。本組研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血初發(fā)臨床表現(xiàn)包括昏迷(40.4%)，淺昏迷(23.1%)，嗜睡(19.2%)和頭痛(17.3%)。創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)和CT病灶形態(tài)，此外，瞳孔直接或間接對(duì)光反射亦甚為重要。神經(jīng)成像能對(duì)確定診斷和及時(shí)采取治療措施有一定的幫助[7-8]。本組患者并發(fā)癥多由由長(zhǎng)期臥床引發(fā)，其中壓瘡13例(25%)，呼吸及泌尿系感染9例(17.3%)，深靜脈血栓形成或肺栓塞5例(9.6%)和多臟器進(jìn)行性衰竭12例(23.1%)。

創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血預(yù)后相關(guān)性因素：對(duì)于創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的預(yù)后因素，神經(jīng)外科學(xué)者們眾說(shuō)紛紜，尚未統(tǒng)一，各項(xiàng)因素之間又相互關(guān)聯(lián)，形成較為復(fù)雜的體系。本研究經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡，受傷至入院時(shí)長(zhǎng)，出血量及血清鈣離子水平為影響預(yù)后的重要因素(P<0.05)。對(duì)于血清鈣離子水平，先前研究指出血清鈣離子水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，即病情越嚴(yán)重，濃度也隨之越低[9-10]。亦有學(xué)者指出鈣結(jié)合蛋白(Calcium-bindingprotein B，S100B)在顱腦損傷初期會(huì)有所增高，S100B的高低與顱腦損傷患者預(yù)后負(fù)相關(guān)[11]，即可以從側(cè)面反應(yīng)鈣離子“需求增加”越多，患者預(yù)后越差，然而這個(gè)結(jié)論需要大量臨床數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。

綜上所述，年齡、入院時(shí)長(zhǎng)、出血量和血清鈣離子水平為T(mén)BI顱內(nèi)出血患者預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)于高?；颊?，早期提高警惕，加強(qiáng)巡視，及時(shí)作出恰當(dāng)?shù)呐R床處理,在一定程度上能提高患者存活率以及生存質(zhì)量。