楊海茹，張文寧

1.陜西省銅川市人民醫(yī)院(銅川 727100)；2.陜西省蒲城縣中醫(yī)院(蒲城715500)

肝膿腫主要是由于大量病原菌侵入肝臟進行生長繁殖導(dǎo)致局部膿腫形成，在臨床上比較常見，臨床上肝膿腫主要分為真菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、細(xì)菌性肝膿腫等[1]。其治療方法主要有藥物治療、引流治療、外科手術(shù)治療等。近幾年，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，超聲介入治療在臨床上得到了廣泛的發(fā)展，肝膿腫的診治也得到了很大的改善，B超定位引導(dǎo)穿刺沖洗治療逐漸取代了常規(guī)的引流治療，B超定位引導(dǎo)穿刺沖洗療法對患者造成的創(chuàng)傷小、療程短、治療費用低，尤其對于高齡、體弱、存在糖尿病患者更有優(yōu)勢，可以顯著降低患者病死率與并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。2017年4月至2019年4月我院使用B超定位引導(dǎo)穿刺沖洗治療肝膿腫患者70例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年4月至2019年4月我院收治的肝膿腫患者140例，隨機分為兩組，對照組70例，男47例，女23例，年齡35～85歲，平均年齡(70.1±1.1)歲；膿腫大小3～12 cm，平均(7.7±1.1)cm；研究組70例，男45例，女25例，年齡35～86歲，平均年齡(70.4±1.3)歲；膿腫大小3～13 cm，平均(7.8±1.2)cm；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有一定的可比性。本研究得到我院倫理委員會的審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹痛等癥狀及體征；經(jīng)CT檢查或超聲檢查確診為肝膿腫；病灶直徑在3.0～15.7 cm之間；患者均知曉同意此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常者；心、肺、腎功能嚴(yán)重異常者；精神錯亂、意識模糊者；嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者；免疫功能缺陷、全身感染者。

2 治療方法 ①對照組進行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)治療：首先明確進針路線，常規(guī)消毒鋪巾，使用利多卡因進行局麻(3%)，在B超定位下使用刀片切開皮膚(3 mm切口)，在超聲引導(dǎo)下進行穿刺，用豬尾引流管將8-11F經(jīng)皮肝膽穿刺引流管置入到膿腔中，后將針芯拔出，接入引流袋，將傷口進行包扎[3]。術(shù)后每3 d復(fù)查1次，直到膿腔消失。②研究組進行B超定位引導(dǎo)穿刺沖洗治療：使用彩色多普勒超聲(頻率為2.6～5.1 MHz、Technos DU6、邁瑞DC6)，患者選擇左側(cè)臥位，先進行超聲診斷在對進針方向進行確定[4]。常規(guī)碘伏消毒鋪無菌洞巾。超聲引導(dǎo)下將16-19GPTC-B針刺入到膿腔中，后將針芯拔出，接入注射器，將膿液抽出。如果膿液比較粘稠，則注入生理鹽水進行沖洗，反復(fù)抽吸直到液體變?yōu)榈t色或者是澄清，超聲檢查顯示膿腔閉合，停止抽吸結(jié)束穿刺[5]。每3 d復(fù)查1次，直到膿腔消失。同時給予兩組患者氟喹諾酮類、三代頭孢類抗生素、甲硝唑治療。

3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者體溫恢復(fù)正常時間、疼痛消失時間、膿腔消失時間、白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常時間、住院時間。②比較兩組患者堿性磷酸酶(ALP)、白蛋白(ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)等肝功能水平，所有患者均在治療前后的第2天清晨采集空腹靜脈血3 ml，后應(yīng)用全自動生化分析儀(日立7080)對各項指標(biāo)進行檢測。試劑盒由南京生物公司提供。③比較兩組患者腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，所有患者均在治療前后的第2天清晨采集空腹靜脈血3 ml，離心分取血清后應(yīng)用ELISA法對TNF-α、IL-8、IL-6水平進行檢測，試劑盒由上海酶聯(lián)生物公司提供。④比較兩組患者穿刺處出血、穿刺處感染等并發(fā)癥情況。

4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：患者體征正常、各項癥狀完全消失、白細(xì)胞數(shù)量、體溫恢復(fù)正常，超聲檢查，膿腔完全消失；②有效：患者體征、各項癥狀明顯改善，超聲檢查，膿腔減少>50%；③無效：患者體征、各項癥狀無明顯改善，超聲檢查，膿腔減少<50%，病情甚至加重[6]。

結(jié) 果

1 兩組療效對比 研究組療效高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效對比[例(%)]

2 兩組體溫恢復(fù)正常時間、疼痛消失時間、膿腔消失時間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時間、住院時間對比 研究組體溫恢復(fù)正常時間、疼痛消失時間、膿腔消失時間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，見表2。

3 兩組ALP、ALB、ALT、GGT等肝功能水平對比 研究組ALP、ALB、ALT、GGT等肝功能水平低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組體溫恢復(fù)正常時間、疼痛消失時間、膿腔消失時間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時間、住院時間對比

表3 兩組ALP、ALB、ALT、GGT等肝功能水平對比

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組治療后相比，△P<0.05

4 兩組TNF-α、IL-8、IL-6水平對比 研究組TNF-α、IL-8、IL-6水平低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組TNF-α、IL-8、IL-6水平對比

注：組內(nèi)相比，*P<0.05；組間相比，△P<0.05

5 兩組穿刺處出血、穿刺處感染情況對比 研究組穿刺處出血、穿刺處感染數(shù)少于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組穿刺處出血、穿刺處感染情況對比[例(%)]

討 論

臨床上治療肝膿腫的主要方法為進行外科手術(shù)引流，但是如果患者身體狀況較差或者是受到的創(chuàng)傷較大，會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重的會導(dǎo)致死亡。敗血癥、感染性休克的發(fā)生是導(dǎo)致該疾病患者發(fā)生死亡的主要因素[7]。隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)在臨床上得到了廣泛的使用，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺治療肝膿腫在肝膿腫的治療上發(fā)揮了非常重要的作用[8]。如果患者存在營養(yǎng)不良、體弱、高齡，通過B超定位引導(dǎo)穿刺沖洗治療可以取得較好的效果。在對患者進行穿刺沖洗治療時通過超聲引導(dǎo)可以對手術(shù)過程進行全程監(jiān)控，在刺入穿刺針時，方向也更加明確，針尖達到的位置、深度、藥液的彌散情況、引流情況可以較為清楚的顯示，術(shù)后置入導(dǎo)管后反復(fù)使用敏感抗生素對膿腔進行引流與沖洗，可以使?jié)舛容^高的藥物在病變處直接發(fā)揮作用，最終有利于達到抑菌、殺菌功效，可以及時對感染進行控制，有利于促進膿腔快速康復(fù)[9]。與肝穿刺置管引流術(shù)相比，B超定位引導(dǎo)穿刺沖洗治療方法更加簡單，對患者造成的創(chuàng)傷較小，成功率比較高，治愈效果顯著，同時可以顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時間、降低住院費用[10]。

導(dǎo)致肝膿腫發(fā)生的原因較多，主要與氧自由基合成與釋放、各種炎癥介質(zhì)的釋放有緊密的關(guān)系[11]。TNF-α、IL-8、IL-6均是炎性因子，它們在肝膿腫發(fā)生的期間水平較高。主要是由巨噬細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞分泌而來，它們可以在穿膜移行過程中增加鈉離子逆向擴散，使肝黏膜屏障受到損傷[12]。血清TNF-α、IL-8、IL-6水平與肝功能水平有著緊密的聯(lián)系，TNF-α、IL-8、IL-6水平越高，患者的肝功能受到的損傷就越大。因此，TNF-α、IL-8、IL-6因子在肝膿腫發(fā)生發(fā)展期間發(fā)揮了重要的作用。本組資料顯示，研究組ALP、ALB、ALT、GGT等肝功能水平低于對照組(P<0.05)，研究組TNF-α、IL-8、IL-6水平低于對照組(P<0.05)，這就說明，在治療肝膿腫患者的期間，對患者進行B超定位引導(dǎo)穿刺沖洗治療，可以有效改善肝功能、降低炎性反應(yīng)。

肝膿腫的發(fā)生人數(shù)近年越來越多，且致死率、致殘率偏高，如果不給予患者及時的治療，很容易對患者的生命安全造成威脅[13]。B超定位引導(dǎo)穿刺沖洗治療操作方法簡單便捷，可以為沖洗、引流提供方便，且各種并發(fā)癥發(fā)生率低。同時，B超定位引導(dǎo)穿刺沖洗治療肝膿腫的安全性較高，對操作者的要求亦較高，在進行穿刺沖洗治療肝膿腫時要堅持無菌操作，掌握好進針方向，這樣才能保證最終的治療效果[14-15]。如果患者存在分隔膿腔或者是多發(fā)膿腔，則要進行多次穿刺，對其進行逐一沖洗與抽取[16-17]。本組資料顯示，研究組體溫恢復(fù)正常時間、疼痛消失時間、膿腔消失時間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，研究組療效高于對照組(P<0.05)，這就說明，B超定位引導(dǎo)穿刺沖洗治療治療肝膿腫，可以有效促進患者身體康復(fù)，減少治療費用，縮短住院時間。