余 偉，高懷軍

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院普外科(榆林 719000)

胃癌(Gastric carcinoma)是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，發(fā)病多與生活環(huán)境、幽門螺桿菌感染、遺傳等相關，好發(fā)于50歲以上的男性人群[1]。近年來，胃癌的發(fā)病率逐年增高，且年輕化趨勢明顯[2]。由于胃癌早期多無明顯的臨床癥狀及體征出現(xiàn)，加之文化、經(jīng)濟等多因素影響，多數(shù)患者確診時已為進展期胃癌，所占比例高達90%以上[3]。進展期胃癌指癌組織的浸潤深度已經(jīng)超過黏膜下層，主要分為息肉型、局部潰瘍型、浸潤潰瘍型及彌漫潰瘍型[4]。臨床中，患者多以上腹部疼痛、食欲不振及消瘦等為主要表現(xiàn)，嚴重影響患者生存期限及生活質量[5]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。臨床中，進展期胃癌的治療以根治性手術為主要方法，達到切除原發(fā)病灶、清掃淋巴結組織、阻止癌組織擴散的目的[6]。傳統(tǒng)開腹根治術創(chuàng)傷較大，術后恢復慢，患者預后受到一定影響，耐受性較差[7]。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展進步，已被廣泛用于胃癌的根治性手術治療中，其具有創(chuàng)傷小、恢復快、對免疫系統(tǒng)影響小、應激反應小等優(yōu)點[8]。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下根治術對無周邊臟器侵襲及遠處轉移的進展期胃癌臨床效果顯著，可有效縮短患者的治療周期[9]。我院于2016年3月至2018年3月共收治進展期胃癌患者157例，分別采用腹腔鏡下根治術與傳統(tǒng)開腹根治術進行治療，旨在為此類患者的臨床手術治療提供科學理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 所有病例選自2016年3月至2018年3月于我院就診的157例進展期胃癌患者，采用EXCEL隨機命令按1∶1比例隨機分為腔鏡組(n=79)與開腹組(n=78)。腔鏡組，男52例，女27例；年齡40～71歲，平均(57.30±13.82)歲；病程2～7年，平均(4.03±1.33)年；TNM分期：I期12例，II期34例，III期33例。開腹組，男55例，女23例，年齡42～73歲，平均(59.28±18.24)歲；病程2～9年，平均(4.41±1.09)年；TNM分期：I期17例，II期27例，III期34例。兩組患者性別、年齡、病程、TNM分期等一般資料比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。納入標準：①符合《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準：胃癌診斷標準(WS 316-2010)》關于進展期胃癌的診斷標準[10]；②所有患者行病理檢查證實為胃癌；③年齡≥18歲；④所有患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①伴有其他惡性腫瘤，或腹腔或遠處臟器轉移者；②嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；③因死亡，或無法完成本試驗任一環(huán)節(jié)者。

2 手術方法 所有患者術前禁食禁水，常規(guī)檢查，做好術前準備，控制其他內科疾病。囑患者仰臥位，全身麻醉，氣管插管。①開腹組給予常規(guī)傳統(tǒng)開腹根治術：切口定于腹部正中位置，于胸骨劍突至臍部行18 cm的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織至腹腔，探查腹腔情況。沿橫結腸切除大網(wǎng)膜，清掃周圍淋巴結，超聲刀游離十二指腸，結扎血管，切斷相關韌帶及神經(jīng)組織，切除胃體，重建消化道。放置引流管，沖洗縫合。②腔鏡組給予腹腔鏡下根治術：切口定于臍下3 cm位置，建立氣腹，氣壓控制在13 mmHg。置入穿刺套管，平臍左右中腹部及上腹部分別插入四個穿刺錐，主操作孔設在左上腹位置。腹腔鏡下探查。沿橫結腸切除大網(wǎng)膜，超聲刀游離，夾閉血管，清掃淋巴結。上腹部正中穿刺孔，距腫瘤邊緣5 cm處離斷胃體，吻合器重建消化道。放置引流管，常規(guī)縫合。所有患者術后常規(guī)抗感染。

3 療效評定標準 ①療效判定標準，顯效：病灶完全清除，淋巴結清掃徹底；有效：癥狀改善，病灶基本清除；無效：達不到上述標準。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②觀察并比較術中出血量、住院時間、術后排氣時間及手術時間。③生活質量：采用SF-36簡表評估，量表內容包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能，評分越高表示生活質量越好。④觀察并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

結 果

1 兩組臨床療效比較 腔鏡組有效率為97.47%，明顯高于開腹組94.87%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.472，P<0.01)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2 兩組出血量、手術時間、術后排氣時間及住院時間比較 腔鏡組術中出血量、住院時間及術后排氣時間均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。而腔鏡組手術時間則高于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

3 兩組SF-36評分比較 開腹組和腔鏡組術后SF-36評分與術前比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。腔鏡組SF-36評分(78.67±15.42)顯著高于開腹組(72.11±20.52)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.262，P<0.05)。見表3。

4 兩組術后并發(fā)癥比較 腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率(5.06%)顯著低于開腹組(15.38%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.568，P<0.05)，見表4。

表2 兩組出血量、手術時間及住院時間比較

表3 兩組SF-36評分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.01；與開腹組比較，#P<0.05

表4 兩組術后并發(fā)癥比較[例(%)]

討 論

胃癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，多起源于胃黏膜上皮，發(fā)病多與幽門螺桿菌感染、生活環(huán)境與習慣、慢性胃病史及遺傳等因素相關[11]。有數(shù)據(jù)顯示，隨著人類飲食結構與飲食習慣的不斷改變，我國胃癌發(fā)病率及病死率均較高，發(fā)病率占所有惡性腫瘤第四位，病死率占第二位，每年新增患者約40萬[12]。確診的胃癌患者多以進展期胃癌為主，年齡>50歲者居多，男性高于女性，農(nóng)村高于城市[13]。進展期胃癌指癌組織浸潤到達黏膜下層，進入肌層甚至漿膜層；好發(fā)于胃體的任何部位，以胃竇及胃小彎部更為常見。胃癌多起病隱匿，且具有復發(fā)轉移率高等特點，預后較差，因此臨床中早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預很重要，如何有效治療、控制疾病進展成為臨床研究熱點內容，受到該領域專家廣泛的關注[14]。

臨床中，進展期胃癌的治療以手術根治術為主，切除原發(fā)病灶，清掃周圍淋巴結，可有效避免癌組織的擴散轉移，延長患者生存期限[15]。傳統(tǒng)開腹根治術創(chuàng)傷較大，患者術后并發(fā)癥較多，恢復較慢，患者耐受性較差，對預后造成一定的影響[16]。研究顯示，傳統(tǒng)開腹根治術治療進展期胃癌患者，5年生存率低至40%左右，嚴重影響患者生存質量[17]。近年來，隨著微創(chuàng)理念及微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡手術被廣泛用于進展期胃癌的手術治療，但該術式操作復雜，對術者要求更為嚴格，手術耗時較長；加之胃癌手術部位血供豐富、吻合復雜、解剖難度較大，其臨床效果及相關預后受到一定的爭議[18-19]。本研究分別采用腹腔鏡下根治術與傳統(tǒng)開腹根治術治療進展期胃癌，旨在為此類患者的臨床手術治療提供科學理論依據(jù)。

本研究結果顯示，腔鏡組有效率明顯高于開腹組，肯定了腹腔鏡下根治術治療的臨床效果。同時，腔鏡組術中出血量、住院時間及術后排氣時間均低于開腹組，提示腹腔鏡下手術可有效減少手術創(chuàng)傷，進而減少術中出血量，加速患者術后康復，促進患者胃腸功能恢復。腹腔鏡手術視野清晰，可仔細探查患者腹腔結構特點，有利于淋巴結徹底清掃，且對正常組織損傷小，恢復快[20]。腹腔鏡下根治術遵循無瘤原則及非接觸原則，對瘤體整體切除，徹底清掃淋巴結，高度化血管結扎，手術操作要求較高；超聲刀良好的凝結效應可有效避免淋巴結清掃過程中腫瘤細胞脫落情況的發(fā)生，減少癌細胞的醫(yī)源性傳播擴散及術后復發(fā)[21]。腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組，考慮與腹腔鏡下根治術手術切口小、暴露小、創(chuàng)傷小、下床早、發(fā)生感染的風險明顯下降、患者術后應激反應較輕存在密切關系；腹腔鏡的微創(chuàng)性，不僅體現(xiàn)在手術切口及手術入路等方面，同時體現(xiàn)于機體應激反應、內環(huán)境改變等多個方面[22]。

綜上所述，腹腔鏡下根治術治療進展期胃癌臨床療效顯著，可有效減少術中出血量，縮短住院時間，促進患者恢復，提高患者生活質量，安全性高，值得應用。