徐 冰，鞏文怡

上海市第一人民醫(yī)院寶山分院麻醉科(上海 200094)

近年來，腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、并發(fā)癥少及康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在婦科患者中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛。為了獲得良好的手術(shù)視野及操作空間，下腹部和盆腔的婦科腹腔鏡手術(shù)多采用頭低腳高位，通過重力作用使盆腔臟器向頭部移位[1]。但與此同時(shí)，該體位可對患者呼吸、循環(huán)功能產(chǎn)生影響，甚至引起低血壓、神經(jīng)損傷及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥[2-3]。因此，尋求一個(gè)最佳體位，在保證手術(shù)視野的前提下最大限度降低對呼吸、循環(huán)的影響，一直是該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。有研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)過程中患者體位的傾斜程度與循環(huán)改變的程度及患者預(yù)后密切相關(guān)[4]，但其是否影響患者的末梢灌注指數(shù)(Tip perfusion index,TPI)尚無相關(guān)報(bào)道。本研究擬通過基于動(dòng)脈壓力波形分析技術(shù)的FloTrac/Vigileo微創(chuàng)監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測婦科腹腔鏡手術(shù)中頭低腳高位對患者血液動(dòng)力學(xué)及TPI的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月在我院接受婦科腹腔鏡手術(shù)的患者共62例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均符合腹腔鏡手術(shù)指征，ASA分級I～I(xiàn)I級；②年齡≤60歲；③術(shù)中采用頭低腳高位；④排除中轉(zhuǎn)開腹、生命體征明顯異?；蚝喜⑿母文I等重要器官器質(zhì)性病變者。年齡32～60歲，平均(47.6±4.3)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.6～28.5 kg/m2，平均(25.3±2.7) kg/m2；子宮肌瘤切除術(shù)24例，全子宮切除術(shù)18例，輸卵管切除術(shù)11例，卵巢囊腫剝除術(shù)4例，其他婦科手術(shù)5例。按照隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為A組(n=20)、B組(n=21)、C組(n=21)。三組患者在年齡、ASA分級、BMI及手術(shù)類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究均獲得患者或家屬知情同意。

2 麻醉方法 術(shù)前禁食8 h，入室后面罩吸氧，開放右側(cè)上肢靜脈通道，連接飛利浦公司產(chǎn)M1250A型心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。局麻下行右頸內(nèi)靜脈、左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，分別接入第三代FloTrac傳感器及Vigileo監(jiān)測儀，F(xiàn)loTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。采用Masimo Radical-7血氧監(jiān)測儀監(jiān)測末梢灌注指數(shù)(TPI)，通過自粘式傳感器固定在左手中指指尖。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、順阿曲庫銨0. 15 mg/kg；當(dāng)意識基本喪失后行氣管插管和機(jī)械通氣。參數(shù)設(shè)置：PetCO235～45 mmHg、潮氣量(VT)6～7 ml/kg、呼吸頻率(RR)10～14次/min。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚6～8 mg/(kg·h)，結(jié)合患者實(shí)際間斷靜脈注射順阿曲庫銨維持肌松。

3 手術(shù)方法 建立CO2人工氣腹(氣腹壓10～12 mmHg)后調(diào)整體位行腹腔鏡手術(shù)，A、B、C組均選擇頭低腳高位，分別傾斜10°、20°、30°。

4 觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測并記錄各組患者氣腹前(T1)、氣腹后1 min(T2)、改變體位時(shí)(T3)、氣腹結(jié)束后1 min(T4)及氣腹結(jié)束后5 min恢復(fù)體位時(shí)(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、每搏量(SV)。②TPI：采用血氧監(jiān)測儀監(jiān)測并記錄各組患者T1～T5的TPI變化。③手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥：記錄各組氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及下肢麻木疼痛、眼角膜充血、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。

結(jié) 果

1 各組術(shù)中不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)變化 T1時(shí)刻，三組HR、MAP、CO、SV水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1時(shí)刻比較，各組T2～T3時(shí)刻HR、MAP均明顯升高(P<0.05)，C組T3時(shí)刻CO、SV較T2時(shí)刻明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各組T4～T5時(shí)刻HR、MAP、CO、SV與T1時(shí)刻比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與A組、B組比較，C組CO、SV在T2～T3時(shí)刻明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 各組不同時(shí)刻TPI比較 T1時(shí)刻，三組TPI水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1時(shí)刻比較，各組T2～T3時(shí)刻TPI均明顯下降(P<0.05)，C組T3時(shí)刻TPI明顯低于T2時(shí)刻，且低于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各組T4～T5時(shí)刻TPI與T1時(shí)刻比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 各組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥比較 與A組比較，B組、C組氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組、C組氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 各組術(shù)中不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)比較

注：與T1時(shí)刻比較，*P<0.05；與C組比較，△P<0.05；與T2時(shí)刻比較，▲P<0.05

表2 各組術(shù)中不同時(shí)刻TPI比較

注：與T1時(shí)刻比較，*P<0.05；與C組比較，△P<0.05；與T2時(shí)刻比較，▲P<0.05

表3 各組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥比較

注：與A組比較，*P<0.05

討 論

頭低腳高體位和CO2氣腹是婦科腹腔鏡手術(shù)中提供良好手術(shù)視野的常用方法，但是氣腹造成膈肌上升肺段受壓，影響膈肌運(yùn)動(dòng)，同時(shí)該體位可導(dǎo)致下肢血液回流增加，進(jìn)而增加心排量、心臟做功，進(jìn)一步加大心血管不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對于老年及心臟疾病患者尤為不利[5-7]。近年來，隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的成熟，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，手術(shù)時(shí)間也延長，手術(shù)體位因素所致呼吸、循環(huán)功能紊亂對手術(shù)成敗及術(shù)后恢復(fù)的影響愈發(fā)重要。目前，對于傾斜角度的選擇尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其對血流動(dòng)力學(xué)及血液灌注的影響研究也不多見[8]。

FloTrac/Vigileo系統(tǒng)是一種基于動(dòng)脈壓力波形分析技術(shù)的微創(chuàng)監(jiān)測系統(tǒng)，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化，其準(zhǔn)確性和有效性已得到廣泛證實(shí)[9-10]。本研究在FloTrac/Vigileo監(jiān)測下發(fā)現(xiàn)，三組婦科腹腔鏡術(shù)中氣腹后HR均明顯加快，主要與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的激活，血漿兒茶酚胺、去甲腎上腺素、腎上腺素濃度升高有關(guān)，同時(shí)由于機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)外周循環(huán)阻力的增加導(dǎo)致MAP隨之升高。當(dāng)T3時(shí)刻調(diào)整為頭低腳高位時(shí)，進(jìn)一步加劇了血流動(dòng)力學(xué)的改變，尤其是C組CO、SV均較T2時(shí)刻明顯升高，且高于A、B兩組(P<0.05)，與朱紫瓊等[11]研究結(jié)果一致，說明傾斜10°、20°在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面作用相當(dāng)，考慮其機(jī)制可能與頭低腳高10°、20°時(shí)患者通過機(jī)體代償耐受了體位的變化。Russo等[12]研究顯示，腹腔鏡術(shù)中頭低腳高位時(shí)CO、SV明顯升高，但隨著CO2氣腹時(shí)間的延長，循環(huán)阻力降低，逐漸接近氣腹前水平。本研究結(jié)果也獲得相似結(jié)論，考慮可能與機(jī)體對機(jī)械壓迫的適應(yīng)有關(guān)。因此，對于采用頭低腳高位的婦科腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的變化，且傾斜角度不宜過大[13]。

研究已證實(shí)，當(dāng)傷害性刺激改變機(jī)體交感神經(jīng)張力時(shí)，可誘發(fā)心血管應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體末梢小動(dòng)脈在應(yīng)激的早期階段即可隨著交感縮血管纖維張力增高而收縮，進(jìn)而降低血流灌注[14-15]。TPI是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的敏感指標(biāo)，通過對TPI的監(jiān)測，可有效反映外周交感張力變化。本研究中，各組T2、T3時(shí)刻TPI均較T1明顯下降(P<0.05)，但C組T3時(shí)刻TPI持續(xù)降低，明顯低于T2時(shí)刻，且低于A組、B組(P<0.05)，說明在無肩托保護(hù)的情況下，婦科腹腔鏡中長時(shí)間30°頭低腳高位對TPI的不利影響最大。由于血流動(dòng)力學(xué)與CO2氣腹相關(guān)，為了減少CO2氣腹對TPI的影響，可設(shè)定低限的氣腹壓力(氣腹壓10～12 mmHg)[16-17]，對TPI的影響較小。此外，B組、C組氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯短于A組(P<0.05)，而B組、C組之間則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，各組術(shù)后并發(fā)癥比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說明隨著傾斜角度的增加，手術(shù)效果并未進(jìn)一步提高。

綜上所述，F(xiàn)loTrac/Vigileo系統(tǒng)可實(shí)時(shí)監(jiān)測婦科腹腔鏡手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)，而頭低腳高位20°下行婦科腹腔鏡手術(shù)是相對理想的傾斜角度，既能保證良好的手術(shù)視野，還能維持血流動(dòng)力學(xué)和TPI穩(wěn)定，縮短氣腹和手術(shù)時(shí)間，值得臨床推廣。