郝兆芹，馬 強(qiáng)，武炳慧，高 偉，王小東，楊曉崗

西安市第一醫(yī)院眼科(陜西省眼科研究所)(西安710002)

白內(nèi)障術(shù)后晶狀體后囊膜混濁(Posterior capsule opacification，PCO)亦稱為后發(fā)性白內(nèi)障是白內(nèi)障術(shù)后常見并發(fā)癥，PCO可使患者復(fù)現(xiàn)視力下降、眩光、對(duì)比敏感度改變等視覺不適，給患者再次帶來痛苦，有研究表明PCO的發(fā)生率約為5%～50%[1]，其中兒童患者的發(fā)生率可高達(dá)100%[2]。PCO形成的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)是白內(nèi)障術(shù)后殘留的晶體上皮細(xì)胞(Lens epithelium cells，LECs)的增殖分化和移行，所以降低PCO發(fā)生的基本途徑就是抑制LECs的生物學(xué)行為[3]。我們前期實(shí)驗(yàn)已證實(shí)白內(nèi)障手術(shù)中使用有抑制殘留LECs生物學(xué)行為的藥物來干預(yù)PCO的發(fā)生是有效的[4]。有研究發(fā)現(xiàn)高濃度環(huán)境下氯化鈉可通過誘導(dǎo)凋亡基因p53和c-myc高表達(dá)從而導(dǎo)致晶狀體上皮細(xì)胞凋亡[5]，但對(duì)PCO是否有抑制作用目前國內(nèi)外尚無相關(guān)報(bào)道。氯化鈉是房水的正常成分，殘余藥物隨時(shí)間改變可以被房水稀釋、代謝，眼內(nèi)使用的安全性較高。因此，為觀察5%氯化鈉溶液對(duì)于PCO的抑制作用，初步探討5%氯化鈉溶液眼內(nèi)應(yīng)用的安全性及有效性，我們進(jìn)行了如下研究。

材料與方法

1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與分組 本實(shí)驗(yàn)選用西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院動(dòng)物中心提供的3月大小健康新西蘭白兔(實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證SYXK陜2015-002)作為研究對(duì)象，共24只，雌雄不限，體重1.6～1.8 kg，眼部檢查均無異常，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組兩組，每組12只，隨機(jī)選取實(shí)驗(yàn)動(dòng)物左眼或右眼做為手術(shù)眼。本實(shí)驗(yàn)所用動(dòng)物飼養(yǎng)與使用符合《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布公告2001年第10號(hào)》標(biāo)準(zhǔn)。

2 實(shí)驗(yàn)試劑與儀器 10%氯化鈉溶液(10 ml/支，成都普仕制藥公司，國藥準(zhǔn)字H32026401)；PMMA人工晶體(瑞福C55，美國萊菲公司)；眼用灌注液，500 ml/瓶(美國Alcon公司)；醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠，0.5 ml/支(上海齊勝生物制劑有限公司)；裂隙燈前節(jié)照相系統(tǒng)(日本Topcon公司)；手持裂隙燈顯微鏡(YZ3型，蘇州六六視覺公司)；角膜內(nèi)皮細(xì)胞分析儀(日本Topcon公司)。

3 實(shí)驗(yàn)方法

3.1 動(dòng)物模型的建立：兩組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均行白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)(ECCE+IOL)，由同一個(gè)且不知分組情況的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼4次，每兩次間隔10 min，經(jīng)兔耳緣靜脈注射10%水合氯醛(2 ml/kg)進(jìn)行麻醉；環(huán)形撕囊，直徑約5 mm；水分離操作時(shí)對(duì)照組使用眼內(nèi)專用灌注液，治療組使用5%氯化鈉溶液(1ml 10%氯化鈉溶液加入1ml注射用水稀釋)，總量均為0.2 ml，在3、6、9、12點(diǎn)四點(diǎn)位各注射0.05 ml，作用時(shí)間為1 min，然后再行水分層、娩核。囊袋內(nèi)植入PMMA人工晶體(光學(xué)區(qū)主體直徑5.5 mm)。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼水點(diǎn)眼，第1周，4 次/d，逐周遞減1次，持續(xù)30 d。

3.2 術(shù)后觀察指標(biāo)：手術(shù)后第1周，每天記錄角膜水腫、房水閃輝和滲出變化情況；術(shù)后第14、21、30天時(shí)，觀察后囊膜混濁程度情況，術(shù)后第30天時(shí)，對(duì)后囊混濁程度進(jìn)行分級(jí)。兩組術(shù)前1 d、術(shù)后30 d時(shí)，均對(duì)術(shù)眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)。按單盲法采集主觀觀察指標(biāo)。

3.3 觀察指標(biāo)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①按角膜水腫程度進(jìn)行分級(jí)[6]，0級(jí)：角膜透明無水腫；1級(jí)：角膜局限性薄霧狀水腫，內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見；2級(jí)：角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級(jí)：角膜彌漫性灰白色水腫，內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理窺不清；4級(jí)：角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不清。②前房閃輝分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，0級(jí)：前房無閃輝；1級(jí)：微弱的前房閃輝，虹膜紋理清晰；2級(jí)：中等程度前房閃輝，虹膜紋理可以辨別；3級(jí)：虹膜紋理和晶狀體輪廓難以辨認(rèn)；4級(jí)：眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不可辯，房水呈凝固狀態(tài)，伴有大量纖維素性滲出。③PCO混濁程度分為6級(jí)[8]，0級(jí)：無混濁；1級(jí)：晶狀體后囊膜可見微皺褶或晶狀體上皮細(xì)胞薄團(tuán)，未累及中央3 mm光學(xué)區(qū)；2級(jí)：少量混濁，累及中央3 mm光學(xué)區(qū)范圍，晶狀體后囊膜可見微皺褶或晶狀體上皮細(xì)胞薄團(tuán)；3級(jí)：輕度混濁，晶狀體后囊膜可見蜂巢樣混濁和較厚的晶狀體上皮細(xì)胞團(tuán)或纖維膜；4級(jí)：中度混濁，可見典型的珍珠樣小體或致密的纖維膜；5級(jí)：重度混濁，可見致密的珍珠樣小體，具有“遮光”效應(yīng)。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)后角膜水腫分級(jí)比較 術(shù)后裂隙燈顯微鏡檢查，治療組和對(duì)照組均出現(xiàn)不同程度的角膜水腫和前房閃輝。手術(shù)切口處角膜水腫最明顯，呈淺灰色，分級(jí)最高至2級(jí)，未見3級(jí)、4級(jí)表現(xiàn)，隨時(shí)間延長逐漸減輕，術(shù)后第7天，除對(duì)照組1例兔眼手術(shù)切口附近角膜基質(zhì)呈淺灰色，其余術(shù)眼角膜均恢復(fù)透明，術(shù)后第1、3、5、7天，角膜水腫兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H= 0.329、0.211、0.242、1.000；P=0.567、0.738、0.623、0.317)，見表1。

2 兩組前房閃輝分級(jí)比較 前房閃輝主要表現(xiàn)為團(tuán)狀滲出，多集中出現(xiàn)在瞳孔區(qū)，隨時(shí)間延長逐漸減輕，5～7 d消退。術(shù)后第7天，除3例兔眼瞳孔緣殘余線狀滲出外，其余實(shí)驗(yàn)動(dòng)物前房閃輝消失。術(shù)后第1、3、5、7天前房閃輝例數(shù)兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(H= 0.161、0.049、0.001、0.365；P=0.689、0.825、0.976、0.546)，見表2。

3 兩組PCO混濁程度分級(jí)比較 散瞳后手持裂隙燈顯微鏡觀察：術(shù)后第7天時(shí)，兩組兔晶狀體后囊膜均未觀察到皺褶或增殖樣改變；術(shù)后第14天時(shí)，兩組兔周邊后囊膜出現(xiàn)細(xì)小纖維樣增殖性改變，未侵入中央3 mm光學(xué)區(qū)；術(shù)后第21天時(shí)，對(duì)照組后囊膜皺褶出現(xiàn)在中央3 mm光學(xué)區(qū)，治療組后囊膜增殖形態(tài)無明顯變化；術(shù)后第30天時(shí)，對(duì)照組后囊膜色瓷白，增殖結(jié)構(gòu)較致密，周邊形成纖維增殖條索，而治療組后囊膜混濁呈纖維絲樣增殖，無團(tuán)塊樣增殖改變，分布較稀疏，范圍無明顯改變。治療組PCO混濁程度分布于1級(jí)和2級(jí)，而對(duì)照組多分布于2級(jí)和3級(jí)。術(shù)后第30天時(shí)后囊膜混濁程度分級(jí)兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(H=4.600；P=0.032)，對(duì)照組晶體后囊膜混濁明顯重于治療組，見表3。

表1 兩組術(shù)后角膜水腫分級(jí)比較(例)

表2 兩組前房閃輝分級(jí)比較(例)

表3 術(shù)后第30天兩組PCO混濁程度分級(jí)比較(例)

4 兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 治療組和對(duì)照組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物手術(shù)后30 d角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)較術(shù)前均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=183.3，P=0.000)，見表4。治療組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失量(195.2±60.4)個(gè)/mm2，和對(duì)照組角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失量(149.2±64.2)個(gè)/mm比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.810，P=0.084)。

表4 兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(個(gè)/mm2)

討 論

白內(nèi)障為世界第一大致盲眼病，隨著全球老齡化的到來，白內(nèi)障帶來的視覺障礙越來越突出，白內(nèi)障手術(shù)摘除聯(lián)合人工晶體植入是治療白內(nèi)障最直接有效的方法，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)目的正逐步從復(fù)明手術(shù)向屈光性手術(shù)轉(zhuǎn)變，使廣大白內(nèi)障患者不僅能看的見還能看的越來越舒適，但美中不足的是術(shù)后PCO的發(fā)生再次引起了患者眩光、視力下降、對(duì)比敏感度改變等視覺障礙。眼科學(xué)者們一直在尋求預(yù)防和治療PCO的有效方法，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)導(dǎo)致晶狀體皮質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，失去了接觸抑制LECs過度表達(dá)增殖活性的能力，導(dǎo)致晶狀體纖維再生，發(fā)生上皮-間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化，細(xì)胞增生遷移和細(xì)胞外基質(zhì)在后囊膜的過度增殖，最終引起PCO的出現(xiàn)[9]。

PCO的治療目前多采用Nd：YAG激光進(jìn)行后囊切開[10-12]，但激光治療需要特定的激光設(shè)備和專業(yè)的操作人員不利于廣泛開展，另外激光治療還可能引起原發(fā)性青光眼發(fā)作、繼發(fā)性高眼壓、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，并且激光有損傷人工晶體的風(fēng)險(xiǎn)[13]，此外，激光治療不僅增加了患者門診隨訪的次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，還產(chǎn)生了社會(huì)負(fù)面影響[14]，因此，PCO的預(yù)防更為重要[15]。

PCO的預(yù)防可通過以下兩方面來實(shí)現(xiàn)：①物理方面：改變?nèi)斯ぞw形態(tài)，使其光學(xué)區(qū)邊緣變?yōu)橹苯荹16]，改良人工晶體材料，使用晶狀體囊袋張力環(huán)建立物理屏障等[17]；②藥物方面：尋找能有效抑制LECs過度表達(dá)增殖的藥物，并制備其緩釋系統(tǒng)應(yīng)用于手術(shù)中[18]。建立物理屏障抑制PCO方面已取得一定成效，但還無法從根本上預(yù)防PCO的發(fā)生，前囊膜拋光可以減少殘余LECs數(shù)量，理論上可降低PCO的發(fā)生[19]，但一項(xiàng)回顧性研究表明是否進(jìn)行前囊膜拋光對(duì)PCO的發(fā)生無明顯影響[20]。

藥物在抑制PCO方面也取得了一定成效，理想藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：①可以抑制LECs的增殖；②眼內(nèi)使用安全可控；③給藥途徑操作方便；④價(jià)格便宜便于患者接受。絲裂霉素、柔紅霉素和5-氟尿嘧啶等抗代謝藥物可以阻斷細(xì)胞周期，進(jìn)而抑制LECs的增殖，最早用于預(yù)防PCO發(fā)生的研究。雙氯芬酸鈉、內(nèi)皮抑素 免疫抑制劑、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑等藥物，都有抑制殘余LECs的增殖、遷移和分化的作用，雖在動(dòng)物試驗(yàn)和體外試驗(yàn)均獲得成功，但其作用效果往往呈濃度依賴性，因其潛在細(xì)胞毒性，目前都停留在實(shí)驗(yàn)階段[21-22]。已有研究證實(shí)高濃度環(huán)境下氯化鈉可通過誘導(dǎo)凋亡基因p53和c-myc高表達(dá)從而導(dǎo)致晶狀體上皮細(xì)胞凋亡，在高滲環(huán)境下，細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外移動(dòng)，細(xì)胞內(nèi)液減少導(dǎo)致細(xì)胞皺縮，從而誘發(fā)分裂活躍的LECs細(xì)胞開啟凋亡模式，這種改變呈濃度正相關(guān)[5]。氯化鈉是房水的正常成分，殘余藥物隨時(shí)間改變可以被房水稀釋、代謝，眼用安全性較高，故本研究選用高滲的5%氯化鈉溶液作為實(shí)驗(yàn)藥物，在水分離操作時(shí)將其注射于晶體皮質(zhì)與囊袋之間，術(shù)中對(duì)藥物用量和作用時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格控制，使藥物僅在晶狀體周邊皮質(zhì)與囊袋之間發(fā)揮作用，從而針對(duì)LECs發(fā)揮其高滲溶液脫水作用。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)后第1天，治療組和對(duì)照組均出現(xiàn)不同程度的角膜水腫和前房閃輝，術(shù)后第7天時(shí)，水腫多消退，前房閃輝大部分消失，角膜水腫和前房閃輝組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后治療組和對(duì)照組角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)均有減少，各自相比于術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷量兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量的變化和手術(shù)損傷有關(guān)，與高滲鹽水的使用無關(guān)。治療組晶狀體后囊膜增殖物形態(tài)纖細(xì)，呈線樣、絲狀，多位于IOL周邊，分級(jí)分布于1級(jí)、2級(jí)；而對(duì)照組后囊膜增殖物呈團(tuán)塊狀聚集，色瓷白，結(jié)構(gòu)致密，多侵入IOL中央3 mm光學(xué)區(qū)內(nèi)，分級(jí)分布于2級(jí)和3級(jí)。

綜上所述，白內(nèi)障術(shù)中使用5%氯化鈉溶液能有效抑制LECs細(xì)胞增殖，對(duì)兔眼白內(nèi)障術(shù)后PCO的形成有明顯抑制作用，并且對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞無明顯毒副作用，可作為預(yù)防PCO的有效藥物，但其臨床應(yīng)用的最佳用量和作用時(shí)間以及對(duì)眼內(nèi)其他組織的影響還需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究，其長期臨床效果亦需進(jìn)一步觀察。