桑培敏 李 芬 金春林 朱碧帆 王樂三△

【提 要】 目的 研究上海市惡性腫瘤患者臨終期住院費(fèi)用的影響因素，為合理控制臨終期惡性腫瘤患者的醫(yī)療費(fèi)用提供依據(jù)。方法 從上海市衛(wèi)計(jì)委信息中心健康信息網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺，篩取2016年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的死亡人群中入院主診斷ICD-10編碼為C00～C97的惡性腫瘤患者，追溯其臨終前兩年的住院費(fèi)用，采用通徑分析模型分析惡性腫瘤患者臨終期住院費(fèi)用的影響因素。結(jié)果 影響臨終期惡性腫瘤患者住院費(fèi)用的因素主要為住院天數(shù)和醫(yī)院級別，其中醫(yī)院級別、是否手術(shù)、距離死亡月數(shù)、轉(zhuǎn)歸情況、年齡、性別不僅直接影響住院費(fèi)用，還可以通過住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用。結(jié)論 影響惡性腫瘤患者臨終期住院費(fèi)用的因素復(fù)雜，住院天數(shù)和醫(yī)院級別是最主要因素，應(yīng)采取綜合措施控制臨終期惡性腫瘤患者住院費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。

上海統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2016年上海市惡性腫瘤死亡專率為262.54/10萬，占死亡總數(shù)的30.79%，僅次于循環(huán)系統(tǒng)疾病(343.12/10萬，40.24%)[1]，是上海市居民第二大死因。腫瘤患者病情重、治療時(shí)間長、并發(fā)癥多、用藥量大，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。研究證實(shí)惡性腫瘤患者約70%費(fèi)用集中在臨終前半年[2]，既往研究結(jié)果顯示年齡[3-4]、性別[5-6]、住院天數(shù)[7-8]、是否手術(shù)[9]、距離死亡時(shí)間[10]、臨終前住院機(jī)構(gòu)[4]、癌種[5]等均是惡性腫瘤患者住院費(fèi)用的影響因素，然而目前國內(nèi)鮮有關(guān)于臨終期惡性腫瘤患者住院費(fèi)用影響因素的研究。

因此本研究利用上海市2016年在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死于惡性腫瘤患者的就診信息，深入研究臨終期住院費(fèi)用的影響因素，為相關(guān)部門合理配置醫(yī)療資源和合理控制住院費(fèi)用提供一定的依據(jù)，也為我國其他地區(qū)研究臨終期住院費(fèi)用的影響因素提供參考。

資料與方法

1.資料來源

數(shù)據(jù)來源于上海市衛(wèi)計(jì)委信息中心健康信息網(wǎng)，研究對象為上海市2016年醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)(包括家庭病床、護(hù)理站等)死亡人口，僅納入醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合者，追溯其臨終期(臨終前兩年)醫(yī)療服務(wù)利用情況(不包括零售藥店費(fèi)用、以生活支持為主的長期照料服務(wù))。提取ICD-10編碼為C00～C97的所有病例信息。

2.分析方法

將住院費(fèi)用和住院天數(shù)作為內(nèi)生變量，由于住院費(fèi)用和住院天數(shù)呈偏態(tài)分布，對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈近似正態(tài)分布，用于統(tǒng)計(jì)分析，Y1=lg住院費(fèi)用，Y2=lg住院天數(shù)；結(jié)合文獻(xiàn)資料，初步篩選的外生變量包括性別、年齡、轉(zhuǎn)歸情況、距離死亡月數(shù)、醫(yī)院級別、醫(yī)保類型、是否手術(shù)和癌種，計(jì)量資料以實(shí)際值納入，無序多分類變量以啞變量形式進(jìn)入模型。

3.統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

1.一般情況

2016年全市共有35949例住院患者死于惡性腫瘤，患者年齡4～103歲，平均年齡(67.7±12.3)歲；男性22565例(63.2%)，女性13383例(37.2%)；患者中位住院天數(shù)為11天，距離死亡月數(shù)的中位數(shù)是2個月，距離死亡前2個月住院的患者占53.0%，其中36.2%是死亡當(dāng)月住院；患者住院費(fèi)用的中位數(shù)是14880.22元；醫(yī)療保險(xiǎn)類型中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者占91.7%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊哒?.9%，新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者占0.4%；惡性腫瘤類別以肺癌占比最高(29.4%)，其次為結(jié)直腸癌(11.0%)，胃癌(9.6%)，肝癌(7.3%)，胰腺癌(7.1%)；手術(shù)患者占24.0%，非手術(shù)患者占76.0%。

2.住院費(fèi)用影響因素的通徑分析

模型一的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)表明，影響惡性腫瘤患者住院費(fèi)用的直接因素按作用大小主要為：住院天數(shù)、醫(yī)院級別、是否手術(shù)、距離死亡月數(shù)。結(jié)合模型二住院費(fèi)用各影響因素效應(yīng)分解結(jié)果表明，醫(yī)院級別、是否手術(shù)、距離死亡月數(shù)、癌種、轉(zhuǎn)歸情況、性別、年齡不僅直接影響住院費(fèi)用，而且可以通過住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用，其中性別、好轉(zhuǎn)、三級醫(yī)院通過住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用效應(yīng)為負(fù)，直接效應(yīng)為正；年齡、乳腺癌通過住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用效應(yīng)為正，直接效應(yīng)為負(fù)，提示充分了解變量間的交互作用才能正確分析各因素影響住院費(fèi)用總效應(yīng)的大小。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)描述各變量間直接作用和間接作用見表1，路徑圖見圖1。

模型一剩余通徑Pe=0.569，僅次于住院天數(shù)和二級醫(yī)院的總通徑系數(shù)0.755，說明還存在影響住院費(fèi)用較大的因素有待進(jìn)一步研究。

表1 惡性腫瘤患者住院費(fèi)用影響因素效應(yīng)分解

圖1 惡性腫瘤患者住院費(fèi)用通徑圖

討 論

本研究結(jié)果顯示，影響上海市惡性腫瘤患者臨終期住院費(fèi)用主要因素是住院天數(shù)和醫(yī)院級別。住院天數(shù)影響住院費(fèi)用的效應(yīng)為正且最大，其他因素通過其間接影響住院費(fèi)用，住院天數(shù)越長，患者的住院費(fèi)用越高，與實(shí)際情況相符，也與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[11-12]。本研究對象為臨終前2年的惡性腫瘤患者，住院天數(shù)長不但會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也會增加院內(nèi)感染的機(jī)會，因此在保證治療效果的前提下，盡量縮短無效住院天數(shù)是減少住院費(fèi)用的重要手段。醫(yī)院級別對住院費(fèi)用的影響僅次于住院天數(shù)。其中二級醫(yī)院對住院費(fèi)用影響最大，可能原因是在三級醫(yī)院就診的患者由于住院期間費(fèi)用較高以及對住院天數(shù)的嚴(yán)格控制，因此住院天數(shù)相應(yīng)縮短，而選擇二級醫(yī)院的患者因費(fèi)用相對低，住院天數(shù)更長，住院費(fèi)用更高，與王敏等研究結(jié)果不一致[13]。因此，二級醫(yī)院必須要嚴(yán)格控制住院天數(shù)，對于確有需要長期治療的患者，在控制病情后，可選擇轉(zhuǎn)診至安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)或者選擇居家護(hù)理服務(wù)。腫瘤終末期患者選擇安寧療護(hù)，既可提高患者的生命質(zhì)量，又可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

是否手術(shù)也是影響住院費(fèi)用的重要因素，手術(shù)患者的費(fèi)用高于非手術(shù)患者，與魏亞卿等研究結(jié)果一致[14]?？赡芘c手術(shù)患者病情重或手術(shù)患者要支付手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)等，以及因住院天數(shù)延長而增加的床位費(fèi)及其他綜合服務(wù)費(fèi)，從而導(dǎo)致住院費(fèi)用增加。距離死亡月數(shù)對住院費(fèi)用影響的總效應(yīng)為負(fù)，即越接近臨終期，患者的住院費(fèi)用越高，與劉躍華研究結(jié)果一致[2]。年齡對住院費(fèi)用的直接影響為負(fù)，但年齡對住院費(fèi)用影響的間接效應(yīng)為正，導(dǎo)致總通徑系數(shù)為正，即患者年齡越大，其住院天數(shù)越長，住院費(fèi)用越高，年齡主要是通過住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用，與陳林利等研究的結(jié)果不一致[15]。本研究中距離死亡月數(shù)對住院費(fèi)用的影響大于年齡，與A.Palangkaraya等研究結(jié)果一致[16]。此外，轉(zhuǎn)歸情況、醫(yī)保類型、性別和癌種也會影響住院費(fèi)用。

基于數(shù)據(jù)的可獲得性，本研究未納入在家庭及其他機(jī)構(gòu)中死亡的人口，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)僅保留城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合患者，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。影響惡性腫瘤患者臨終期住院費(fèi)用因素復(fù)雜，住院天數(shù)和醫(yī)院級別是最主要的因素。因此建議醫(yī)院在不影響治療效果的前提下盡量縮短無效住院天數(shù)，二級醫(yī)院要嚴(yán)格控制平均住院日，加強(qiáng)分級診療的執(zhí)行力度，將需要康復(fù)和護(hù)理的臨終期惡性腫瘤患者下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。