中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系(410078)

吳艷艷 劉曉芳 程文煒 閆曉芳 程 錦 史靜琤△

【提 要】 目的 探索小學(xué)生決策人對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的認知及其影響因素，為進一步提高居民對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的認知，完善長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提供參考。方法 采用三階段分層隨機整群抽樣方法在長沙市隨機抽取8所小學(xué)共2684名小學(xué)生，對小學(xué)生家庭中基本醫(yī)療保險最重要的決策人進行問卷調(diào)查。通過聚類分析、有序logistic回歸分析和多重對應(yīng)分析了解小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險認知的主要影響因素。結(jié)果 小學(xué)生決策人對長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險認知均分為5.23分，尚有較大提升空間；有序logistic回歸分析結(jié)果顯示：小學(xué)生決策人的性別、文化程度、小學(xué)生過去一年是否已經(jīng)參保、小學(xué)生戶口是否在長沙是影響小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險認知的主要因素；多重對應(yīng)分析結(jié)果顯示：女性、文化程度越高、小學(xué)生戶口在長沙、小學(xué)生過去一年已經(jīng)參保的決策人，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險認知更高。結(jié)論 為提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險認知，積極引導(dǎo)未參保者參保及合理利用醫(yī)療資源，相關(guān)部門應(yīng)該加強對小學(xué)生決策人的宣傳，尤其是小學(xué)生決策人為男性、文化程度較低、其家中小學(xué)生戶口不在長沙、小學(xué)生過去一年沒有參保的人群。

為了打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、體現(xiàn)社會公平及促進醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展[1-3]，我國政府于2007年開始城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)試點[4]。長沙市于2011年開始實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度[5-6]。制度認知是制度使用和評價的前提，只有在充分了解醫(yī)保制度的前提下，居民才能利用好醫(yī)保制度，進而在參保、就醫(yī)時做出正確的決策。另一方面，只有在制度認知的基礎(chǔ)上，才能夠發(fā)現(xiàn)制度存在的問題，從而推動制度變遷[7]。目前已有國內(nèi)外學(xué)者論述醫(yī)保認知及其影響因素研究的重要性和意義，并且多以某一險種或某一特定群體為研究對象，對醫(yī)保認知影響因素進行研究分析[8-9]。尚未見以小學(xué)生及其決策人為研究對象，探討其醫(yī)保認知影響因素的研究。小學(xué)生是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象之一，他們的醫(yī)療保險牽動著每個家庭，針對小學(xué)生這一特殊群體，其參保、就醫(yī)等意愿主要來自決策人，小學(xué)生決策人對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的認知狀況不僅會對小學(xué)生及其自身的參保、就醫(yī)等方面產(chǎn)生影響，甚至?xí)︶t(yī)保制度的發(fā)展與完善產(chǎn)生影響。因此，本研究對長沙市小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知進行調(diào)查，運用有序logistic回歸分析與多重對應(yīng)分析相結(jié)合的方法，探索影響長沙市小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知的因素，為提高居民對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的認知，完善長沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提供參考。

研究對象與方法

1.研究對象

以長沙市所有小學(xué)生及其家庭中基本醫(yī)療保險最重要的決策人為研究對象，采用三階段分層隨機整群抽樣方法，從長沙市9個區(qū)/縣中隨機抽取2個區(qū)縣的8所小學(xué)，然后在每所學(xué)校各年級隨機抽取1個班級(若某班級人數(shù)少于45人時，則隨機選取兩個班級作為調(diào)查對象)并發(fā)放調(diào)查問卷，由學(xué)生帶回家中，由小學(xué)生家庭中基本醫(yī)療保險最重要的決策人填寫。

2.調(diào)查方法及內(nèi)容

現(xiàn)場調(diào)查前制定調(diào)查手冊、培訓(xùn)調(diào)查員。收取問卷當天再次復(fù)查數(shù)據(jù)，檢查問卷的完整性和真實性，剔除條目缺失大于20%的問卷。

3.統(tǒng)計分析方法

通過聚類分析、有序logistic回歸分析和多重對應(yīng)分析方法探索小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知的影響因素。采用聚類分析對轉(zhuǎn)換后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知得分進行分類；運用多因素有序logistic回歸分析，按照α=0.05的標準對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知得分的影響因素進行篩選，有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多重對應(yīng)分析。對應(yīng)分析(correspondence analysis，CA)亦稱相應(yīng)分析或關(guān)聯(lián)分析，它是基于R型和Q型因子分析發(fā)展起來的一種多維圖示技術(shù)和多元統(tǒng)計分析方法[10-11]。對應(yīng)分析結(jié)果主要通過因子得分投影圖來顯示，通常要求前兩個因子的累計貢獻率達到70%或更大[12-13]。多重對應(yīng)分析(multiple correspondence analysis，MCA)可以研究多個分類變量之間的關(guān)聯(lián)，通過分析定性變量的交互匯總來揭示不同變量或同一變量的各類別之間的對應(yīng)關(guān)系[14-15]。對應(yīng)分析圖的簡單解釋原則是：從圖形中原點(0，0)出發(fā)接近相同方位及圖形相同區(qū)域的不同變量的類別間可能有聯(lián)系[16-17]。采用Epidata 3.10建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙份錄入并核對，運用SPSS 18.0、R 3.4.4對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷2868份，回收問卷2584份，問卷回收率為90.1%，其中有效問卷2422份，有效問卷率為93.7%。已參加長沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的小學(xué)生有1909人，未參保的有513人，參保率為78.7%。剔除條目缺失大于20%的173份(7.1%)問卷后，對剩下的2249份有效樣本進行分析。

1.小學(xué)生及其決策人的基本情況

調(diào)查結(jié)果顯示81.4%的小學(xué)生戶口在長沙，79.0%的小學(xué)生過去一年已經(jīng)參保。75.4%的小學(xué)生過去一年自費的醫(yī)療衛(wèi)生花費在1000元及以下，只有3.3%的小學(xué)生過去一年自費的醫(yī)療衛(wèi)生花費在4000元以上，這與調(diào)查結(jié)果顯示的有94.9%的參保小學(xué)生健康狀況處于非常好與較好的狀態(tài)、76.7%的小學(xué)生過去一年沒有患病相符。詳見表1。

表1 小學(xué)生及其醫(yī)保決策人的基本情況

2.小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知得分情況

小學(xué)生決策人對長沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知原始得分最低為0分，最高為13分，平均5.23分。將轉(zhuǎn)換后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知得分通過聚類分析分為4個水平，低分組得分為37.81±3.79，賦值為1；中等偏下組得分為47.44±2.35，賦值為2；中等偏上組得分為54.71±1.87，賦值為3；高分組得分為64.28±4.39，賦值為4；經(jīng)秩和檢驗，四組城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=2110.20，P<0.001 )。

3.小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知的多因素分析

以小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知為因變量，小學(xué)生決策人的性別、年齡、文化程度、職業(yè)等因素為自變量進行多因素分析，賦值見表2。多因素分析結(jié)果顯示小學(xué)生決策人的性別、文化程度、小學(xué)生戶口是否在長沙、小學(xué)生過去一年是否參保對小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知有影響。模型似然比=485.664，P<0.001，Pearson和Deviance的卡方值分別為5442.457、4734.751，P值均大于0.05，說明模型擬合效果良好。詳見表3。

表2 多因素分析變量賦值表

表3 小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知的有序logistic回歸分析

a：以此為對照進行比較。

4.小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知與影響因素的多重對應(yīng)分析

將有序logistic回歸分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量與小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知進行多重對應(yīng)分析，前兩個公因子的貢獻率為70.5%。多重對應(yīng)分析結(jié)果顯示，小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知得分低分組與小學(xué)生決策人是男性、小學(xué)生過去一年沒有參保有關(guān)聯(lián)；中等偏下組與小學(xué)生決策人的文化程度為初中及以下和高中/中專、小學(xué)生戶口不在長沙有關(guān)聯(lián)；中等偏上組與小學(xué)生決策人是女性，小學(xué)生過去一年已經(jīng)參保有關(guān)聯(lián)；高分組與小學(xué)生決策人文化程度為大專、本科和碩士研究生及以上，小學(xué)生戶口在長沙有關(guān)聯(lián)；通過多重對應(yīng)分析的結(jié)果可以看出，女性決策人、小學(xué)生過去一年已經(jīng)參保的的小學(xué)生決策人、決策人文化程度較高、小學(xué)生戶口在長沙則小學(xué)生決策人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知也相對更高。詳見圖1。

圖1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知與相關(guān)因素的多重對應(yīng)分析

討 論

目前，對醫(yī)保認知影響因素進行探討的研究大多采用多元線性回歸、logistic回歸等方法[18-19]，但在涉及分類變量類別較多或分類變量個數(shù)較多的研究時，多重對應(yīng)分析更為適合。因為多重對應(yīng)分析的對應(yīng)分析圖可以直觀地表達變量各類別間的關(guān)聯(lián)性，可以為探索類別間的相關(guān)性提供線索和思路，但它的缺點在于只是進行描述，并不能說明變量各類別之間存在的聯(lián)系是否有統(tǒng)計學(xué)意義[20]。因此，本研究將有序logistic回歸分析和多重對應(yīng)分析相結(jié)合，通過有序logistic回歸分析對變量進行篩選后進行多重對應(yīng)分析，不但能對多重對應(yīng)分析的結(jié)果進行驗證，而且可以彌補多重對應(yīng)分析不能用于相關(guān)關(guān)系假設(shè)檢驗的局限?；踞t(yī)療保險制度關(guān)系到我們每個人的切身利益，制度認知是居民利用制度、評價制度的基礎(chǔ)，也是決定制度能否得到認可以及是否良好運行的前提。以小學(xué)生及其決策人為研究對象，探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知的影響因素，并基于影響因素提出更有針對性的措施來提高居民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知，進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

本研究結(jié)果表明，女性決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知高于男性，而出現(xiàn)男女性城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知水平不同的原因可能是由于社會性別規(guī)范和傳統(tǒng)觀念的影響，在承擔家庭照料的家庭成員中，女性為主要的承擔者[21]，并且小學(xué)生抵抗力較成年人相對較差，看病就醫(yī)的次數(shù)相對較多，因此女性接觸城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)服務(wù)與政策的機會較男性大，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的認知更高。有研究提出受教育程度越高，認知度越高[22]，本次調(diào)查結(jié)果與上述結(jié)論相一致；此外，非長沙戶口參保者有可能在戶口所在地已參保，沒有購買長沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，可能對長沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)信息不夠關(guān)注，而不同參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策有差異，因此城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知低于戶口在長沙的人群。只有參保人員才可以使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進行報銷，享受相關(guān)的醫(yī)保待遇，因此，參保者認知高于未參保者。本次調(diào)查結(jié)果顯示，小學(xué)生城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率有待進一步提高，小學(xué)生決策人對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知總體處于中等偏下水平，并且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認知在性別、文化程度、戶口是否在長沙、過去一年是否參保這四個因素的不同水平間存在差異；因此，為提高居民對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的認知可以從單位、學(xué)校、社區(qū)、醫(yī)保相關(guān)機構(gòu)等多個方面采取有效措施加大對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)知識與政策的宣傳，不斷改進宣傳方式，拓寬宣傳渠道，提高居民對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的關(guān)注度，爭取讓不同性別、不同文化程度、不同戶籍身份的小學(xué)生決策人能從制度的宣傳中更加清楚的了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費、報銷等多方面的政策知識，讓更多的居民懂得在就醫(yī)過程中如何充分利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；與此同時應(yīng)該貫徹落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)政策，不斷完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保、繳費和報銷機制，積極引導(dǎo)小學(xué)生和外來人員參保及合理利用。