朱 晨
(河南省駐馬店市中醫(yī)院,河南 駐馬店463000)
高血壓病的發(fā)病機制復(fù)雜,影響因素較多,然而現(xiàn)有降壓藥物的作用部位有限,故降壓西藥單獨使用時療效并不顯著。臨床治療正在從單一用藥向聯(lián)合用藥轉(zhuǎn)變,但目前臨床聯(lián)合用藥尚無可操作性的指導(dǎo)原則[1]。目前臨床醫(yī)師在選擇用藥時具有隨意性及經(jīng)驗性,療效多不確定,且給患者帶來用藥風(fēng)險。高血壓病屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇[2-3],主要分為血瘀證、氣虛證、陰虛證、痰濁證、陽亢證等中醫(yī)證型[4-5],表明中醫(yī)體質(zhì)類型與高血壓病有著密切關(guān)系。隨著中醫(yī)研究的深入,在中醫(yī)體質(zhì)分類和中藥四氣五味理論的指導(dǎo)下能夠有效對降壓西藥進(jìn)行配伍,本文對中醫(yī)體質(zhì)分類結(jié)合中藥四氣五味理論指導(dǎo)降壓西藥配伍進(jìn)行如下綜述。
體質(zhì)是一種綜合的、相對穩(wěn)定的性狀[6],是在先天遺傳基礎(chǔ)上形成的,在生理過程中獲得后天生理功能、心理狀態(tài)和形態(tài)結(jié)構(gòu)。中醫(yī)認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)與疾病關(guān)系密切,體質(zhì)狀況決定疾病的好壞和發(fā)展趨勢。目前公認(rèn)的中醫(yī)體質(zhì)分類是王琦的九分法,將體質(zhì)分為平和型、氣虛型、陽虛型、陰虛型、痰濕型、濕熱型、血瘀型、氣郁型和特稟型[7]。
體質(zhì)隨著個體的發(fā)展而發(fā)展,其形成與先天的遺傳因素有關(guān),同時受到外部環(huán)境因素的制約。自然稟賦決定著體質(zhì)的穩(wěn)定,環(huán)境因素使體質(zhì)發(fā)生變化?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》載:“人之生也,有剛有柔,有弱有強,有短有長,有陰有陽?!奔床煌A賦對體質(zhì)有重要影響,不同個體的體質(zhì)特征有各自的遺傳背景[8]。此外,飲食習(xí)慣、勞動強度、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒、五味偏嗜等因素與體質(zhì)類型有著密切關(guān)系,長期吸煙與飲酒者多有痰熱,引起脾胃濕熱內(nèi)蘊,其中吸煙者陽盛質(zhì)明顯高于不吸煙者,飲酒者陽盛質(zhì)和痰濕質(zhì)明顯高于不飲酒者。大量研究證實,飲食的性味偏嗜會導(dǎo)致機體陰陽失衡,進(jìn)而形成不同的體質(zhì)狀態(tài),其中喜食肥甘厚味者痰濕質(zhì)的構(gòu)成比例明顯高于其他體質(zhì)類型;喜食辛辣溫燥者陰虛質(zhì)和陽盛質(zhì)的構(gòu)成比例明顯高于其他體質(zhì)類型[9]。
四氣指寒、熱、溫、涼4種藥性,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對四氣進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。大量研究進(jìn)一步總結(jié)了用藥的具體原則,即寒者熱之,熱者寒之,溫者清之,清者溫之,提示運用藥物的陰陽偏性能夠治療人體的陰陽之偏[10]?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》提出“療寒以熱藥,療熱以寒藥”的原則,形成了基本的用藥規(guī)律,同時奠定了理論基礎(chǔ)。
五味是酸、甘、苦、辛、咸,五味先經(jīng)口識,為人的感官所識別,反映了藥物的真正味道。不同氣味藥物作用于人體有不同的反應(yīng),可得到不同的治療效果,進(jìn)而總結(jié)歸納出五味學(xué)說。五味不僅是藥味的真實反映,更重要的是對藥物作用的高度概括,由于五味作為藥物效應(yīng)的誘導(dǎo)理論,五味的“味”也就超出了味覺的范圍,而是基于藥效的基礎(chǔ)。因此,本草書籍的記錄中有時會出現(xiàn)與實際味道不符之處??傊?,“五味”的含義不僅代表了藥味的味道,也包含了藥味的“味”,后者則構(gòu)成了“五味”理論的主要內(nèi)容?!拔逦丁钡母拍钭钤绯霈F(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·藏氣法時論》云:“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟?!彼崮苁諗俊⒐虧?;甘能補益、緩急、調(diào)和;苦能瀉下、燥濕、堅陰;辛能發(fā)散、行氣、行血;咸能軟堅、瀉下[11],這是對五味作用的最早概括。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出,在不同年月司天、在泉、運氣,結(jié)合個人八字五行生克,提出用藥的四氣五味屬性,為后世組方用藥提供了依據(jù),后世在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步補充,不斷完善和總結(jié)出各科用藥方劑,可見四氣五味理論為方劑組方的依據(jù)。
“高血壓病”為西醫(yī)病名,患者可無癥狀,不應(yīng)與中醫(yī)病名相對應(yīng)。高血壓病發(fā)病機制較為復(fù)雜,中醫(yī)研究認(rèn)為,熱毒、瘀血、痰濕是高血壓病發(fā)病的主要病因,三者相互作用,加重病情發(fā)展。姜萍等[12]研究發(fā)現(xiàn),目前在高血壓病用藥時多采用寒、溫藥物及辛、苦、甘味藥,其中寒藥具有清熱化痰、涼血解毒、清熱瀉火、清心之效;溫藥具有健脾、益氣、溫血氣、化水濕之效;苦藥具有堅陰、清熱利濕、排大便之效;甘藥具有益氣活血之效;辛藥具有活血行氣之效。本文根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》中的各種體質(zhì)分型,并依據(jù)大量文獻(xiàn)提供的常用方劑藥物,總結(jié)出不同體質(zhì)常用中藥的四氣五味性質(zhì)及不同體質(zhì)與四氣五味性質(zhì)之間的對應(yīng)關(guān)系。
目前,西醫(yī)治療高血壓病的藥物主要有鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及angiotensinⅡ(Ang)。單一藥物治療高血壓病的療效為50%~60%,故常聯(lián)合用藥才可有效控制血壓,目前臨床多聯(lián)合應(yīng)用作用部位和機制不同的降壓藥物,發(fā)揮藥物的協(xié)同作用,達(dá)到降壓效果[13]。但臨床降壓西藥配伍無明確的可供操作的指導(dǎo)原則,應(yīng)用中醫(yī)理論初步探尋一種可操作的方法,可有效指導(dǎo)臨床用藥。
本文從6類降壓西藥中各選出一種代表性藥物(分別為卡托普利、硝苯地平、美托洛爾、厄貝沙坦、氫氯噻嗪、鹽酸特拉唑嗪),并根據(jù)2010年《中國藥典》記載及屬性記錄,結(jié)合功效、不良反應(yīng)及口嘗得出性味,其中ACEI藥物,以原藥卡托普利片(咸味)為例,咸味性溫;鈣離子拮抗劑降壓藥(CCB),以硝苯地平片為例(無味),甘味性溫;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑(ARB),以厄貝沙坦片為例,苦、溫;氫氯噻嗪片(微苦),苦寒;β受體阻滯劑,以美托洛爾為例(微苦),苦寒;α受體阻滯劑,以鹽酸特拉唑嗪(無味),辛味性寒。依據(jù)《基于“個體化診療信息采集系統(tǒng)”的高血壓病證候規(guī)律及方證相應(yīng)研究》[14]中提出的藥證關(guān)系,歸納出不同體質(zhì)使用頻率最高的中藥,并查出不同體質(zhì)常用中藥的四氣五味性質(zhì),總結(jié)出不同體質(zhì)與四氣五味性質(zhì)之間的對應(yīng)關(guān)系。具體如下:血瘀證主要用辛、甘、苦、溫藥物,以甘、辛味為主;氣虛證主要用甘、苦、溫藥物,以甘味為主;陰虛證主要用甘、苦、寒藥物,以甘味為主;痰濁證主要用辛、甘、苦、溫藥物,以辛、甘味為主;陽亢證主要用甘、咸、苦、寒藥物,以甘味為主。將歸屬性味后的西藥代入,得出常見體質(zhì)用藥性味及西藥用藥列表。見表1。采用《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》提供的問卷方式測出體質(zhì)性質(zhì),具體操作時可見同一例患者可能存在多種體質(zhì),選藥以重疊性味為主,或者以各體質(zhì)列表首選性味聯(lián)合應(yīng)用,單獨體質(zhì)選藥以首位性味足量、余性味初始半量,之后根據(jù)血壓逐漸增加藥量。
表1 常見體質(zhì)用藥性味及西藥用藥列表
西藥治療高血壓病常采用降壓處理,但任何一種降壓藥物都無法對所有患者有效,僅50%~60%的患者能夠控制血壓,而采用聯(lián)合用藥則約有80%的患者可有效控制血壓[15-16]。目前雖然各種指南都提出了合并冠心病、糖尿病、腎病等患者的選藥原則,但對未出現(xiàn)并發(fā)癥的高血壓病患者初始治療用藥,未提出可行性方案。本研究利用現(xiàn)有中醫(yī)文獻(xiàn)中的中醫(yī)體質(zhì)和高血壓病關(guān)系、中藥治療高血壓病用藥總結(jié)、《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》、不同種類化學(xué)藥物結(jié)構(gòu)查出其口味、口嘗及已公布的治療作用及不良反應(yīng),以區(qū)分其性味的歸屬,并根據(jù)四氣五味理論初步得出常見體質(zhì)西藥用藥列表。筆者明確患者體質(zhì)后,針對性指導(dǎo)選用降壓藥物,在臨床操作應(yīng)用中初顯成效,特將此想法整理成文,與同道共享。