朱 晨

（河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店463000）

高血壓病的發(fā)病機制復(fù)雜，影響因素較多，然而現(xiàn)有降壓藥物的作用部位有限，故降壓西藥單獨使用時療效并不顯著。臨床治療正在從單一用藥向聯(lián)合用藥轉(zhuǎn)變，但目前臨床聯(lián)合用藥尚無可操作性的指導(dǎo)原則［1］。目前臨床醫(yī)師在選擇用藥時具有隨意性及經(jīng)驗性，療效多不確定，且給患者帶來用藥風(fēng)險。高血壓病屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇［2-3］，主要分為血瘀證、氣虛證、陰虛證、痰濁證、陽亢證等中醫(yī)證型［4-5］，表明中醫(yī)體質(zhì)類型與高血壓病有著密切關(guān)系。隨著中醫(yī)研究的深入，在中醫(yī)體質(zhì)分類和中藥四氣五味理論的指導(dǎo)下能夠有效對降壓西藥進(jìn)行配伍，本文對中醫(yī)體質(zhì)分類結(jié)合中藥四氣五味理論指導(dǎo)降壓西藥配伍進(jìn)行如下綜述。

1 中醫(yī)體質(zhì)分類

體質(zhì)是一種綜合的、相對穩(wěn)定的性狀［6］，是在先天遺傳基礎(chǔ)上形成的，在生理過程中獲得后天生理功能、心理狀態(tài)和形態(tài)結(jié)構(gòu)。中醫(yī)認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)與疾病關(guān)系密切，體質(zhì)狀況決定疾病的好壞和發(fā)展趨勢。目前公認(rèn)的中醫(yī)體質(zhì)分類是王琦的九分法，將體質(zhì)分為平和型、氣虛型、陽虛型、陰虛型、痰濕型、濕熱型、血瘀型、氣郁型和特稟型［7］。

體質(zhì)隨著個體的發(fā)展而發(fā)展，其形成與先天的遺傳因素有關(guān)，同時受到外部環(huán)境因素的制約。自然稟賦決定著體質(zhì)的穩(wěn)定，環(huán)境因素使體質(zhì)發(fā)生變化?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽?！奔床煌A賦對體質(zhì)有重要影響，不同個體的體質(zhì)特征有各自的遺傳背景［8］。此外，飲食習(xí)慣、勞動強度、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒、五味偏嗜等因素與體質(zhì)類型有著密切關(guān)系，長期吸煙與飲酒者多有痰熱，引起脾胃濕熱內(nèi)蘊，其中吸煙者陽盛質(zhì)明顯高于不吸煙者，飲酒者陽盛質(zhì)和痰濕質(zhì)明顯高于不飲酒者。大量研究證實，飲食的性味偏嗜會導(dǎo)致機體陰陽失衡，進(jìn)而形成不同的體質(zhì)狀態(tài)，其中喜食肥甘厚味者痰濕質(zhì)的構(gòu)成比例明顯高于其他體質(zhì)類型；喜食辛辣溫燥者陰虛質(zhì)和陽盛質(zhì)的構(gòu)成比例明顯高于其他體質(zhì)類型［9］。

2 中藥四氣五味理論與方劑組方

四氣指寒、熱、溫、涼4種藥性，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對四氣進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。大量研究進(jìn)一步總結(jié)了用藥的具體原則，即寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之，提示運用藥物的陰陽偏性能夠治療人體的陰陽之偏［10］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》提出“療寒以熱藥，療熱以寒藥”的原則，形成了基本的用藥規(guī)律，同時奠定了理論基礎(chǔ)。

五味是酸、甘、苦、辛、咸，五味先經(jīng)口識，為人的感官所識別，反映了藥物的真正味道。不同氣味藥物作用于人體有不同的反應(yīng)，可得到不同的治療效果，進(jìn)而總結(jié)歸納出五味學(xué)說。五味不僅是藥味的真實反映，更重要的是對藥物作用的高度概括，由于五味作為藥物效應(yīng)的誘導(dǎo)理論，五味的“味”也就超出了味覺的范圍，而是基于藥效的基礎(chǔ)。因此，本草書籍的記錄中有時會出現(xiàn)與實際味道不符之處?？傊?，“五味”的含義不僅代表了藥味的味道，也包含了藥味的“味”，后者則構(gòu)成了“五味”理論的主要內(nèi)容?！拔逦丁钡母拍钭钤绯霈F(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·藏氣法時論》云：“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟?！彼崮苁諗俊⒐虧?；甘能補益、緩急、調(diào)和；苦能瀉下、燥濕、堅陰；辛能發(fā)散、行氣、行血；咸能軟堅、瀉下［11］，這是對五味作用的最早概括。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出，在不同年月司天、在泉、運氣，結(jié)合個人八字五行生克，提出用藥的四氣五味屬性，為后世組方用藥提供了依據(jù)，后世在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步補充，不斷完善和總結(jié)出各科用藥方劑，可見四氣五味理論為方劑組方的依據(jù)。

3 中醫(yī)體質(zhì)分類結(jié)合中藥四氣五味理論指導(dǎo)降壓西藥配伍

“高血壓病”為西醫(yī)病名，患者可無癥狀，不應(yīng)與中醫(yī)病名相對應(yīng)。高血壓病發(fā)病機制較為復(fù)雜，中醫(yī)研究認(rèn)為，熱毒、瘀血、痰濕是高血壓病發(fā)病的主要病因，三者相互作用，加重病情發(fā)展。姜萍等［12］研究發(fā)現(xiàn)，目前在高血壓病用藥時多采用寒、溫藥物及辛、苦、甘味藥，其中寒藥具有清熱化痰、涼血解毒、清熱瀉火、清心之效；溫藥具有健脾、益氣、溫血氣、化水濕之效；苦藥具有堅陰、清熱利濕、排大便之效；甘藥具有益氣活血之效；辛藥具有活血行氣之效。本文根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》中的各種體質(zhì)分型，并依據(jù)大量文獻(xiàn)提供的常用方劑藥物，總結(jié)出不同體質(zhì)常用中藥的四氣五味性質(zhì)及不同體質(zhì)與四氣五味性質(zhì)之間的對應(yīng)關(guān)系。

目前，西醫(yī)治療高血壓病的藥物主要有鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及angiotensinⅡ（Ang）。單一藥物治療高血壓病的療效為50%～60%，故常聯(lián)合用藥才可有效控制血壓，目前臨床多聯(lián)合應(yīng)用作用部位和機制不同的降壓藥物，發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，達(dá)到降壓效果［13］。但臨床降壓西藥配伍無明確的可供操作的指導(dǎo)原則，應(yīng)用中醫(yī)理論初步探尋一種可操作的方法，可有效指導(dǎo)臨床用藥。

本文從6類降壓西藥中各選出一種代表性藥物（分別為卡托普利、硝苯地平、美托洛爾、厄貝沙坦、氫氯噻嗪、鹽酸特拉唑嗪），并根據(jù)2010年《中國藥典》記載及屬性記錄，結(jié)合功效、不良反應(yīng)及口嘗得出性味，其中ACEI藥物，以原藥卡托普利片（咸味）為例，咸味性溫；鈣離子拮抗劑降壓藥（CCB），以硝苯地平片為例（無味），甘味性溫；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑（ARB），以厄貝沙坦片為例，苦、溫；氫氯噻嗪片（微苦），苦寒；β受體阻滯劑，以美托洛爾為例（微苦），苦寒；α受體阻滯劑，以鹽酸特拉唑嗪（無味），辛味性寒。依據(jù)《基于“個體化診療信息采集系統(tǒng)”的高血壓病證候規(guī)律及方證相應(yīng)研究》［14］中提出的藥證關(guān)系，歸納出不同體質(zhì)使用頻率最高的中藥，并查出不同體質(zhì)常用中藥的四氣五味性質(zhì)，總結(jié)出不同體質(zhì)與四氣五味性質(zhì)之間的對應(yīng)關(guān)系。具體如下：血瘀證主要用辛、甘、苦、溫藥物，以甘、辛味為主；氣虛證主要用甘、苦、溫藥物，以甘味為主；陰虛證主要用甘、苦、寒藥物，以甘味為主；痰濁證主要用辛、甘、苦、溫藥物，以辛、甘味為主；陽亢證主要用甘、咸、苦、寒藥物，以甘味為主。將歸屬性味后的西藥代入，得出常見體質(zhì)用藥性味及西藥用藥列表。見表1。采用《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》提供的問卷方式測出體質(zhì)性質(zhì)，具體操作時可見同一例患者可能存在多種體質(zhì)，選藥以重疊性味為主，或者以各體質(zhì)列表首選性味聯(lián)合應(yīng)用，單獨體質(zhì)選藥以首位性味足量、余性味初始半量，之后根據(jù)血壓逐漸增加藥量。

表1 常見體質(zhì)用藥性味及西藥用藥列表

4 討論

西藥治療高血壓病常采用降壓處理，但任何一種降壓藥物都無法對所有患者有效，僅50%～60%的患者能夠控制血壓，而采用聯(lián)合用藥則約有80%的患者可有效控制血壓［15-16］。目前雖然各種指南都提出了合并冠心病、糖尿病、腎病等患者的選藥原則，但對未出現(xiàn)并發(fā)癥的高血壓病患者初始治療用藥，未提出可行性方案。本研究利用現(xiàn)有中醫(yī)文獻(xiàn)中的中醫(yī)體質(zhì)和高血壓病關(guān)系、中藥治療高血壓病用藥總結(jié)、《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》、不同種類化學(xué)藥物結(jié)構(gòu)查出其口味、口嘗及已公布的治療作用及不良反應(yīng)，以區(qū)分其性味的歸屬，并根據(jù)四氣五味理論初步得出常見體質(zhì)西藥用藥列表。筆者明確患者體質(zhì)后，針對性指導(dǎo)選用降壓藥物，在臨床操作應(yīng)用中初顯成效，特將此想法整理成文，與同道共享。