鄧麗娟

（廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院，廣東 佛山528200）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）主要表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)及進行性加重，患者長期存在痛經(jīng)、性交痛、非經(jīng)期下腹痛等盆腔疼痛，嚴重影響患者生活質量［1］。EMT引起疼痛的機制尚不明確，臨床治療頗為棘手，西醫(yī)主要采用激素、前列腺素合成酶抑制劑等藥物對癥處理。米非司酮是一種合成甾體類激素，可通過阻斷孕酮的作用而促進異位的子宮內(nèi)膜組織萎縮，在縮小子宮體積、緩解痛經(jīng)等方面有一定療效，停藥后存在癥狀易反復發(fā)作、藥物不良反應明顯等弊端，且患者長期服藥依從性差，單純應用療效不甚理想［2］。近年來，中醫(yī)藥在治療EMT痛經(jīng)方面積累了豐富的經(jīng)驗，失笑散出自《太平惠民和劑局方》，是活血化瘀、散結止痛的經(jīng)典方劑，臨床治療痛經(jīng)具有良好的鎮(zhèn)痛效果［3］。本文選取102例EMT寒凝血瘀證痛經(jīng)患者為研究對象，探討失笑散加味方聯(lián)合米非司酮治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年2月佛山市南海區(qū)婦幼保健院中醫(yī)科收治的102例EMT痛經(jīng)患者，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組51例。對照組年齡21～45歲，平均（32.47±3.63）歲；病程1～5年，平均（2.74±0.32）年。觀察組年齡20～45歲，平均（33.02±3.71）歲；病程1～5年，平均（2.80±0.27）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》中有關子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標準［4］；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關寒凝血瘀證的辨證分型標準［5］。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；出現(xiàn)盆腔包塊、盆腔疼痛、不孕等臨床癥狀；行經(jīng)時腰腹疼痛，呈漸進性加重，可伴性交痛、非經(jīng)期下腹痛，痛處固定拒按，四肢不溫，畏寒，伴經(jīng)血暗，有血塊，月經(jīng)量少；舌質紫黯，有瘀點或瘀斑，脈澀；子宮峽部、子宮骶骨韌帶、后穹隆可見觸痛性結節(jié)；子宮呈均勻性變大；自愿參與研究。

1.4 排除標準 原發(fā)性痛經(jīng)者；合并子宮肌瘤、卵巢癌等婦科疾病者；妊娠及哺乳期女性；合并嚴重心、肝、腎、腦、惡性腫瘤、糖尿病、高血壓病、急慢性感染性疾病、造血系統(tǒng)功能障礙者；有藥物禁忌證者；同期正在參加其他臨床研究者；近3個月服用相關藥物者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予米非司酮治療。米非司酮片（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H10950003）口服，每次6.25 mg，于月經(jīng)第14日開始服用，每日1次，連續(xù)用藥5 d。2個月經(jīng)周期為1個療程，連續(xù)用藥3個療程。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上加用失笑散加味治療。組成：生蒲黃15 g，五靈脂12 g，羌活10 g，桂枝20 g，黃芪20 g，當歸15 g，白芍30 g，川芎15 g，三棱10 g，莪術9 g，桃仁15 g，紅花15 g，生地黃15 g，吳茱萸15 g，甘草片6 g，生姜4片，大棗6枚。隨癥加減：疼痛甚者，加入川牛膝15 g，延胡索20 g，川楝子10 g，香附15 g；月經(jīng)血塊大者，加入醋沒藥4 g；氣虛甚者，加入米炒黨參15 g；四肢不溫者，加入炮附片6 g（先煎）。每日1劑，2個月經(jīng)周期為1個療程，連續(xù)用藥3個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①盆腔相關性疼痛改善情況：治療前后采用視覺模擬量表（VAS）評估痛經(jīng)、性交痛、非經(jīng)期下腹痛等疼痛程度，分值為0～10分，評分越高表明疼痛越劇烈。②血清中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、前列腺素F2α（PGF2α）、白介素-6（IL-6）水平情況。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清中 VEGF、PGF2α、IL-6水平，試劑盒購于上海邦景實業(yè)有限公司，嚴格按照說明書進行操作。

3.2 療效評定標準 治愈：盆腔疼痛等臨床癥狀消失，停藥后連續(xù)3個月經(jīng)周期未見復發(fā)；顯效：臨床癥狀明顯改善；有效：癥狀有所好轉；無效：未達到上述評定標準［5］。總有效率為治愈率、顯效率及有效率之和。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果

（1）盆腔性疼痛評分比較 治療后，觀察組痛經(jīng)、性交痛、非經(jīng)期下腹痛等疼痛評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者盆腔性疼痛評分比較（分，±s）

表1 兩組子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者盆腔性疼痛評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 痛經(jīng) 性交痛 非經(jīng)期下腹痛觀察組 51 治療前 7.35±1.42 2.18±1.65 4.26±1.28治療后 2.31±0.70△▲1.02±0.41△▲1.27±0.32△▲對照組 51 治療前 7.28±1.53 2.22±1.59 4.31±1.22治療后 4.63±1.20△1.54±1.13△2.48±1.05△

（2）血清 VEGF、PGF2α、IL-6水平比較 治療后，觀察組血清中VEGF、PGF2α、IL-6水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者血清血管內(nèi)皮生長因子、前列腺素F2α、白介素-6水平比較（pg/mL，±s）

表2 兩組子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者血清血管內(nèi)皮生長因子、前列腺素F2α、白介素-6水平比較（pg/mL，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 VEGF PGF2α IL-6觀察組 51 治療前 223.35±52.74 324.43±25.69 68.37±14.28治療后 70.93±22.07△▲158.31±13.06△▲15.24±8.75△▲對照組 51 治療前 234.10±46.89 332.57±26.08 70.06±12.77治療后 132.42±34.12△237.25±20.46△34.59±10.78△

（3）臨床療效比較 觀察組治療總有效率為92.16%，明顯高于對照組的76.47%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者臨床療效比較（例）

4 討論

EMT痛經(jīng)屬于中醫(yī)“癥瘕”“經(jīng)行腹痛”等范疇，多因素體虛寒、飲食生冷，加之寒邪內(nèi)侵，致使機體陽虛內(nèi)寒，血得寒則凝，寒凝血瘀，沖任、胞宮失于溫煦，加之離經(jīng)之血阻滯胞宮、胞脈而發(fā)［6］。寒凝血瘀是痛經(jīng)的關鍵病機，治療宜活血消癥、溫經(jīng)散寒。失笑散由蒲黃、五靈脂組方，具有活血散結、消癥止痛之效。方中加入的羌活溫腎升陽、祛風散寒、通絡止痛；桂枝辛溫，溫通血脈、散寒止痛；黃芪微溫，益氣固本、益衛(wèi)固表，防止外邪侵襲；當歸、白芍、川芎、三棱、莪術、桃仁、紅花行中有補，補中有動，增強養(yǎng)血活血、化瘀通脈之效；生地黃滋陰養(yǎng)血；吳茱萸辛熱，祛風除濕、溫中散寒；甘草健脾和中、調(diào)和諸藥；生姜、大棗健脾和中。全方配伍，共奏益氣溫陽、散寒止痛、消癥通脈之效。本研究結果顯示，觀察組臨床治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），且盆腔疼痛緩解明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明失笑散加味聯(lián)合米非司酮在提高治療效果、減輕盆腔疼痛方面療效顯著，優(yōu)于單純米非司酮治療。現(xiàn)代研究認為，失笑散能有效調(diào)節(jié)原發(fā)性痛經(jīng)模型大鼠子宮組織中前列腺素水平，可提高外周血液中的β內(nèi)啡肽（β-EP）水平，增強內(nèi)源性鎮(zhèn)痛作用［7］。莊婷婷等［8］研究認為，失笑散加味能改善子宮動脈血流，減輕血瘀證痛經(jīng)?，F(xiàn)代藥理學研究表明，蒲黃的有效成分具有良好的消炎、鎮(zhèn)痛作用，能顯著減輕IL-6等炎癥介質表達，降低炎癥反應［9］。動物實驗研究證實，蒲黃溶液在炎癥痛大鼠的痛覺調(diào)節(jié)中有較為明顯的鎮(zhèn)痛作用，參與慢性痛的調(diào)節(jié)［10］；芍藥的有效成分具有解痙鎮(zhèn)痛作用，可通過減少子宮組織PGF2α含量而緩解子宮痙攣導致的腹痛，還可通過降低子宮組織Ca2+水平、升高一氧化氮（NO）水平而改善子宮內(nèi)膜供血，緩解子宮痙攣導致的痛經(jīng)［11］。當歸、白芍提取物可通過抑制子宮收縮，調(diào)節(jié)血管舒縮物質，改善子宮供血，達到對原發(fā)性痛經(jīng)的治療作用［12］。

諸多研究認為，EMT痛經(jīng)發(fā)生與子宮內(nèi)膜的血管生成、前列腺素（PGs）合成、多種炎癥介質有關。高濃度的VEGF可促使生成新生血管，誘導生成新的異位病灶［13］；高含量的PGF2α可引發(fā)子宮平滑肌強烈收縮，子宮強烈痙攣，導致子宮平滑肌血流減少，使子宮處于缺血、缺氧狀態(tài)而產(chǎn)生疼痛；高水平的IL-6作為致炎因子，可誘發(fā)炎性反應，組織壞死，加重痛經(jīng)［14］。本研究結果顯示，治療后觀察組血清中VEGF、PGF2α、IL-6含量均明顯降低（P＜0.05），表明失笑散加味聯(lián)合米非司酮能夠抑制異位子宮內(nèi)膜組織血管生成，減少疼痛遞質及炎癥因子的釋放，這可能是其收效良好的關鍵機制。由此推斷，對子宮內(nèi)膜的血管生成能力干預可以成為一個治療EMT的新靶點。但鑒于本文樣本量納入有限，組方中藥物對血清因子的調(diào)控機制尚需后期進一步的臨床研究。