張旭剛 李維青 李寶重 喬安邦 李志田 姜福勝

食管癌嚴重威脅人類健康，2017年陳萬青等［1］報道，中國食管癌新發(fā)病例27.7萬，死亡人數(shù)為20.6萬，其發(fā)病率及死亡率分別位列全部惡性腫瘤的第六位和第四位。食管癌患者因食欲下降、進食哽咽或吞咽困難、惡性腫瘤消耗、長期慢性出血等原因，就診時常伴有營養(yǎng)不良及免疫功能低下［2］。此外，術(shù)前機械性腸道準備和手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的術(shù)后應(yīng)激，以及術(shù)后禁食，使患者長期處于負氮平衡，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率升高，從而降低了手術(shù)的成功率，影響患者的預(yù)后［3］。因此，食管癌術(shù)后早期給予合理且有效的營養(yǎng)支持為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。術(shù)后早期采用何種營養(yǎng)支持方式也越來越成為學(xué)者的研究焦點。傾向性評分匹配法（PSM）能有效提高非隨機資料組間變量的均衡性，消除選擇偏移，減少偏差和混雜變量的影響，使研究結(jié)果接近真實世界，是分析非隨機對照數(shù)據(jù)進行干預(yù)效應(yīng)評估的一類統(tǒng)計學(xué)分析方法［4］。本研究采用回顧性研究和傾向性評分匹配法，對食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）和腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）的臨床療效進行綜合評價，以期為臨床應(yīng)用提供證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇自2011年3月至2019年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院行食管癌手術(shù)的患者237例，根據(jù)術(shù)后營養(yǎng)方式分為EEN 組136 例和TPN 組101例。納入標準為：術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理檢查確診為食管癌；無遠處轉(zhuǎn)移；順利實施根治性食管切除及消化道重建手術(shù)。排除標準：心、肺等臟器功能嚴重不全者；有嚴重精神疾病者；腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移者；行姑息性食管切除或旁路手術(shù)者。

1.2 營養(yǎng)支持方式

EEN組：采用細針導(dǎo)管空腸造瘺裝置，術(shù)中距屈氏韌帶約30 cm處置入空腸營養(yǎng)管，術(shù)后第1天腸內(nèi)滴注葡萄糖鹽水500 mL，若無不良反應(yīng)，術(shù)后第2天用瑞能500 mL，恒溫勻速泵入，避免低溫刺激腸蠕動加快或腸痙攣。隨后根據(jù)個體耐受情況，總量從500 mL逐漸過渡至1 000～2 000 mL/d，至進食半流質(zhì)為止。術(shù)后早期熱量與液體量不足部分，由靜脈輸液補充。

TPN組：患者術(shù)后第1天開始，按照標準3升袋配方經(jīng)中心靜脈輸注（總液體入量50 mL/kg/d，總熱量130 kj/kg/d，非蛋白熱量110 kj/kg/d，補氮0.15 g/kg/d，熱氮比為150：1，糖脂比為2：1），采用輸液泵勻速輸入體內(nèi)，糖尿病患者其胰島素按1∶4 添加。術(shù)后7～10天行食管造影，確認無吻合口漏后逐步停止TPN，予以流質(zhì)進食。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后3天及7天的PA、ALB、ALT和AST情況；記錄術(shù)后排便時間、拔除胃管時間、術(shù)后進食時間及住院時間；統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥情況，包括反酸嘔吐、腹瀉、腸梗阻、堵管、肺水腫、肺部感染、局部膿腫、中心靜脈感染以及吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 及R 軟件分析數(shù)據(jù)（PS Matching模塊）。應(yīng)用傾向性評分匹配法對兩組患者進行匹配，分組情況為因變量，以性別、年齡、BMI、腫瘤位置、病理分期、術(shù)前新輔助治療、飲酒、糖尿病和高血壓為協(xié)變量，通過Logistic回歸計算傾向性評分值，采用1:1最鄰近匹配法，卡鉗值設(shè)定為0.2，保證匹配結(jié)果的優(yōu)良性。對匹配后的樣本進行組間協(xié)變量均衡性檢驗。利用匹配后的新樣本統(tǒng)計分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料用表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對比

兩組共237 例患者，其中BMI、糖尿病、高血壓、術(shù)前新輔助、病理分期和腫瘤部位兩組間存在明顯差異，不具有可比性。采用1:1 最近鄰近匹配法，以TPN 組為基準組進行匹配，兩組共91 對患者匹配成功，匹配后兩組PS分布直方圖的圖形相近，提示匹配良好（圖1）。匹配后兩組間不平衡的協(xié)變量均達到平衡，具有可比性（表1）。

2.2 營養(yǎng)指標及肝功能比較

EEN組營養(yǎng)指標PA水平在術(shù)后第7天明顯優(yōu)于TPN組，而ALB水平在術(shù)前、術(shù)后第3、7天與TPN組比較無明顯差異（表2）；EEN組的肝功能指標ALT、AST在術(shù)后第3、7天顯著低于TPN組（P＜0.05，表3）。

2.3 胃腸功能恢復(fù)情況

EEN組在放置胃管時間、排便時間、術(shù)后經(jīng)口進食時間、術(shù)后住院天數(shù)上均明顯少于TPN組（P＜0.05，表4）。

2.4 并發(fā)癥比較

EEN 組反酸或嘔吐及腹瀉的發(fā)生率高于TPN組，而肺水腫及肺部感染的并發(fā)癥的發(fā)生率低于TPN組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而EEN 組存在發(fā)生機械性腸梗阻、堵管和局部膿腫的風險。TPN組存在發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染的風險（表5）。

圖1 PS分布直方圖

表1 兩組患者匹配前后一般資料對比

表2 兩組患者手術(shù)前后PA、ALB變化情況

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能變化情況

表4 兩組患者胃腸功能恢復(fù)及術(shù)后住院天數(shù)比較

3 討論

食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持對于患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后具有重要意義，目前國內(nèi)外已有較多對術(shù)后早期營養(yǎng)支持方式的對比研究，但結(jié)論不盡相同［5］。腸外營養(yǎng)早在1968年由Dudrick和Wilmore首次提出，通過靜脈途徑，快速高效輸入營養(yǎng)液，滿足能量和蛋白質(zhì)的需求，調(diào)整氮平衡狀態(tài)，可提高危重患者治愈率和消化道手術(shù)的成功率［6］。腸外營養(yǎng)制劑調(diào)配方便，可控性好且耐受性高，但長期應(yīng)用有較多的并發(fā)癥，如腸黏膜萎縮、腸道菌群失調(diào)、腸道功能異常、電解質(zhì)紊亂、微量元素的缺乏、糖代謝異常、肝功能損害、膽汁淤積以及深靜脈感染等［7］。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較

腸內(nèi)營養(yǎng)因符合生理解剖狀態(tài)，營養(yǎng)物質(zhì)刺激消化液分泌，可促進腸功能恢復(fù)，改善腸黏膜的屏障功能，預(yù)防膽汁淤積，能有效地防止腸黏膜萎縮和腸道菌群易位等優(yōu)點，且使用方便、安全，較腸外營養(yǎng)使用成本低，已被越來越多地用于臨床實踐［8］。消化道術(shù)后半小時即可檢測到腸道移行性復(fù)合運動波的出現(xiàn)，而小腸在6～12 h內(nèi)可恢復(fù)消化及吸收功能［9］，為早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論基礎(chǔ)。多項臨床營養(yǎng)支持治療指南均強調(diào)，在血液動力學(xué)穩(wěn)定，無消化道梗阻、出血等禁忌證的前提下，胃腸道功能若能恢復(fù)，首選EEN支持［10］。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院在2013年前，食管癌術(shù)后較多采用腸外營養(yǎng)治療，2013年之后較多采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療。本研究數(shù)據(jù)證明，EEN 組在放置胃管時間、排便時間、術(shù)后經(jīng)口進食時間和術(shù)后住院天數(shù)方面均明顯少于TPN 組，說明EEN 加快恢復(fù)患者胃腸道功能，促進肛門排氣排便，加速康復(fù)，明顯縮短住院時間。

Meta 分析研究表明，食管癌術(shù)后EEN 組有助于改善患者的營養(yǎng)狀況，其ALB 和PA 水平均優(yōu)于TPN組［11］，本研究中PA 水平支持該結(jié)論，而ALB 水平不支持該結(jié)論，可能原因為：術(shù)后預(yù)防或糾正低蛋白血癥，兩組患者都有輸入外源性白蛋白，所以術(shù)后白蛋白情況不能客觀反映兩組術(shù)后營養(yǎng)情況。本研究數(shù)據(jù)表明，TPN 組對肝臟功能影響較EEN 組大，與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果相一致［12］，可能的原因為TPN 制劑中的某些成分脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致肝細胞線粒體損傷，而導(dǎo)致肝功能異常［13］。此外，EEN 組肺水腫及肺部感染發(fā)生率明顯低于TPN 組，分析其原因為腸外營養(yǎng)液直接進入靜脈系統(tǒng)，增加心肺負擔，容易造成肺水腫，易并發(fā)肺部感染。本研究EEN 組吻合口瘺的發(fā)生率較TPN組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與吻合方式、吻合口位置、腫瘤分期、局部血運及張力、全身狀況等多項因素有關(guān)［14］。

在臨床實踐中，部分患者術(shù)后不可耐受營養(yǎng)液，EEN 的實施存在困難。本研究表明，EEN 組腹脹、腹瀉、反酸、嘔吐的發(fā)生率均明顯高于TPN組。分析可能的原因為空腸營養(yǎng)管位置距離吻合口過近、腸內(nèi)營養(yǎng)低溫導(dǎo)致腸道痙攣、乳糖酶缺乏、營養(yǎng)液高滲透性、輸注速度過快、脂肪吸收障礙和營養(yǎng)液細菌污染等。隨著空腸造瘺技術(shù)的成熟和臨床護理工作的改進，EEN 組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。若患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)治療不可耐受，提示患者取半坐臥位，鼓勵其下地活動，調(diào)節(jié)好“三度”即濃度、速度和溫度，適當稀釋腸內(nèi)營養(yǎng)液，降低泵入的速度，保證恒溫，使腸道逐漸適應(yīng)，同時配合胃腸動力藥物治療。本研究的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式均采用細針導(dǎo)管空腸造瘺裝置，為有創(chuàng)性操作，但該方法較鼻腸營養(yǎng)管耐受性好，患者可以帶管出院，且方便家庭護理及使用，可用于術(shù)后放化療期間輔助治療［15］。

本研究為單中心回顧性研究，病例采集時間跨度大，且總體樣本量較少，兩組患者的基線數(shù)據(jù)存在明顯差異，采用傾向性評分匹配分析后有效提高組間協(xié)變量的均衡性，消除組間選擇偏移，使研究結(jié)果更接近真實。