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        選擇性肺葉切除治療同側(cè)多發(fā)結(jié)核病灶一例

        2019-11-12 08:28:58李季葉嗣寬王麒竣鐘曉燕曾曉剛
        中國防癆雜志 2019年11期
        關(guān)鍵詞:右肺空洞抗結(jié)核

        李季 葉嗣寬 王麒竣 鐘曉燕 曾曉剛

        結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(MTB)感染引起的慢性傳染病,可侵及許多臟器,以肺結(jié)核最為常見。臨床上遇到的肺部多發(fā)結(jié)核病灶患者,雖經(jīng)敏感藥物正規(guī)抗結(jié)核治療有效,但病灶始終吸收不完全,最后殘留空洞、結(jié)核球及曲霉菌感染。此類患者通常以抗結(jié)核藥物規(guī)范化療為主,由于病灶涉及肺葉較多,既往認(rèn)為不宜進(jìn)行外科手術(shù)治療。筆者回顧性總結(jié)了1例右肺上、中、下葉分別存在典型肺結(jié)核病灶患者的臨床診治過程,通過針對(duì)不同的病灶采取相應(yīng)的手術(shù)方式,配合抗結(jié)核藥物化療取得了良好的效果,可為臨床診治類似患者提供一定參考。

        臨床資料

        患者,女,32歲,工人,已婚。因“間斷咳嗽2年,咯血1年余”于2018年10月18日第2次入住重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心胸外科。

        患者于入院前2年出現(xiàn)干咳,未診治。入院前1年,患者出現(xiàn)咳嗽,并咯血數(shù)口,量約20 ml,于2017年12月1日第1次收住本院結(jié)核科。就診時(shí)胸部CT掃描提示“右肺上葉及右肺下葉背段多發(fā)病灶,多發(fā)膿腫形成可能;考慮感染性病變,結(jié)核可能”(圖1~3)。入院后對(duì)患者痰標(biāo)本進(jìn)行了GeneXpert MTB/RIF檢測(cè),提示陽性(少量);纖維支氣管鏡灌洗液進(jìn)行環(huán)介導(dǎo)恒溫?cái)U(kuò)增檢測(cè)(TB-LAMP),提示陽性;羅氏固體培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”),結(jié)果為MTB陽性,無耐藥。結(jié)合病史及輔助檢查診斷為“肺結(jié)核”,給予2H-R-E-Z/4H-R方案(H為異煙肼,0.3 g, 1次/d;R為利福平,0.45 g, 1次/d;E為乙胺丁醇,0.75 g, 1次/d;Z為吡嗪酰胺,1.5 g, 1次/d)行抗結(jié)核治療?;颊呖人园Y狀消失,咯血停止,痰液羅氏固體培養(yǎng)逐漸轉(zhuǎn)陰,遂出院,繼續(xù)門診治療。門診胸部CT掃描復(fù)查,提示右肺上、中、下葉結(jié)節(jié)病灶,吸收欠佳(圖4~9)。期間2次藥敏試驗(yàn)均提示患者無耐藥,強(qiáng)化期延長(zhǎng),至3個(gè)月后治療方案調(diào)整為:H-R-E,此方案治療至患者第2次住院?;颊呒韧?3年前曾患“黃疸型肝炎”;4年前診斷“地中海貧血”,現(xiàn)病情控制良好,無貧血。個(gè)人史及家族史無特殊。

        入院體檢:體溫36.3 ℃,脈搏91次/min,呼吸20次/min,血壓100/71 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。胸廓對(duì)稱,呼吸運(yùn)動(dòng)正常,雙肺叩診清音;雙肺呼吸音清晰,語音傳導(dǎo)正常,未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。初步診斷:(1)繼發(fā)性肺結(jié)核 右上、中、下肺,左上肺,涂(-)培(+),初治;(2)地中海貧血。

        入院后繼續(xù)給予抗結(jié)核化療(異煙肼:0.3 g, 1次/d;利福平:0.45 g, 1次/d;乙胺丁醇:0.75 g, 1次/d)。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備,于2018年10月30日行胸腔鏡輔助下右肺下葉背段切除術(shù)+右肺中葉楔形切除術(shù)+右肺上葉楔形切除術(shù)。術(shù)中探查,右上肺尖段可捫及約1.0 cm×1.5 cm結(jié)節(jié),邊界不清,周邊散在少許條索狀小結(jié)節(jié);中葉外側(cè)段邊緣可捫及約1.0 cm×1.5 cm小結(jié)節(jié),質(zhì)韌、邊界清楚;右肺下葉背段可捫及約2.0 cm×3.0 cm包塊,邊界不清,下葉背段局部不張(圖10~14)?;颊呤中g(shù)順利,余肺復(fù)張良好,術(shù)后傷口愈合良好。

        術(shù)后病理:右肺上葉、中葉、下葉上皮樣細(xì)胞肉芽腫性炎伴凝固性壞死,符合結(jié)核。右肺中葉膿液標(biāo)本MTB熒光染色涂片陽性,GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)陽性,探針熔解曲線法檢測(cè)提示對(duì)異煙肼敏感、利福平敏感。繼續(xù)原方案抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月。于2019年3月4日行胸部CT掃描復(fù)查,見右肺復(fù)張良好,無新發(fā)病灶(圖15~17),無咳嗽、咯血等癥狀,遂停藥后觀察。

        圖1~9 患者,女,32歲。因“間斷咳嗽2年,咯血1年余”于2018年10月18日第2次入院治療。圖1~3為患者第1次入院治療期間于2017年12月28日行胸部CT掃描圖像。圖1見右肺上葉結(jié)節(jié),直徑約1.5 cm,周圍見較多斑片狀衛(wèi)星病灶,左肺上葉可見較多條索、斑片狀病灶,密度不均,邊界不清,雙肺可見散在腺泡結(jié)節(jié)影;圖2見右肺中葉結(jié)節(jié),直徑約0.8 cm,周圍見較多斑片狀衛(wèi)星病灶,密度不均、邊界不清,雙肺可見散在腺泡結(jié)節(jié)影;圖3見右肺下葉背段結(jié)節(jié),直徑約2.4 cm,中間有透亮區(qū),周圍見較多斑片狀衛(wèi)星病灶,密度不均、邊界不清,雙肺可見散在腺泡結(jié)節(jié)影。圖4~6為患者規(guī)律抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月后(2018年6月12日)胸部CT掃描復(fù)查圖像。圖4見右肺上葉結(jié)節(jié)有縮小,直徑約0.9 cm,中心低密度區(qū)擴(kuò)大,周邊衛(wèi)星病灶明顯吸收,左上肺病灶明顯吸收;圖5見右肺中葉結(jié)節(jié)無明顯變化,周邊病灶及左肺病灶明顯吸收;圖6見右肺下葉背段結(jié)節(jié)稍縮小,直徑約1.7 cm,周邊病灶及左肺病灶明顯吸收。圖7~9為患者規(guī)律抗結(jié)核治療10個(gè)月后(2018年10月16日)胸部CT掃描復(fù)查圖像。圖7見右上肺結(jié)節(jié)形成小厚壁空洞,直徑約0.9 cm,周圍衛(wèi)星病灶及左上肺病灶吸收;圖8見右肺中葉結(jié)節(jié)無明顯變化,周邊病灶及左肺病灶穩(wěn)定;圖9見右肺下葉背段結(jié)節(jié)大小無明顯變化,直徑約1.7 cm,其內(nèi)透亮區(qū)呈“月牙”樣改變,周邊病灶及左肺病灶穩(wěn)定

        圖10~14 患者,女,32歲。因“間斷咳嗽2年,咯血1年余”于2018年10月18日第2次入院治療。2018年10月30日行胸腔鏡輔助下右肺下葉背段切除術(shù)+右肺中葉楔形切除術(shù)+右肺上葉楔形切除術(shù)。圖10、11分別為右肺上葉切除肺組織及病灶,可見厚壁小空洞;圖12為右肺中葉切除肺組織及病灶,可見干酪樣壞死物;圖13、14分別為右肺下葉切除肺組織及病灶,空洞內(nèi)可見干酪樣壞死物

        圖15~17 患者,女,32歲。因“間斷咳嗽2年,咯血1年余”于2018年10月18日第2次入院治療。2018年10月30日行胸腔鏡輔助下右肺下葉背段切除術(shù)+右肺中葉楔形切除術(shù)+右肺上葉楔形切除術(shù),術(shù)后6個(gè)月(2019年3月4日)行胸部CT掃描復(fù)查,圖15見右上肺病灶消失,呈纖維條索狀影;圖16見右肺中葉病灶消失;圖17見右肺下葉未見病灶,斜裂處可見纖維條索狀影

        討 論

        臨床治療中,常遇到肺部多發(fā)結(jié)核病灶的患者,雖根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感藥物進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核化療有效,但肺部病灶始終吸收不完全,最后殘留空洞、結(jié)核瘤及并發(fā)曲霉菌感染。通常臨床醫(yī)生會(huì)考慮患者體內(nèi)是否仍可能存在未知耐藥菌株,從而調(diào)整抗結(jié)核化療方案,仍以強(qiáng)化藥物治療為主;且由于此類患者病灶涉及肺葉較多,過去常認(rèn)為不宜行外科手術(shù)治療。本例患者經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核化療10個(gè)月,在治療第5、6、7個(gè)月時(shí)3次行痰液羅氏固體培養(yǎng),結(jié)果為陰性,痰菌陰轉(zhuǎn),無咳嗽、咯血及其他明顯不適,已達(dá)到肺結(jié)核臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。但由于術(shù)前連續(xù)5個(gè)月肺部病灶無明顯改善,影像學(xué)分別表現(xiàn)為右肺上葉厚壁小空洞、中葉小結(jié)節(jié)、下葉背段結(jié)節(jié),此三處病灶均可能為肺結(jié)核空洞相關(guān)性不穩(wěn)定病灶。此時(shí),針對(duì)患者的治療應(yīng)該選擇停藥觀察,還是更換方案、延長(zhǎng)療程,或是外科處理,應(yīng)該如何決策,成為臨床醫(yī)生面臨的難題。

        對(duì)于肺結(jié)核瘤,抗結(jié)核藥物難以穿透致密的纖維組織包膜,使病灶內(nèi)難以達(dá)到有效的藥物濃度,結(jié)核瘤病灶內(nèi)仍有MTB存在,并對(duì)不同藥物產(chǎn)生耐藥性。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí),MTB繁殖可使病變惡化、形成空洞,或因干酪樣物質(zhì)侵犯包膜引起播散。外科手術(shù)的目的是消除局部壞死和無活力肺組織中大量局灶性MTB負(fù)荷[1]。就外科手術(shù)治療來講,宋言崢等[2]認(rèn)為,有條件單位最好建立多學(xué)科討論機(jī)制;肺結(jié)核患者的病情復(fù)雜,病變形態(tài)不一,不同的病變、不同的患者,應(yīng)采用不同的手術(shù)方式。筆者與本例患者經(jīng)過充分的交流及溝通,在取得患者及其家屬同意的情況下,在患者肺功能允許的條件下分別對(duì)右肺各葉不同的病灶采取了相應(yīng)的外科手術(shù),比較完整地切除了右肺各葉病灶,配合抗結(jié)核化療取得了良好效果。但本例報(bào)告存在如下不足:(1)此例患者的治療系個(gè)案報(bào)道,需更多的病例來證實(shí)外科治療的有效性及可靠性;(2)筆者僅經(jīng)驗(yàn)性挑選了患者右肺中葉病灶標(biāo)本做病原學(xué)檢查,未能完全排除存在耐藥菌株的可能性。

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