張寧 馬云 王容 崔倍 劉莉

《2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告》[1]顯示，我國60歲及以上老年肺結(jié)核患者構(gòu)成比為48.8%。老年肺結(jié)核患者病情復(fù)雜，并發(fā)疾病多，且對抗結(jié)核藥物的耐受能力低，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，易導(dǎo)致患者用藥依從性下降[2]。用藥依從性差可影響老年肺結(jié)核患者預(yù)后[3]，也是老年肺結(jié)核復(fù)治患者比率高的主要原因。另外，患者不規(guī)范治療還可能導(dǎo)致肺結(jié)核病情復(fù)發(fā)，增加耐藥患者產(chǎn)生的風(fēng)險，增加臨床治療的難度。如何確保老年肺結(jié)核患者用藥安全，提高服藥依從性是臨床護(hù)理關(guān)注的重點。閉環(huán)管理是通過綜合管理控制、信息系統(tǒng)、閉環(huán)系統(tǒng)等原理形成的一種現(xiàn)代醫(yī)院管理方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理不良事件、科研藥物及醫(yī)院感染控制等方面的管理[4-6]。陜西省結(jié)核病防治院2018年1月開始通過閉環(huán)管理來提高老年肺結(jié)核患者服藥的安全性，效果明顯。

資料和方法

一、研究對象

2017年1月1日至2017年12月30日在陜西省結(jié)核病防治院治療的老年肺結(jié)核患者330例，其中17例轉(zhuǎn)戶籍所在地繼續(xù)治療，10例因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥停止治療，1例死亡；最終302例患者納入對照組。其中，男198例，女104例，年齡60～85歲，平均年齡(72.7±6.2)歲。2018年1月1日至2018年12月30日住院治療并出院繼續(xù)門診隨訪的老年肺結(jié)核患者305例，其中因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)停止治療5例，嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)外院治療4例，死亡1例，共295例納入觀察組。其中，男173例，女122例，年齡60～90歲，平均年齡(76.3±4.9)歲。觀察組患者針對對照組患者錯誤服藥問題實施服藥安全閉環(huán)管理。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，根據(jù)納入時間分別符合《WS 288—2008 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]或《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：出院后不在本院繼續(xù)接受隨訪治療者；無法進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息交流者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥停止治療者。

二、方法

(一)調(diào)查對照組患者治療過程中各種錯誤服藥情況，利用魚骨圖進(jìn)行原因分析

調(diào)查方法：通過病史中客觀書寫記錄的資料(均為電子病例)及護(hù)理質(zhì)量檢查中用藥安全(數(shù)據(jù)來自護(hù)理管理信息系統(tǒng))兩個方面的內(nèi)容，確定老年患者服藥安全中存在問題。主要包括給藥錯誤(方案不合理/給藥時間錯誤/劑量錯誤)和服藥錯誤(漏服/自行停服/更改劑量)兩方面的問題。主要原因：(1)患者方面：未按時復(fù)查導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)未被及時發(fā)現(xiàn)(未按時復(fù)查指出院后未按出院小結(jié)要求的時間進(jìn)行復(fù)診)，自行停藥/更改藥物劑量(包括服藥后發(fā)生嘔吐未再補服)，需要時拒絕或沒有尋求醫(yī)護(hù)幫助(包括沒有提供患者正確的隨訪信息)；(2)護(hù)士方面：用藥知識宣傳教育(簡稱“宣教”)工作不到位或宣教方式不合適，未按時隨訪患者或隨訪方式單一(用藥知識宣教不到位指在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行健康宣教效果評價時，患者或家屬對用藥基本知識無法利用獲得的宣教信息通過口述或文字進(jìn)行正確回復(fù))；(3)醫(yī)生方面：低年資醫(yī)生規(guī)范化診治能力欠缺，未及時處理藥物不良反應(yīng)，隨訪醫(yī)生對患者用藥不了解或病史記錄不詳細(xì)(如醫(yī)生更換門診時間、患者未按約定時間就診)。(4)制度及信息方面：缺少老年患者服藥安全管理制度，病史信息記錄不全，檢查結(jié)果未在規(guī)定時間內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上報，醫(yī)囑系統(tǒng)缺少藥物劑量錯誤的提醒功能。

(二)觀察組患者實施服藥安全閉環(huán)管理的程序及內(nèi)容

1.建立老年肺結(jié)核患者安全服藥管理要求：(1)成立老年肺結(jié)核患者質(zhì)控管理小組，由病區(qū)主任負(fù)責(zé)管理小組工作的質(zhì)量控制。根據(jù)整個治療過程將管理分為住院、出院和隨訪3個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)專人負(fù)責(zé)，分別由病區(qū)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和門診護(hù)士承擔(dān)。(2)建立老年患者的病歷信息記錄單(一式兩份)，包括三部分內(nèi)容：第一部分為住院期間用藥方案(詳細(xì)記錄住院期間的用藥情況、藥物不良反應(yīng)及處理等情況)；第二部分為住院期間分管人員及出院后的隨訪人員及患者信息(主要為隨訪方式、聯(lián)系方式、隨訪要求等)；第三部分是隨訪記錄(包括門診和院外兩部分，每次復(fù)診及護(hù)士隨訪后分別由門診護(hù)士、責(zé)任護(hù)士完成記錄)。(3)門診復(fù)查均由門診護(hù)士完成隨訪記錄，院外隨訪由病區(qū)責(zé)任護(hù)士完成：出院后第1周(4～7 d內(nèi))完成第一次電話/微信對患者的隨訪，再次確認(rèn)患者信息及隨訪方式和要求；第2周完成服藥情況隨訪，重點了解患者服藥依從性及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，門診護(hù)士督查患者按時復(fù)診情況，并對服藥情況進(jìn)行確認(rèn)；第4周完成第3次隨訪，寫出隨訪總結(jié)報告，根據(jù)報告內(nèi)容和存在問題，由病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)環(huán)節(jié)之間的溝通及協(xié)調(diào)，病區(qū)醫(yī)生參與問題的解決。以后每2周院外隨訪1次，每月有隨訪總結(jié)。(4)建立老年肺結(jié)核患者安全服藥管理制度，包括醫(yī)囑及藥物的核對、口服藥發(fā)放流程、漏服及錯服藥物后的應(yīng)急措施、藥物不良反應(yīng)的上報流程及上報處理時限。(5)完善老年患者用藥知識宣教資料及宣教方式，至少選擇2種以上宣教方式進(jìn)行用藥知識的教育，宣教對象至少包含1名居家護(hù)理患者的家屬，建立家庭聯(lián)系手冊(記錄患者服藥情況，復(fù)查時交于門診護(hù)士)，出院前完成患者參與加入結(jié)核護(hù)理微信平臺。(6)優(yōu)化信息系統(tǒng)功能，設(shè)置病史書寫、檢查報告、藥物信息時間及預(yù)警提醒功能。(7)進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員對老年患者安全用藥知識培訓(xùn)。

表1 不同人口學(xué)及一般臨床特征在兩組患者中的分布

注a：表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”；b:括號外數(shù)值為“發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“發(fā)生率(%)”

2.評價安全服藥管理實施的效果：(1)醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行電子病歷書寫記錄的抽查，檢查用藥的合理性及藥物不良反應(yīng)的處理情況。(2)病區(qū)和門診護(hù)士長分別核查出院隨訪登記表在3個環(huán)節(jié)中的交接執(zhí)行情況。(3)護(hù)理三級質(zhì)量控制(簡稱“質(zhì)控”)每月督查3個環(huán)節(jié)中老年肺結(jié)核患者質(zhì)控管理及服藥管理制度落實情況。(4)責(zé)任護(hù)士及門診護(hù)士每日核查檢查報告結(jié)果的網(wǎng)報時間。

3.分析安全服藥管理存在問題：每月召開2次老年肺結(jié)核患者質(zhì)控管理小組會議，對管理中存在問題及原因進(jìn)行討論分析，出現(xiàn)服藥安全事件在2 d內(nèi)組織討論。

4.進(jìn)行問題整改：根據(jù)討論結(jié)果對制度落實不嚴(yán)格的人和事加強督查，對不完善的制度及流程進(jìn)行修訂，根據(jù)患者實際情況隨時調(diào)整隨訪方式。

5.跟蹤整改落實情況：于下次質(zhì)控小組全體成員會議前完成評價及督查報告，對老年肺結(jié)核患者的安全用藥實施閉環(huán)管理。

三、效果評價指標(biāo)

觀察6個月，通過門診/住院電子病歷、護(hù)理質(zhì)量檢查單、隨訪病歷信息記錄單收集患者的服藥相關(guān)資料，比較兩組患者治療期間的服藥正確率[服藥正確率=(患者總例數(shù)-錯誤服藥患者例數(shù))/患者總例數(shù)×100%]、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率[藥物不良反應(yīng)發(fā)生率=藥物不良反應(yīng)發(fā)生的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%]、藥物不良反應(yīng)檢出率[藥物不良反應(yīng)檢出率=藥物不良反應(yīng)檢出的患者例數(shù)/發(fā)生藥物不良反應(yīng)患者例數(shù)×100%]。上述公式中，錯誤服藥是指患者短期內(nèi)對一種或幾種藥品自行停止服用/漏服/更改藥物劑3次及以上；藥物不良反應(yīng)的檢出是指藥物不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)是在正常的醫(yī)療程序內(nèi)通過醫(yī)務(wù)人員報告、實驗室報告、護(hù)士報告及患者報告(包括家屬)得到的結(jié)果，并被客觀記錄。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 兩組患者治療期間的服藥情況

觀察組患者治療期間錯誤服藥的患者為13例，服藥正確率為95.60%(282/295)，對照組患者治療期間錯誤服藥的患者為76例，服藥正確率為74.83%(226/302)，觀察組患者服藥正確率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=50.694，P=0.000)。

二、 兩組患者治療期間藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況

觀察組114例發(fā)生藥物不良反應(yīng)，發(fā)生率為38.64%(114/295)，對照組129例發(fā)生藥物不良反應(yīng)藥物，發(fā)生率為42.72%(129/302)。兩組患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.025，P=0.311)(表2)。

三、兩組患者治療期間藥物不良反應(yīng)的檢出情況

觀察組藥物不良反應(yīng)的檢出患者為105例，藥物不良反應(yīng)的檢出率為92.11%(105/114)。對照組藥物不良反應(yīng)檢出患者為99例，藥物不良反應(yīng)的檢出率為76.74%(99/129)。觀察組患者藥物不良反應(yīng)的檢出率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.599，P=0.001)。

討 論

一、老年肺結(jié)核患者服藥的安全性情況

老年人記憶力減退，認(rèn)知功能下降，老年肺結(jié)核患者多并發(fā)其他慢性疾病[9]。長期和持續(xù)的藥物治療，可使老年患者易產(chǎn)生緊張、焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，在一定程度上影響著患者的生活質(zhì)量，同時也會導(dǎo)致老年患者服藥依從性的下降[10]。服藥過程中常會出現(xiàn)誤服、漏服、錯服和私自更改劑量等情況。張曉慧[11]對100例老年肺結(jié)核患者用藥行為進(jìn)行了調(diào)查, 其中有41例 (41.00%) 表現(xiàn)出依從性差的問題。另外，藥物不良反應(yīng)是影響患者服藥依從性的主要原因，而年齡與藥物不良反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)，是影響藥物不良反應(yīng)的危險因素[12]。研究顯示，老年肺結(jié)核患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于其他年齡的患者[13]。本研究中兩組患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率平均達(dá)到了40.70%，高于陳羽等[14]報道的29.54%，也說明老年肺結(jié)核患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率普遍較高，這些都會影響老年肺結(jié)核患者服藥的安全性，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)還會威脅患者的生命。

表2 治療期間藥物不良反應(yīng)在兩組老年患者中發(fā)生率的比較

注胃腸道反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘；神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括頭暈、耳鳴、聽力下降；血液系統(tǒng)異常包括白細(xì)胞減少、血小板減少性紫癜；超敏反應(yīng)包括皮疹、皮膚瘙癢等；其他包括男性乳房增大、Cushing綜合征、排尿困難、女性月經(jīng)失調(diào)；括號外數(shù)值為“發(fā)生率(%)”，括號內(nèi)數(shù)值為“發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)”(不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)包括同一患者檢出一種或一種以上的不良反應(yīng))

二、閉環(huán)管理提高老年肺結(jié)核患者服藥的正確率

閉環(huán)管理是對高品質(zhì)管理質(zhì)量的追求，其運行是一個連續(xù)不斷的過程[15]。在老年患者服藥安全性閉環(huán)管理中通過對患者服藥安全階段性的持續(xù)管理，使患者的治療信息在住院、出院和隨訪3個時間段上得以延續(xù)，信息的延續(xù)會幫助醫(yī)護(hù)人員更了解患者的用藥情況及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，避免錯誤用藥，同時又利用病歷信息記錄單來完成環(huán)節(jié)之間的交接，減少了環(huán)節(jié)漏洞。閉環(huán)管理在慢性病患者中應(yīng)用的主要目的就是通過持續(xù)的管理來發(fā)現(xiàn)和消除患者治療過程中的各種不安全因素，避免由此導(dǎo)致的病情惡化和住院[16]。老年肺結(jié)核患者服藥安全一直是臨床研究和關(guān)注的重點。本研究通過建立老年肺結(jié)核患者安全服藥管理制度，從藥物的開出、發(fā)放和服用等程序來規(guī)范老年肺結(jié)核患者的藥物的正確服用。同時利用信息化手段的查閱、預(yù)警和提醒功能，及時糾正可能產(chǎn)生的錯誤用藥。最后，建立以信息化為主的多種院外隨訪管理模式，專人負(fù)責(zé)，讓隨訪人員與患者家庭成員在信任、合作的醫(yī)患關(guān)系中，充分了解患者家庭情況及疾病信息，在此基礎(chǔ)上選擇適合患者藥物安全的隨訪管理模式和管理手段，能及時發(fā)現(xiàn)并糾正患者的不規(guī)范服藥行為及影響因素，隨時調(diào)整干預(yù)策略，并對問題持續(xù)跟蹤，最終提高老年結(jié)核病患者服藥的正確性。

三、閉環(huán)管理可提高老年肺結(jié)核患者藥物不良反應(yīng)的檢出率

藥物不良反應(yīng)是抗結(jié)核藥物治療過程中的必然產(chǎn)物，其發(fā)生和患者基礎(chǔ)疾病、既往用藥史及藥物不良反應(yīng)史，以及可能影響肝、腎、血液系統(tǒng)功能的相關(guān)全身性疾病有一定關(guān)系[17]。這說明藥物不良反應(yīng)的發(fā)生及其發(fā)生的種類雖然存在一定的個體差異，但藥物不良反應(yīng)的發(fā)生確有其必然性，這可能是本研究中兩組患者藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率差異不明顯，而個別種類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率存在差異的主要原因。另外，本研究中藥物不良反應(yīng)的檢出率顯示兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

藥物不良反應(yīng)的檢出主要來自臨床醫(yī)務(wù)人員報告資料，生理實驗室指標(biāo)報告資料，護(hù)理人員報告資料和患者報告資料(含家屬)，但在臨床上常因各種原因，如病史信息記錄不全、醫(yī)護(hù)人員知識局限，對藥物不良反應(yīng)的相關(guān)危險因素、應(yīng)檢查的實驗室項目及診斷和防范方法缺乏了解或了解不足，以及患者提供錯誤信息等，都會降低藥物不良反應(yīng)的檢出率[18]。

閉環(huán)管理將老年肺結(jié)核患者的用藥安全作為醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)容列入常規(guī)管理，通過日常的督查促使醫(yī)護(hù)人員重視老年肺結(jié)核患者的安全用藥，形成安全意識，規(guī)范醫(yī)療行為，主動、及時地對患者的醫(yī)療信息進(jìn)行記錄、檢查和確認(rèn)，有利于藥物不良反應(yīng)的主動發(fā)現(xiàn)。同時，定期開展老年肺結(jié)核患者安全用藥相關(guān)知識的培訓(xùn)，能提高醫(yī)護(hù)人員對藥物不良反應(yīng)的識別和處理能力。利用院外隨訪開展患者督導(dǎo)管理，采取網(wǎng)絡(luò)信息管理手段，便于疾病相關(guān)知識及藥物知識的信息推送，也為患者能及時反饋自身疾病信息提供了方便的渠道。老年患者的居家護(hù)理往往需要家庭成員的共同參與，患者的病程越長，居家照護(hù)者獲取疾病的相關(guān)知識越多，照顧能力越強，包括藥物不良反應(yīng)的識別和處理[17,19]。本研究中，充分利用了家庭成員在老年患者的治療管理中的作用，在確保患者按時、規(guī)律和全程用藥，提高患者治療依從性的同時，還能及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，減少患者的治療風(fēng)險。

四、閉環(huán)管理在本研究中的其他作用

閉環(huán)管理強調(diào)的是系統(tǒng)的整體性，局部服從全局。在用藥安全閉環(huán)管理中電子醫(yī)囑的正確性、護(hù)士核對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性、病歷信息的完整性，用藥宣教的多樣性、藥物不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)和處理的及時性，對確保老年肺結(jié)核患者服藥安全缺一不可，其中涉及臨床醫(yī)護(hù)、門診、信息科、檢驗科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等多個部門的共同參與和合作，每個部門都有相應(yīng)的工作職責(zé)，通過每月定期的督查將管理實施中尚存在的問題進(jìn)行糾錯并繼續(xù)跟蹤效果，其中信息系統(tǒng)作為一條主線將各部門的工作聯(lián)系起來，并建立有反饋機制，使得各部門的工作效率公開化，加強了合作深度，也有利于各部門間合作寬度的建設(shè)。

五、老年肺結(jié)核患者服藥安全閉環(huán)管理實施中存在的不足

老年人是多種慢性疾病并發(fā)的高發(fā)人群，據(jù)統(tǒng)計, 65歲及以上的老年人, 多種慢性疾病并發(fā)發(fā)病率達(dá)70%, 且發(fā)病率隨年齡的增長而急劇上升[20]。本研究中的老年肺結(jié)核患者中大部分也都并發(fā)其他慢性疾病，并發(fā)多種慢性疾病的老年患者服用藥物品種多，藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)更多樣化，病情更復(fù)雜化?；谖覈夏昊顒有苑谓Y(jié)核患者的高構(gòu)成比及高耐藥率[1]，老年肺結(jié)核患者的傳染病防控是管理的重點。因此，本次研究中涉及的藥品均為抗結(jié)核治療藥品，從患者整個服藥安全角度考慮還有所欠缺，應(yīng)該對老年患者服用的所有藥品均進(jìn)行安全性管理。另外，在老年患者院外管理中，網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)管理系統(tǒng)的應(yīng)用可使患者更加方便地獲得連續(xù)的健康管理服務(wù),但這種遠(yuǎn)程管理有一定的限制，如家中無子女或子女不同住的老年患者，缺乏網(wǎng)絡(luò)信息資源；另外，遠(yuǎn)程管理難以保證患者的依從性及無法獲取患者服藥的直接證據(jù)[21]，特別是對于認(rèn)知能力欠缺的老年患者，還需要研究與開發(fā)更多面對面督導(dǎo)教育的手段，這也是我們今后繼續(xù)研究的重點內(nèi)容。