文·黃騰

數(shù)字化病案管理系統(tǒng)是將紙質(zhì)病案數(shù)字化，然后存儲到數(shù)據(jù)庫中，從而對病案進(jìn)行科學(xué)規(guī)范管理，并有效地輔助患者、醫(yī)生、病案管理人員快速查詢、調(diào)閱和使用打印病歷。利用數(shù)字化病案管理系統(tǒng)，可以大大減少管理人員的工作量，提升病歷管理能力，促使病案的管理更加系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的實(shí)施，提高了病案管理的科學(xué)化、規(guī)范化和信息化水平，形成了現(xiàn)代病案管理新模式。

一、數(shù)字化病案管理系統(tǒng)

（一）系統(tǒng)的構(gòu)成

基于醫(yī)院信息化水平和電子病案自身的發(fā)展要求，以醫(yī)院實(shí)際工作需要為基礎(chǔ)，數(shù)字化病案管理系統(tǒng)應(yīng)滿足以下要求：

1. 病歷信息的完整性

電子病歷文檔的信息應(yīng)覆蓋病人在醫(yī)院所有的診療項(xiàng)目,規(guī)定了在院病人的住院病歷內(nèi)容包含：（1）體溫單；（2）醫(yī)囑記錄單；（3）入院記錄；（4）病程記錄； （5）診斷分析及診療計(jì)劃；（6）中醫(yī)診治記錄；（7）會(huì)診記錄；（8）輔助診斷檢查報(bào)告；（9）特殊治療記錄單；（10）病理報(bào)告單；（11）檢驗(yàn)記錄單；（12）檢驗(yàn)報(bào)告單；（13）特別護(hù)理記錄；（14）病歷首頁；（15）住院證；（16）門診病歷；（17）上次住院病案或其它行政證明、外院病情介紹等。

2. 病歷信息的安全性

安全性包括三個(gè)方面：（1）保證數(shù)據(jù)本身的存儲安全;（2）保證信息的原創(chuàng)性和真實(shí)性，并達(dá)到法律依據(jù)所要求的安全水平;（3）滿足保護(hù)患者個(gè)人隱私安全的要求。

為了更好地解決病歷信息的安全性問題,該系統(tǒng)以PKI/CA為基礎(chǔ),以數(shù)字證書為主,結(jié)合電子簽名和可信時(shí)間戳技術(shù)，實(shí)現(xiàn)安全登錄的電數(shù)字化病案管理系統(tǒng)。通過電子認(rèn)證技術(shù)在數(shù)字化病案管理系統(tǒng)中的應(yīng)用解決與系統(tǒng)相關(guān)的用戶身份可信、數(shù)據(jù)可行、時(shí)間可信和行為可信問題，其整個(gè)產(chǎn)生全過程受法律許可的第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)控，與紙質(zhì)病歷一樣受法律認(rèn)可，確保其法律效力。

3. 病歷信息保持長期在線

現(xiàn)有的臨床信息存儲在各種臨床信息系統(tǒng)中。隨著臨床信息系統(tǒng)的擴(kuò)展，數(shù)據(jù)量越來越大，速度越來越快。數(shù)據(jù)量的增加，增加了數(shù)據(jù)庫的負(fù)擔(dān)和安全風(fēng)險(xiǎn)，降低了臨床信息系統(tǒng)的效率。因此，為保證當(dāng)前醫(yī)療業(yè)務(wù)，過往病人病歷信息在現(xiàn)有臨床信息系統(tǒng)中難以長期在線保存。通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)集中存儲病案信息，實(shí)現(xiàn)了長期在線維護(hù)，便于瀏覽、打印、查詢和共享病案信息。

4. 系統(tǒng)具有良好的擴(kuò)展性和適應(yīng)性

臨床信息系統(tǒng)不斷發(fā)展，新系統(tǒng)不斷投入使用彌補(bǔ)空缺，舊系統(tǒng)升級換代更加優(yōu)化.....在不斷的變化和發(fā)展中，都將可能造成數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)輸出格式的變化。而數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的變化，使得病歷還原變的困難。因此，數(shù)字化病案管理系統(tǒng)應(yīng)與臨床信息系統(tǒng)保持相對獨(dú)立（數(shù)據(jù)互聯(lián)互通），以保證自身良好的擴(kuò)展性和適應(yīng)性，做到以不變應(yīng)萬變。

（二）系統(tǒng)的軟硬件

數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的軟硬件要求，需要滿足病案系統(tǒng)的常規(guī)操作要求，包括病案管理、歷史病案信息錄入、病歷封存管理、病歷檢索、瀏覽、電子病歷索引管理、病歷掃描管理、電子病案生成、打印紙質(zhì)病歷等配置要求。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)軟硬件要求見下表。

數(shù)字化病案管理系統(tǒng)軟硬件設(shè)備要求

磁帶庫 1臺 進(jìn)行數(shù)據(jù)備份。掃描儀 3臺 進(jìn)行紙質(zhì)病歷掃描。激光打印機(jī) 3臺 進(jìn)行歸檔病歷的打印。高拍儀 3臺 使用高拍儀輔助進(jìn)行紙質(zhì)病歷掃描。打印窗口進(jìn)行證件拍照留檔。熱敏打印機(jī) 3臺 熱敏打印機(jī)進(jìn)行小票打印（打印收費(fèi)處使用，若無相應(yīng)需求可不配置）。針式打印機(jī) 3臺 針式打印機(jī)進(jìn)行收據(jù)發(fā)票打?。ù蛴∈召M(fèi)處使用，若無相應(yīng)需求可不配置）。條碼打印機(jī) 2臺 打印病案信息。客戶端電腦 4臺 工作站。

二、數(shù)字化病案管理系統(tǒng)應(yīng)用效果

（一）實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化病案的科學(xué)管理

由于其強(qiáng)大的數(shù)據(jù)存儲、統(tǒng)計(jì)分析和數(shù)據(jù)查詢、歸檔能力，數(shù)字病案管理系統(tǒng)越來越受到各級醫(yī)院的青睞。在醫(yī)院的日常管理中，管理者有更多的精力去監(jiān)控和分析數(shù)據(jù)的質(zhì)量，減少了紙質(zhì)病歷的弊端，大大減少了工作量。同時(shí)，管理者可以有效地查詢和調(diào)用歷史病歷數(shù)據(jù)，并能準(zhǔn)確地核實(shí)數(shù)據(jù)的真實(shí)性，快速地應(yīng)對突發(fā)事件。該系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)、分析功能也很全面。在日常的數(shù)據(jù)整理中，可以對數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢、分析。在日常的辦公會(huì)議中，90%的數(shù)據(jù)來源于數(shù)字化的醫(yī)療記錄，為醫(yī)院處理突發(fā)事件和常規(guī)治療提供了診療的規(guī)范和依據(jù)，提高了工作效率。

（二）改變傳統(tǒng)病案存放環(huán)境，節(jié)省病案存放空間

在以往的病例管理中，紙質(zhì)病歷需要很大的存儲空間，安全措施也非常嚴(yán)格。醫(yī)院必須時(shí)刻注意紙質(zhì)病案的安全，這將耗費(fèi)大量的人力、財(cái)力和空間。相比之下,數(shù)字化病案管理系統(tǒng)，減少了紙質(zhì)病歷的占用空間，大大節(jié)省了存儲空間和減少傳統(tǒng)紙質(zhì)病案難以存儲的困難局面。節(jié)省醫(yī)院空間,可以為醫(yī)院發(fā)展提供更多的空間可選，實(shí)現(xiàn)更好的醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益需求。與此同時(shí)，電子病歷的安全性在很大程度上得到了解決。

（三）改進(jìn)工作流程，提高工作效率

當(dāng)前，患者更加關(guān)注個(gè)人病歷檔案的管理。在現(xiàn)有的工作條件下，如何提高工作效率、減少消耗，提高患者對病案管理的滿意度，已經(jīng)成為醫(yī)院病案管理第一位要解決的問題，而數(shù)字化病案管理系統(tǒng)可以明顯改善工作效率、提高病案的科學(xué)化管理。在以前的病案管理工作中，每天復(fù)印病歷時(shí)，必須經(jīng)過檢索、病歷、復(fù)印、歸檔等步驟，一個(gè)病案大約需要半個(gè)小時(shí)，員工的工作時(shí)間和患者等待的時(shí)間較長，而數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的使用，只需要幾分鐘的時(shí)間，極大地提高了工作效率。