張姍姍
摘 要:門診病歷檔案在醫(yī)療質(zhì)量改進、醫(yī)學(xué)研究和教育中都發(fā)揮著重要作用,故此,完善醫(yī)院門診病歷檔案管理機制,提升門診病歷書寫質(zhì)量,強化門診病歷檔案管理中的法律意識,構(gòu)建科學(xué)合法的病歷方檔案管理新模式,提升管理水平,是極其有必要的。
關(guān)鍵詞:醫(yī)院;門診病歷檔案;管理現(xiàn)狀;新管理模式;研究
病歷是醫(yī)院所收治的患者在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中,醫(yī)務(wù)人員所記錄的檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動信息。病歷是醫(yī)院臨床實踐工作的總結(jié),可直接反映醫(yī)療行為,同時,也是醫(yī)院進行醫(yī)學(xué)探究,探索疾病規(guī)律,展開醫(yī)學(xué)教育的依據(jù),是醫(yī)療糾紛處理的法律依據(jù)[1]。醫(yī)院強化門診病歷檔案管理,對于提升醫(yī)院管理水平,推動醫(yī)療科研、教學(xué)的方面的發(fā)展,有著積極意義。
1 醫(yī)院門診病歷檔案管理的建設(shè)過程
門診病歷檔案是醫(yī)院文書中重要組成部分,是衡量醫(yī)院醫(yī)療水平及學(xué)術(shù)水平的核心依據(jù),因此,對于這部分資料的管理,是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。門診病歷檔案是醫(yī)院檔案管理的原始資料,在醫(yī)療質(zhì)量改進中具有信息參考價值,是醫(yī)學(xué)研究和教育中的基礎(chǔ)資料,其重要性不言而喻。采取現(xiàn)代化的檔案管理模式,整理、分析醫(yī)院門診病歷檔案,充分挖掘其中有效信息,用以指導(dǎo)醫(yī)院管理,為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供信息服務(wù),是醫(yī)院檔案事業(yè)發(fā)展的必經(jīng)之路。
醫(yī)院應(yīng)該樹立良好的病理檔案構(gòu)建意識,在患者初次到醫(yī)院就診時,將患者的姓名、性別、年齡、出生日期、身份證號、聯(lián)系方式、職業(yè)情況,在患者就診的過程中,記錄就診日期、門診號、就診卡號、診斷信息、治療方案、轉(zhuǎn)歸結(jié)果,相關(guān)資料比如說化驗單、診斷單等納入檔案。在下次就診時,可以以身份證號作為識別代碼,不斷積累病歷信息,構(gòu)建電子化病歷檔案,將患者在醫(yī)院體檢、就診過程中所產(chǎn)生的信息,全部錄入其中,這樣醫(yī)生能夠更好地把握患者健康狀況,患者也能夠更加方便地查詢自己的病歷資料[2]。
2 醫(yī)院門診病歷檔案管理現(xiàn)狀
1)門診病歷檔案管理機制不健全。醫(yī)院檔案包括人事檔案、文書檔案、財務(wù)檔案、病歷檔案等,工作內(nèi)容繁雜,目前,在病歷檔案管理上,多采取各科室自主管理的模式,缺乏統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)。而且,各個醫(yī)院在展開門診病歷檔案管理的過程中,存在組織關(guān)系不協(xié)調(diào)的問題,比如說,同一級別的醫(yī)院,病案室的級別不一致,隸屬關(guān)系也不一致,而且,很多病案室僅僅承擔(dān)著儲存紙質(zhì)病歷檔案的職責(zé),X片、彩超片、CT片、MRI片等影像學(xué)資料由影像科保管,病理切片、細胞室保存細胞學(xué)及骨髓圖片等由病理科保存。除了管理機制上的問題,管理人員也存在素質(zhì)偏低的問題,現(xiàn)階段,承擔(dān)門診病歷檔案管理工作的職員,缺乏專業(yè)知識背景,無法正確認(rèn)識到病歷檔案管理的意義,且法律意識不足、信息素養(yǎng)偏低,無法滿足現(xiàn)代化門診病歷檔案管理、利用的需求。
2)檔案管理質(zhì)量較差?,F(xiàn)階段,醫(yī)院門診病歷檔案管理質(zhì)量-普遍不達標(biāo),具體體現(xiàn)在以下兩個方面:(1)紙張不規(guī)范。由于缺乏統(tǒng)一規(guī)定,各個醫(yī)院所采取的病歷紙質(zhì)、尺寸都是不一樣的,而部分已經(jīng)開始施行電子病歷的醫(yī)院,存在電子病歷、紙質(zhì)病歷兼并管理的現(xiàn)象,且電子病歷認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的缺乏,打印出來后的紙質(zhì)病歷,長度、寬度各異,而且由于紙質(zhì)上的差異,保存年限和管理方式是不一樣的;(2)記錄不規(guī)范。醫(yī)生和護士在工作過程中,很容易出現(xiàn)病歷信息記錄不及時、不全面的問題,而且會出現(xiàn)一些非專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語,字跡潦草,無法辨認(rèn)等問題,質(zhì)量較低,而且,部分醫(yī)院為了更好地應(yīng)對上級檢查,處理醫(yī)療糾紛,會隨意篡改病歷內(nèi)容,生殖偽造病歷。
3)法律觀念及意識淡薄。隨著醫(yī)療事故處理相關(guān)法律條例的完善,門診病歷檔案的法律意義得以確立,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,在法律程序中,病歷檔案就是現(xiàn)實證據(jù)。但是,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)院中素質(zhì)門診病歷檔案管理知識的醫(yī)護人員比例僅占22%,而且大部分人雖然每日都需書寫病歷檔案,但是卻缺乏對于病歷檔案的準(zhǔn)確認(rèn)知,將其定義為疾病診療的依據(jù),沒有認(rèn)識到這是維護醫(yī)患雙方權(quán)益的法律證據(jù)。醫(yī)護人員法律意識低下,將導(dǎo)致醫(yī)院在面臨醫(yī)療糾紛時,很有可能因為不全面的病歷檔案,承擔(dān)主要法律責(zé)任,危害醫(yī)院權(quán)益。
3 醫(yī)院門診病歷檔案的新管理模式
1)完善醫(yī)院門診病歷檔案管理機制。醫(yī)院要想提升自身管理水平和醫(yī)療水平,就必須重視門診病歷檔案管理工作,構(gòu)建以院長/業(yè)務(wù)院長為首的病案管理委員會,定期組織各科室領(lǐng)導(dǎo)召開病案管理會議。同時,建立健全門診病歷檔案管理機制,由病案室統(tǒng)一管理病歷檔案,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好影像科、病理科等科室的診療文書檔案管理工作[3]。在信息化時代背景下,引進信息化技術(shù),構(gòu)建電子病歷檔案,在保存原始實物資料的同時,應(yīng)用數(shù)字化設(shè)備掃描,獲取相關(guān)影像,并且將文字信息錄入電子檔案中,這樣有利于保證病案資料完整,便于病案資料的查詢、檢索,實現(xiàn)檔案信息的共享,提升病歷檔案利用率。在病歷檔案利用過程中,應(yīng)該保護檔案所有者的權(quán)益,嚴(yán)格病歷復(fù)印、借閱、查閱等活動的審核,申請人擁有相關(guān)資質(zhì)方可通過審核,并且辦理相關(guān)手續(xù),以防資料損傷或丟失。
2)提升門診病歷書寫質(zhì)量。醫(yī)院在展開門診病歷檔案管理的過程中,應(yīng)該謹(jǐn)遵“三基三嚴(yán)”的原則,確保病歷檔案書寫的規(guī)范性和專業(yè)性。為了實現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案的統(tǒng)一化管理,應(yīng)該出臺紙質(zhì)病歷檔案及電子檔案的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),規(guī)定紙質(zhì)病歷檔案的紙質(zhì)、尺寸,公布電子檔案認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),并制定統(tǒng)一的病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)[4]。同時,醫(yī)院應(yīng)該規(guī)范門診病歷的書寫,制定統(tǒng)一的紙質(zhì)病歷模板及電子病歷模板,邀請專家到醫(yī)院舉辦病歷書寫專題講座,向醫(yī)護人員展示正確規(guī)范的病歷檔案,以及在病歷書寫中常見的錯誤,而這些錯誤將會造成怎樣的后果,并且通過實際案例,告知合理規(guī)范的病歷檔案管理,在醫(yī)療事業(yè)建設(shè)中的促進作用,讓醫(yī)護人員正確認(rèn)知門診病歷的作用,提升其規(guī)范書寫檔案的意識。而且,醫(yī)院可以舉辦規(guī)范病歷評選活動,將優(yōu)秀病歷展示出來,供其他員工學(xué)習(xí),舉辦病歷書寫競賽,強化醫(yī)護人員規(guī)范書寫病歷的意識。
3)強化門診病歷檔案管理中的法律意識。鑒于人們法律意識、維權(quán)意識的逐步增強,醫(yī)院也應(yīng)該提升在門診病歷檔案管理中的法律意識,組織醫(yī)生和護士,學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》,了解病歷的現(xiàn)實意義,重視在對患者進行檢查、診斷、治療過程中的文書記錄工作,嚴(yán)格按照規(guī)范、格式書寫患者檔案,應(yīng)用符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)語言,詳細記錄患者的臨床癥狀、體征、診斷結(jié)果、醫(yī)療項目、治療方案,跟蹤記錄治療效果,如若遇到有風(fēng)險的治療項目,應(yīng)該按照流程征求患者本人及家屬的意見,在簽字后展開治療,并且將知情同意書納入病歷檔案中[5]。此外,醫(yī)院可以針對激情你發(fā)生的醫(yī)療糾紛,展開案例討論,分析糾紛成因,分析其中是否有病歷瑕疵或者是病歷檔案管理不足點,讓醫(yī)護人員引以為戒,做好門診病歷檔案管理工作。
4 結(jié)語
病歷是醫(yī)院在接收患者后,采集其基本信息、基本信息,進行歸納、整理、分析后,按照一定格式和要求所書寫的患者醫(yī)療健康檔案,在臨床工作中意義重大。隨著社會的發(fā)展,病歷的信息價值發(fā)生了變化,不止于作為傳統(tǒng)的醫(yī)療鑒定、醫(yī)療糾紛的法律文書,同時也成為了維護醫(yī)患雙方權(quán)益的文檔,因此,做好醫(yī)院門診病歷檔案管理,對于醫(yī)院的長效發(fā)展有著積極意義?,F(xiàn)階段,醫(yī)院在門診病歷檔案管理上,存在許多問題,有待改進,需要研發(fā)出新的適用于醫(yī)院的病歷檔案管理模式。
參考文獻
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