熊晨昱，周 意，成安慰，湯小朋，4

(1.美聯(lián)眾合動物醫(yī)院，北京朝陽100101；2.芭比堂動物醫(yī)院望京分院，北京朝陽100101；3.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院，北京海淀100193；4.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，北京海淀100193)

硬膜外麻醉是指將局部麻醉藥注射至硬膜外腔，給動物提供有效的局部麻醉與鎮(zhèn)痛效果[1]。布比卡因是硬膜外麻醉中最常用的局部麻醉藥，藥效是利多卡因的4倍。藥物起效較慢，通常為20～30 min，持續(xù)時間長，通?？沙掷m(xù)2～10 h。在獸醫(yī)臨床常用的濃度為0.5%。藥物體積增加，藥物在硬膜外腔內(nèi)移行的長度增加[2-3]。目前國內(nèi)獸醫(yī)臨床實(shí)施硬膜外麻醉技術(shù)的方法通常為盲扎，成功率不高，鮮見使用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)實(shí)施硬膜外麻醉[1]。因此試驗(yàn)旨在評估不同體積布比卡因用于犬硬膜外麻醉的體積效應(yīng)，探究合適的藥物體積，指導(dǎo)臨床用藥，并探究不同方法進(jìn)行硬膜外麻醉的成功率，改善該技術(shù)的成功率。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動物 試驗(yàn)分為6組，ASA I-II級實(shí)驗(yàn)犬6只,雌雄各半，體重7.45±1.48 kg，年齡1～6歲。同一條件下飼養(yǎng)1周后進(jìn)行試驗(yàn)，每只犬試驗(yàn)后間隔7 d后進(jìn)行下一輪試驗(yàn)。

1.2 設(shè)備與藥品 Patient Animal監(jiān)護(hù)儀(Votem，Korea，Zip.200-944)。Wagner壓力計(Force ten fdx digital force gage)：WAGNER INSTRUMENTS,USA。0.5%鹽酸布比卡因：上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：5 mL/25mg，批號：74151105。丙泊酚注射液：西安力邦制藥有限公司，規(guī)格：10 mL/0.1 g，批號：11711231。鹽酸阿替美唑注射液：芬蘭Orion 制藥廠 Espoo 生產(chǎn)廠，規(guī)格：10 mL/50 mg(2011)外獸藥證字45號。鹽酸右美托咪定注射液(Dexmedetomidine hydrochloride)：芬蘭Orion 制藥廠 Espoo 生產(chǎn)廠，規(guī)格：10 mL/5 mg(2011)外獸藥證字45號。神經(jīng)刺激器(Stimuplex HNS 12)：B.Braun Melsungen AG，Germany。)

1.3 試驗(yàn)步驟 試驗(yàn)前，記錄動物心率、呼吸頻率、血壓、體溫、雙后肢可承受壓力，作為基礎(chǔ)值。靜脈注射右美托咪啶3 μg/kg，15 min后靜脈緩慢注射丙泊酚至實(shí)驗(yàn)犬意識消失，犬俯臥保定。盲扎A(BL-A)、B(BL-B)、C(BL-C)組分別使用：0.5%布比卡因0.1 mL/kg·bw、0.2 mL/kg·bw、0.4 mL/kg·bw；通過解剖定位，確定脊髓穿刺針位于硬膜外腔后緩慢推注相應(yīng)體積布比卡因。神經(jīng)刺激器A(S-A)、B(S-B)、C(S-C)組分別使用：0.5%布比卡因0.1 mL/kg·bw、0.2 mL/kg·bw、0.4 mL/kg·bw；利用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)確定硬膜外腔后，緩慢推注相應(yīng)體積布比卡因。注射完藥物后，在t0(0 min)，t1(5 min)，t2(10 min)，t3(15 min)，t4(20 min)，t5(25 min)，t6(30 min)，t7(45 min)，t8(60 min)，t9(90 min)，t10(120 min)時間點(diǎn)分別監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)。記錄起效時間，犬后肢恢復(fù)運(yùn)動時間。120 min之后每隔1 h進(jìn)行上述各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測，直至動物完全恢復(fù)。

犬完全恢復(fù)后，間隔24 h，靜脈緩慢給予丙泊酚至實(shí)驗(yàn)犬意識消失，使用各組相同操作方法，緩慢注入等同布比卡因體積的碘海醇。保持布比卡因與碘海醇的給藥時間一致。碘海醇給藥結(jié)束后進(jìn)行腰薦椎側(cè)位X線片拍攝，記錄硬膜外腔分布(Epidural distribution，ED)值。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 用聽診器監(jiān)測動物心率、呼吸頻率。利用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行血壓監(jiān)測，將監(jiān)護(hù)儀的專用血壓袖帶系于犬左前肢腕關(guān)節(jié)以上肘關(guān)節(jié)以下進(jìn)行測量。用溫度計測量動物肛溫。利用壓力計按壓后肢趾部，犬出現(xiàn)反應(yīng)后撤除壓力計，記錄后肢可承受壓力值。用止血鉗鉗夾脊柱兩側(cè)皮膚，觀察犬有無反應(yīng)，記錄無反應(yīng)的區(qū)域長度，并進(jìn)行感覺阻滯(SB值)評分。觀察后肢運(yùn)動阻滯(MB值)情況并評分。評分標(biāo)準(zhǔn)見表1[5]。ED值測量通過計算X線片造影劑移行距離與脊椎相對位置來確定，若脊椎有一半未被造影劑覆蓋則不被記錄。若硬膜外麻醉時間持續(xù)大于2 h，則視為操作成功。

表1 評分標(biāo)準(zhǔn)[5]

1.5 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SPSS 17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析軟件，對連續(xù)變量進(jìn)行一維方差分析，試驗(yàn)結(jié)果以平均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，對等級變量進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異顯著，P<0.01為差異極顯著。圖表均使用 Microsoft Excel 軟件繪制。

2 試驗(yàn)結(jié)果

2.1 各組心率、呼吸頻率、血壓、體溫的比較 分別將BL三組、S組三組組內(nèi)及組間進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)各組組內(nèi)與組間心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓、平均壓、體溫變化均無顯著差異(P>0.05)，BL組與S組同一劑量各組數(shù)據(jù)的組間對比無顯著差異(P>0.05)。

2.2 各組硬膜外麻醉持續(xù)時間的比較 使用同種方法時，A組硬膜外麻醉持續(xù)時間明顯低于B組和C組，兩種方法的組間差異均為極顯著(P<0.01)，但是B組和C組的組間差異不顯著(P>0.05)。同劑量不同方法的A、B、C三組，組間均無顯著差異(P>0.05)。

2.3 各組SB值的比較 各組SB值見表2，BL組與S組的A、B組組間均無顯著差異(P>0.05)，而使用不同方法時A組SB值均顯著低于C組(P<0.05)。不同方法同種劑量對比時，BL-A組與S-A、BL-B組與S-B組組無顯著差異(P>0.05)，BL-C組顯著低于S-C組(P<0.05)。

表2 各組硬膜外麻醉持續(xù)時間和SB值 (n=36)

2.4 不同體積藥物ED值的比較 不同劑量組的ED值見表3，注入0.1 mL/kg·bw(A組)時，碘海醇可移行至第5腰椎至第6腰椎，小于0.2 mL/kg·bw(B組)(第11胸椎至第12胸椎)和0.4 mL/kg·bw組(第2胸椎和第3胸椎)，組間差異均為極顯著(P<0.01)。0.2 mL/kg·bw(B組)小于0.4 mL/kg·bw(C組)，組間差異極顯著(P<0.01)。

表3 各組ED值結(jié)果 (n=36)

2.5 各組后肢趾部可承受壓力的比較 各組在布比卡因給藥后后肢趾部可承受壓力均顯著上升，見圖1。BL-A組與S-A組在給藥后15～20 min達(dá)到最大值，維持在6～10 kg左右，約1 h后逐漸下降，2 h后恢復(fù)正常。BL-B組與S-B組在20～25 min達(dá)到最大值，維持在10～12 kg之間，約1 h后逐漸下降，7 h后恢復(fù)正常。BL-C組與S-C組在5～15 min達(dá)到最大值，維持在14～18 kg之間，約2 h后逐漸下降，7 h后恢復(fù)正常。

2.6 各組感覺阻滯和運(yùn)動阻滯的比較 同種方法不同劑量組(見表4)，A、B、C三組兩兩對比，感覺阻滯和運(yùn)動阻滯的組間差異均為極顯著(P<0.01)，劑量升高阻滯程度升高。

2.7 BL組與S組成功率比較 本次試驗(yàn)中BL組一共進(jìn)行28次硬膜外麻醉操作，成功率為64.29%(18/28)，S組一共進(jìn)行22次硬膜外麻醉操作，成功率為81.81%(18/22)。組間無顯著差異(P>0.05)。

圖1 各組不同時間點(diǎn)后肢壓力值結(jié)果

表4 感覺阻滯與運(yùn)動阻滯評分 (n=36)

3 分析與討論

3.1 不同體積布比卡因?qū)B值和ED值的影響 皮片感覺阻滯的區(qū)域與藥物體積有很大的關(guān)系[6]，且藥物在硬膜外腔移行的距離與皮片感覺阻滯程度具有相關(guān)性[7-8]。Won-gyun Son等人發(fā)現(xiàn)在試驗(yàn)中ED與SB相差較大，相關(guān)性顯著[9]。本試驗(yàn)SB值均隨劑量增加而增加， BL組3種劑量下SB值由低到高分別為1.67±1.37、2.5±0.55、4.67±2.94。S組3種劑量下SB值由低到高分別為0.67±1.15、2.83±1.47、7.8±4.66，不同劑量組組間差異顯著(P<0.05)。本次結(jié)果與Won-gyun Son等人試驗(yàn)結(jié)果相符，說明相同劑量下ED值明顯高于SB值。Freire等人[10]對不同體積 0.25% 布比卡因硬膜外麻醉的SB值進(jìn)行評估，結(jié)果顯示0.2 mL/kg·bw、0.4 mL/kg·bw的布比卡因分別能夠到達(dá)第3腰椎、第9胸椎水平。本次試驗(yàn)的不同劑量組ED值由低到高分別為2.83±0.75、9.67±2.66、17.17±2.14。注入0.1 mL/kg·bw碘海醇可移行至第5腰椎至第6腰椎，小于0.2 mL/kg·bw組(第11胸椎至第12胸椎)和0.4 mL/kg·bw組(第2胸椎和第3胸椎)，組間差異均為極顯著(P<0.01)。ED值試驗(yàn)結(jié)果大于Freire等人的試驗(yàn)，文獻(xiàn)表明除藥物體積之外，推藥時間、單位面積壓力、藥物濃度等因素都會影響ED值結(jié)果，影響因素和結(jié)果有待進(jìn)一步研究。

3.2 不同體積布比卡因?qū)笾翰靠沙惺軌毫?、感覺阻滯的影響 William J.Tranquilli的文獻(xiàn)中提到藥物體積是影響局部麻醉藥效果的重要因素，通常硬膜外麻醉注射的體積為0.14～0.22 mL/kg·bw之間，在硬膜外腔分布的長度不同。使用0.22 mL/kg·bw 0.5%布比卡因進(jìn)行硬膜外麻醉時，有80%的犬均可以達(dá)到腰部(第12胸椎至第1腰椎)，而0.14 mL/kg·bw～0.15 mL/kg·bw的0.5%布比卡因只能提供30%～70%的犬腰部感覺阻滯效果[11]。本次試驗(yàn)中，使用0.1 mL/kg· bw 0.5%布比卡因時腰薦部和后背側(cè)肋骨周圍未出現(xiàn)感覺阻滯，而后肢趾部感覺阻滯和運(yùn)動阻滯良好。6組試驗(yàn)組中，布比卡因給藥后，后肢趾部可承受壓力迅速上升，組內(nèi)差異極顯著，不同劑量組進(jìn)行兩兩對比，組間差異極顯著。由結(jié)果可知，隨著劑量升高，感覺阻滯的程度明顯升高，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間也明顯升高，感覺阻滯的持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛程度表現(xiàn)為劑量依賴性，與前人試驗(yàn)相符。

3.3 不同體積布比卡因?qū)笾\(yùn)動阻滯的影響 Feldman等人研究表明，使用0.75%布比卡因0.14 mg/kg·bw進(jìn)行硬膜外麻醉，運(yùn)動阻滯持續(xù)時間約160 min[12]。本試驗(yàn)的運(yùn)動阻滯持續(xù)時間明顯長于160 min。在本試驗(yàn)中，6組在布比卡因給藥5 min 后運(yùn)動阻滯評分均大幅度下降。BL-A組與S-A組約在4～6 h恢復(fù)至3分。BL-B與S-B組約在7 h恢復(fù)至3分。BL-C組與S-C組約在布比卡因給藥后8 h恢復(fù)至3分。結(jié)果表明局部麻醉藥對于運(yùn)動阻滯評分和運(yùn)動阻滯持續(xù)時間均具有劑量依賴性，劑量增加，運(yùn)動阻滯程度越高，持續(xù)時間越長。推測本次實(shí)驗(yàn)所用體積大于Feldman等人試驗(yàn)，增加藥物體積能夠一定程度延長運(yùn)動阻滯持續(xù)時間[11]。

3.4 不同方法進(jìn)行硬膜外麻醉對成功率的影響 Fernando L和Garcia-Pereira評估了盲扎法和神經(jīng)刺激器定位法的成功率，結(jié)果顯示,盲扎法和神經(jīng)刺激器定位法的敏感性分別為89%和83%[13]。本試驗(yàn)中BL組一共進(jìn)行28次硬膜外麻醉操作，使用盲扎法定位，成功率為64.29%(18/28)，S組一共進(jìn)行22次硬膜外麻醉操作，成功率為81.81%。組間無顯著差異(P>0.05)。試驗(yàn)結(jié)果可能與試驗(yàn)樣本量和操作人員的技術(shù)相關(guān)。

4 小結(jié)

本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),使用0.5%布比卡因進(jìn)行犬硬膜外麻醉產(chǎn)生感覺阻滯和運(yùn)動阻滯的持續(xù)時間和阻滯程度隨藥物體積增加(0.1 mL/kg·bw、0.2 mL/kg·bw、0.4 mL/kg·bw)而增加。使用不同體積(0.1 mL/kg·bw、0.2 mL/kg·bw、0.4 mL/kg·bw)0.5%布比卡因硬膜外麻醉對心率、呼吸頻率、體溫?zé)o顯著影響。本次試驗(yàn)中盲扎與神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下對硬膜外麻醉的成功率無顯著影響。在獸醫(yī)臨床實(shí)踐中，可以根據(jù)操作者對于感覺阻滯、運(yùn)動阻滯和持續(xù)時間的不同需求合理的調(diào)整布比卡因的體積，通過多次實(shí)踐，可以提高硬膜外麻醉盲扎操作的成功率。對于經(jīng)驗(yàn)不足的麻醉師，建議使用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)進(jìn)行硬膜外麻醉，提高成功率。