心力衰竭是臨床上常見的危重病癥之一，發(fā)病率與病死率均較高，調(diào)查顯示近年來發(fā)病率隨著年齡的增長呈上升趨勢，已成為我國心血管領(lǐng)域公共衛(wèi)生問題[1]。藥物治療是其主要治療方式，雖能明顯緩解病人臨床癥狀，但并不能阻止病情加重，因此大多數(shù)病人預(yù)后較差。心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)是近年來臨床治療心力衰竭的新型方法，能夠改善病人心功能，提高生存率[2]。但有研究顯示33%的病人不能從CRT治療中獲益，預(yù)后不佳[3]，因此尋找影響CRT治療后病人預(yù)后因素是目前臨床研究的主要課題。本研究回顧性分析經(jīng)CRT治療的心力衰竭病人臨床資料，并進(jìn)行隨訪觀察，探究影響其預(yù)后的因素，旨在為心力衰竭病人CRT治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月—2014年6月在我院進(jìn)行治療的心力衰竭病人159例作為研究對(duì)象，其中男111例，女48例；年齡35～83(57.23±10.35)歲；紐約(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)91例，Ⅳ級(jí)68例；缺血性心肌病37例，擴(kuò)張型心肌病111例，高血壓性心臟病11例。所有病人心電圖均提示竇性心律，QRS時(shí)限≥120 ms，103例完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，21例室性心動(dòng)過速伴暈厥，23例心室顫動(dòng)伴暈厥，12例有陣發(fā)性房性心律失常。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；符合美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病協(xié)會(huì)( American College of Cardiol / American Heart Disease Association，ACC/AHA)治療適應(yīng)證[5]；經(jīng)過心力衰竭藥物治療但效果不佳，需進(jìn)行CRT治療；病人、家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭、心臟瓣膜疾病以及肥厚型梗阻性心肌?。桓?、腎功能嚴(yán)重受損、全身感染疾病以及合并惡性腫瘤者；敗血病、出血性疾病；不能堅(jiān)持進(jìn)行治療或進(jìn)行復(fù)查者；臨床資料缺失或失訪者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)藥物治療方法 病人在進(jìn)行CRT治療前后給予100 mg阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字H43021756，規(guī)格：100 mg)，1次/日；12.5 mg美托洛爾(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030018，規(guī)格：25 mg)，2次/日；12.5 mg卡托普利(浙江南洋藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021469，規(guī)格：25 mg)，2次/日；40 mg替米沙坦，(浙江金立源藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041252，規(guī)格：20 mg)，2次/日。

1.3.2 CRT治療方法 采取局部麻醉后從左鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺，置入左心室導(dǎo)管(美敦力Medtronic公司，Mode 6216型號(hào))以及左心室電極導(dǎo)線(美敦力Medtronic公司，2187型號(hào)，4189型號(hào))，為了解心臟靜脈走向，將左室電極置入理想靶靜脈，需進(jìn)行冠狀靜脈竇逆行造影，根據(jù)造影結(jié)果，盡可能將左室電極送入左室側(cè)后靜脈或左室側(cè)支靜脈，隨后對(duì)起搏閾值、阻抗等參數(shù)進(jìn)行測定，待5 V起搏時(shí)不引發(fā)膈肌跳動(dòng)則說明電極定位成功。隨后將右心房電極導(dǎo)線置入右心耳，右心室電極導(dǎo)線置入右心室間隔部位或心尖部位，將造影管撤出，其間注意不要移動(dòng)左室電極導(dǎo)線，最后將脈沖發(fā)生器連接導(dǎo)線后埋入左胸前皮下囊袋，將切口縫合。

1.4 資料收集及隨訪方法 收集病人臨床資料，主要包括性別、年齡、心力衰竭史、心臟超聲指標(biāo)、合并癥類型等，其中合并癥主要包括糖尿病、高血脂、高血壓；入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)包括血肌酐(serum creatinine， Scr)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、尿素氮(BUN)等。所有病人均進(jìn)行3年隨訪，隨訪終點(diǎn)為病人發(fā)生死亡或者截止隨訪時(shí)間2017年5月。

2 結(jié) 果

2.1 病人術(shù)中、術(shù)后電生理參數(shù)變化情況 病人術(shù)中及術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月起搏參數(shù)閾電壓、阻抗、P/V波振幅相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 病人術(shù)中、術(shù)后起搏參數(shù)對(duì)比(±s)

2.2 病人術(shù)前、術(shù)后心功能指標(biāo)比較 與術(shù)前、術(shù)后1周相比，術(shù)后6個(gè)月心功能分級(jí)、QRS時(shí)限、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心房內(nèi)徑(LAD)、心胸比例均降低，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 病人術(shù)前術(shù)后心功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

與術(shù)后6個(gè)月比較，1)P<0.05

2.3 隨訪情況 病人均隨訪3年，平均隨訪時(shí)間(29.64±6.63)個(gè)月，22例死亡，其中14例因心力衰竭加重死亡，6例發(fā)生心源性猝死，2例發(fā)生非心源性死亡；25例再住院，其中22例因心力衰竭加重住院，3例因心臟移植再入院。共47例病人出現(xiàn)不良預(yù)后(發(fā)生組)，未發(fā)生不良預(yù)后(未發(fā)生組)病人112例，發(fā)生率為29.56%。

2.4 兩組臨床參數(shù)比較 與未發(fā)生組相比，發(fā)生組NYHA分級(jí)高，LAD、LVEDD增大，左室電極位于前壁者較多，位于后壁者較少，血清Scr、BUN、hs-CRP、NT-proBNP水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.5 影響心力衰竭病人預(yù)后的Cox回歸分析 單因素分析顯示，NYHA分級(jí)、LAD、左室電極后壁及側(cè)壁位置、Scr、BUN、hs-CRP、NT-proBNP與CRT病人不良預(yù)后發(fā)生有關(guān)。進(jìn)一步進(jìn)行Cox回歸分析結(jié)果顯示，左室電極位于左室后壁、Scr、hs-CRP、NT-proBNP是影響心力衰竭病人CRT治療的獨(dú)立預(yù)后因素。詳見表4。

3 討 論

心力衰竭是因心臟的收縮或舒張功能出現(xiàn)障礙，不能充分將靜脈回心血量排出心臟，造成靜脈血液淤積、血液灌注不足而引發(fā)的心臟循環(huán)障礙疾病。目前心力衰竭是心腦血管疾病病人死亡的重要原因。近年來隨著β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑以及醛固酮藥物在心力衰竭治療中的廣泛應(yīng)用，病人預(yù)后得到一定改善，但仍有一部分病人治療效果不佳[6]。此外，心臟移植手術(shù)雖然是心力衰竭病人晚期治療的替代措施，但由于價(jià)格昂貴，病人術(shù)后出現(xiàn)心臟收縮功能低下以及心臟擴(kuò)大，因此臨床推廣受限[7]。近年來臨床研究顯示，CRT能夠明顯改善心力衰竭病人臨床癥狀，通過增加左心室起搏，按照房室間期順序刺激、恢復(fù)心房傳導(dǎo)，進(jìn)而改善心臟不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，改善心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。但也有部分研究報(bào)道一部分病人經(jīng)過CRT治療后臨床癥狀無明顯改善，長期預(yù)后不佳[8]，因此CRT治療前進(jìn)行預(yù)后預(yù)測，對(duì)于心力衰竭病人治療、預(yù)后均有十分重要的臨床價(jià)值。

心力衰竭病人在接受CRT治療時(shí)將電極分別置入左心室、右心房、右心室，在電極啟動(dòng)后能夠按順序激動(dòng)心室，進(jìn)而使左心室完全收縮，利于心臟功能的恢復(fù)，此外還能夠使兩心室同時(shí)起搏，降低室間運(yùn)動(dòng)頻率，改善心臟功能。Skali等[9]研究顯示，CRT治療除能夠恢復(fù)左右兩側(cè)心室起搏的同步，還能夠糾正心室的舒張功能障礙，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心臟功能。本研究通過對(duì)比術(shù)中病人左心室起搏器參數(shù)變化，結(jié)果顯示病人術(shù)中、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月起搏參數(shù)閾電壓、阻抗、P/V波振幅并無明顯變化，說明CRT治療電極穩(wěn)定性較好，安全性高。有文獻(xiàn)顯示，心室失同步收縮在心力衰竭病人中發(fā)生率較高可達(dá)50%，大部分病人存在房室、心房間傳導(dǎo)異常，為QRS時(shí)限變寬[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月病人QRS時(shí)限變窄，說明心力衰竭病人心室失同步現(xiàn)象得到明顯緩解。Cleland等[11]通過對(duì)NYHAⅢ級(jí)、Ⅳ級(jí)病人隨機(jī)對(duì)照研究顯示，經(jīng)過CRT治療后6個(gè)月病人心功能平均改善1級(jí)，說明CRT能夠明顯改善病人心功能。本研究結(jié)果還顯示，治療后6個(gè)月病人LVEDD、LAD、心胸比例均降低，LVEF升高，說明CRT治療能夠增加心力衰竭病人心肌收縮力，抑制左心房重構(gòu)，與國外短期、中期研究結(jié)果一致[12]。

表3 發(fā)生組與未發(fā)生組臨床參數(shù)對(duì)比

注：RVEDD為左心室舒張末期內(nèi)徑

表4 影響心力衰竭病人CRT治療預(yù)后的Cox回歸分析結(jié)果

心力衰竭病人經(jīng)過CRT治療后能夠明顯改善心臟功能，但對(duì)于該治療后存在并發(fā)癥以及死亡危險(xiǎn)的因素仍舊存在不確定性。本研究通過對(duì)病人進(jìn)行3年隨訪結(jié)果顯示，隨訪期間22例死亡，25例再住院，不良預(yù)后發(fā)生率為29.56%。與未發(fā)生組相比，發(fā)生組NYHA分級(jí)高、LAD、LVEDD明顯增大，左室電極位于前壁者較多，位于后壁者較少，血清Scr、BUN、hs-CRP、NT-proBNP水平明顯升高，而進(jìn)一步經(jīng)過Cox回歸分析結(jié)果顯示，左室電極位于左室后壁、Scr、hs-CRP、NT-proBNP是影響心力衰竭病人CRT治療的獨(dú)立預(yù)后因素。有研究顯示左室電極放置后壁是心力衰竭病人CRT治療后的保護(hù)因素，而位于左心室前壁病人較容易發(fā)生死亡[13]。分析原因可能為左室激動(dòng)時(shí)延遲主要發(fā)生在后壁或側(cè)壁，位于心室前壁或心尖部位則會(huì)加重后壁、側(cè)壁心肌收縮延遲現(xiàn)象。大量研究均證實(shí)hs-CRP在心功能衰退病人血清中水平升高，常作為心力衰竭病人不良事件的預(yù)測因子[14]。Kamioka等[15]通過對(duì)CRT病人術(shù)前hs-CRP水平進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示CRT治療前病人血清hs-CRP是預(yù)測病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)其水平超過3 mg/L時(shí)病人預(yù)后不良，本研究結(jié)果與之相符合。分析原因可能為CRT治療前病人血清中hs-CRP升高，表明病人心肌細(xì)胞功能逐漸降低，因此影響CRT術(shù)后療效。NT-proBNP水平是影響心力衰竭病人的預(yù)后因素，在進(jìn)行CRT手術(shù)治療后病人心功能有所降低，但血清中NT-proBNP水平下降，且與病人心功能相關(guān)性較好[16]。本研究COX多因素分析顯示，NT-proBNP是影響CRT治療心力衰竭病人的獨(dú)立預(yù)后因素，與上述研究相符合，推測NT-proBNP可作為臨床療效評(píng)定的重要指標(biāo)。以往研究顯示腎功能不全也是影響心力衰竭病人預(yù)后的不良因素[17]，本研究顯示CRT治療前Scr水平升高是影響心力衰竭病人CRT治療的獨(dú)立預(yù)后因素，說明病人術(shù)前腎功能減退與病人不良預(yù)后密切相關(guān)，推測血清Scr水平可作為心力衰竭病人CRT治療的預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述，CRT治療后心力衰竭病人心功能得到明顯改善，但左室電極位于左室后壁、Scr、hs-CRP、NT-proBNP是心力衰竭病人CRT治療后不良預(yù)后的預(yù)測因素。本研究存在一定的局限性，如入選的樣本量小，且存在選擇性偏移，使統(tǒng)計(jì)學(xué)分析受限；本研究結(jié)果還受本院醫(yī)療技術(shù)的影響，提供的數(shù)據(jù)有限，因此有待于后續(xù)擴(kuò)大規(guī)模來證實(shí)。