證候要素(簡(jiǎn)稱證素)是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論確立的用于辨識(shí)證候本質(zhì)的最小診斷單元，是對(duì)疾病階段性病性和病位的高度概括[1]。證素的提出對(duì)于中醫(yī)診斷的精準(zhǔn)化和規(guī)范化具有積極的臨床價(jià)值。本研究以頸動(dòng)脈斑塊與冠心病的相關(guān)性為基礎(chǔ)，通過橫斷面調(diào)查的方法，對(duì)150例冠心病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病人的四診資料及頸部血管超聲、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果等進(jìn)行調(diào)查，總結(jié)中醫(yī)證素的內(nèi)在分布規(guī)律，為臨床辨證論治提供理論依據(jù)與指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年8月—2015年8月于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管科住院，并確診為冠心病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病人150例為研究對(duì)象。其中男78例，女72例；年齡38～78歲；病程(2.25±3.45)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》[2]及2007版《中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[3]。

頸動(dòng)脈斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸部血管超聲檢查提示頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)≥1.3 mm為頸動(dòng)脈斑塊形成。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年修訂版)和《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì))及相關(guān)研究文獻(xiàn)，課題組擬定“冠心病病人頸動(dòng)脈硬化”基本證素及診斷標(biāo)準(zhǔn)。詳見表1。

表1 冠心病病人頸動(dòng)脈粥樣硬化基本證素及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者；②頸動(dòng)脈超聲檢查確診的頸動(dòng)脈斑塊形成者；③能配合完成所有調(diào)查項(xiàng)目者；④調(diào)查對(duì)象知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病、肺源性心臟病、病毒性心肌炎、肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病等；②意識(shí)不清、智力障礙，不能配合完成調(diào)查者；③拒絕簽署知情同意書者；④證素復(fù)雜難以判斷者。

1.4 證素調(diào)查表設(shè)計(jì) 調(diào)查表?xiàng)l目包括病人一般資料、四診信息、既往病史、冠狀動(dòng)脈造影資料、頸動(dòng)脈超聲檢查資料及中醫(yī)證素判斷。中醫(yī)證素包括病位和病性兩方面要素，病位包括心、肝、腎、脾、肺及其他，證素包括實(shí)證和虛證；實(shí)證證素：包括血瘀、痰濁、寒凝、水飲、氣滯、內(nèi)毒，虛證證素：包括氣虛、陰虛、血虛、陽虛、腎虛。

1.5 質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)管理 調(diào)查表設(shè)計(jì)要求全面、合理、可行、統(tǒng)一，納入病例嚴(yán)格把握納入標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料采集全面；證素判斷由副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師完成，證素復(fù)雜難以判斷者，予以排除；數(shù)據(jù)錄入前對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，所有數(shù)據(jù)均由兩名以上人員同時(shí)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)，保證數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性；臨床資料經(jīng)多因素分析模型進(jìn)行處理，最大限度避免混雜因素導(dǎo)致的偏倚。將原始資料采用Microsoft Excel 2003設(shè)計(jì)構(gòu)建關(guān)聯(lián)化三維數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)專人負(fù)責(zé)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2.1.1 性別及年齡分布情況 本調(diào)查納入150例對(duì)象在性別、年齡方面經(jīng)單樣本t檢驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 病人性別、年齡情況 歲

2.1.2 既往史分布情況(見表3)

表3 既往史分布情況

注：PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

2.2 四診資料

2.2.1 中醫(yī)癥狀分布情況 冠心病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病人臨床癥狀按出現(xiàn)頻次排序，前5位癥狀依次為：胸悶、氣短、頭暈、乏力、面色晦暗。詳見表4。

表4 中醫(yī)癥狀分布情況

(續(xù)表4)

癥狀例數(shù)百分比(%)癥狀例數(shù)百分比(%)胃脘灼熱感4932.67滿面通紅2114.00吞酸5335.33兩顴潮紅1912.67腹脹4530.00面色晄白2214.67腰膝酸軟4832.00面色萎黃4630.67身體困重7953.33面色晦暗101 67.33乏力105 70.00面色黧黑3825.33手足麻木2718.00口唇紫黯9865.33雙目干澀6442.67唇甲色淡2114.00視物模糊7852.67顏面浮腫2516.67耳鳴9764.67形體肥胖3221.33耳聾5436.00腹型肥胖3926.00畏寒7952.67咳嗽2114.00肢冷6442.67咳痰1610.67怕熱3020.00善太息5030.33潮熱2416.00嘔惡3835.33手足心熱2818.67脅下痞塊53.33自汗5234.67下肢水腫3322.00

2.2.2 中醫(yī)舌象分布情況 150例病人以紫暗最多，其次為舌質(zhì)瘀點(diǎn)瘀斑、舌下絡(luò)脈迂曲也較常見，血瘀證為冠心病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病人的主要病機(jī)；舌苔方面，以厚、膩、滑苔出現(xiàn)頻次較高，提示該類病人整體中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)為腎虛血瘀；舌質(zhì)紅絳、舌苔黃厚所占比例亦較高，說明該類病人多合并有熱毒內(nèi)蘊(yùn)的病機(jī)特點(diǎn)。詳見表5。

表5 舌象分布情況

2.2.3 中醫(yī)脈象分布情況 依據(jù)納入調(diào)查對(duì)象脈象出現(xiàn)頻次進(jìn)行排序，前5位脈象依次為：弦脈、沉脈、滑脈、澀脈、細(xì)脈。詳見表6。

表6 脈象分布情況

2.3 證素歸類合并情況 納入調(diào)查對(duì)象經(jīng)綜合中醫(yī)四診資料后進(jìn)行證素歸類合并，并按各證素出現(xiàn)頻次進(jìn)行排序，前5位證素為：血瘀、腎虛、痰濁、氣虛、氣滯。詳見表7。

表7 證素歸類合并情況

2.4 斑塊部位與證素分布情況 按照頸動(dòng)脈最大斑塊部位進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，位于頸總動(dòng)脈者按證素出現(xiàn)頻次由高到低依次進(jìn)行排序，前5位證素為：氣虛、腎虛、氣滯、血瘀、痰濁；位于頸內(nèi)動(dòng)脈者按證素出現(xiàn)頻次由高到低依次進(jìn)行排序，前5位證素為：腎虛、氣虛、痰濁、氣滯、血瘀；位于頸總動(dòng)脈分叉處者按證素出現(xiàn)頻次由高到低依次進(jìn)行排序，前5位證素為：血瘀、痰濁、腎虛、氣虛、氣滯。詳見表8。

表8 斑塊部位與中醫(yī)證素分布情況 例

3 討 論

辨證論治是中醫(yī)藥個(gè)體化診療方案的核心與精髓，準(zhǔn)確的證候辨識(shí)是辨證論治的基本要求，對(duì)于提高臨床療效具有積極的現(xiàn)實(shí)意義[4]。“證”是對(duì)機(jī)體階段性病理本質(zhì)的高度概括，“辨證”是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，對(duì)癥狀、體征等證候表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，認(rèn)識(shí)“證”的診斷思維過程[5]。證素是“證”的基本組成單位，是通過四診合參確定的疾病病位和病性的基本屬性。以證素辨識(shí)為基礎(chǔ)的新辨證體系切中辨證的核心，并且直觀地體現(xiàn)出辨證及規(guī)律和原理，使得中醫(yī)學(xué)復(fù)雜的辨證模式簡(jiǎn)單化、直觀化、精準(zhǔn)化，對(duì)于中醫(yī)臨床及科研均有積極的推動(dòng)價(jià)值。

本研究在大量文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，將中醫(yī)證素引入冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊臨床研究，采用橫斷面調(diào)查的流行病學(xué)方法，探討冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊形成病人證素分布情況及組合規(guī)律。本研究采用橫斷面調(diào)查的方法，將冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊病人作為調(diào)查對(duì)象，統(tǒng)計(jì)、總結(jié)、分析研究對(duì)象中醫(yī)證素分布情況及其組合規(guī)律，結(jié)果顯示：納入調(diào)查的150例研究對(duì)象中醫(yī)證素按出現(xiàn)頻次排序，前3位證素為血瘀、腎虛和痰濁，各證素頻次分別為68.00%、65.33%和62.00%；大量流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果均表明冠心病發(fā)病與年齡呈正相關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)，冠心病發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎虛是導(dǎo)致人體發(fā)生衰老的內(nèi)在機(jī)制，是他臟虛證的基礎(chǔ)和根本，是因虛致實(shí)的啟動(dòng)點(diǎn)，在腎虛的基礎(chǔ)上進(jìn)而形成血瘀、痰濁等其他病理產(chǎn)物[6]，并相互膠結(jié)，共同致病。本研究調(diào)查結(jié)果顯示冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊病人腎虛是較多見的中醫(yī)證素之一，進(jìn)一步證實(shí)了腎虛與冠心病發(fā)病的關(guān)系。

本課題組對(duì)頸動(dòng)脈最大斑塊部位進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)位于頸總動(dòng)脈者按證素出現(xiàn)頻次由高到低依次進(jìn)行排序，前5位證素為：氣虛、腎虛、氣滯、血瘀、痰濁；位于頸內(nèi)動(dòng)脈者按證素出現(xiàn)頻次由高到低依次進(jìn)行排序，前5位證素為：腎虛、氣虛、痰濁、氣滯、血瘀；位于頸總動(dòng)脈分叉處者按證素出現(xiàn)頻次由高到低依次進(jìn)行排序，前5位證素為：血瘀、腎虛、痰濁、氣虛、氣滯。由此可見，冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊形成病人的基本病機(jī)為“虛實(shí)夾雜”，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，“痰、瘀、虛”是其最基本證素表現(xiàn)，在虛性證素中腎虛出現(xiàn)頻次仍然較高，更進(jìn)一步印證了該類人群發(fā)病過程中“因虛致實(shí)”的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)。