劉利民，張韻華，夏罕生，俞 清，袁海霞

復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科，上海市影像醫(yī)學研究所，上海 200032

乳腺包裹性乳頭狀癌（encapsulated papillary carcinoma，EPC）是一種少見的乳腺惡性腫瘤，僅占乳腺惡性腫瘤的0.5%～1.0%。EPC曾被命名為囊內(nèi)乳頭狀癌，2012年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）新分類將包裹性乳頭狀癌視為乳頭狀癌的特殊類型，包括原位癌及浸潤癌［1］。本研究分析26例經(jīng)手術后病理學檢查證實的EPC患者的超聲聲像圖表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年1月—2017年9月于復旦大學附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術后病理學檢查證實的EPC患者26例，其中右乳9例，左乳17例，患者均為女性，年齡41～99歲，平均年齡（66.3±13.9）歲。腫塊直徑10～150 mm，平均35.07 mm。

18例患者偶然發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，8例體檢時發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊。11例腫塊逐漸增大，1例伴乳腺疼痛，2例皮膚見紫癜，1例發(fā)現(xiàn)乳頭溢血。

病理學檢查結果顯示26例EPC患者中，16例為單純性包裹性乳頭狀癌，2例伴導管原位癌，5例伴微小浸潤，2例局部伴浸潤，1例見癌栓。

患者均行彩色超聲多普勒檢查，17例行彈性超聲檢查。

1.2 儀器與方法

檢查使用的儀器為日本HITACHI EUB-8500、荷蘭Philips iU22超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～13.0 MHz。

患者取仰臥位，常規(guī)檢查乳腺，首先多切面觀察腫塊的灰階圖像，觀察病灶部位、大小、形態(tài)、邊界、有無包膜、內(nèi)部及后方回聲改變、有無鈣化及回聲區(qū)、暗區(qū)內(nèi)有無分隔及細小回聲。然后用超聲診斷儀觀察腫瘤內(nèi)部血供，血流判斷標準：0級，腫物內(nèi)未見血流信號；Ⅰ級，少量血流，可見1～2處點狀血流或短棒狀血流；Ⅱ級，中等血流，可見3～4處點狀血流或1條管壁清晰的血管；Ⅲ級，豐富血流，可見4處以上點狀血流或2條以上管壁清晰的血管。最后進入彈性模式，獲得實時彈性成像圖像，觀察腫塊內(nèi)部的顏色分布情況，彈性評分標準為：1分，病灶整體顯示為綠色；2分，病灶大部分顯示為綠色，間雜少許藍色；3分，病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和藍色所占比例相近；4分，病灶整體為藍色或內(nèi)部伴有少許綠色；5分，病灶及周邊組織均顯示為藍色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。

2 結 果

26例患者超聲檢查均檢出病灶，且均為單發(fā)病灶，病灶直徑10～150 mm，平均35.07 mm。

2.1 灰階超聲檢查

灰階超聲檢查結果顯示，26個腫塊中22個腫塊呈囊實性，其中5 個腫塊以囊性為主（圖1），10個囊實相當（圖2），7個以實性為主；4個腫塊呈實性（圖3）。實性部分內(nèi)部回聲：14個腫塊（均為囊實性腫塊）呈中等回聲，9個（囊實相當2個，實性為主5個，實性2個）呈稍低回聲，3個（實性為主1個，實性2個）呈低回聲。實性部分內(nèi)部回聲均勻性：20個腫塊均勻，6個（囊性為主2個，囊實相當1個，實性為主2個，實性1個）不均勻。所有腫塊均邊界清晰，22個腫塊形態(tài)規(guī)則，4個（囊實相當2個，實性為主1個，實性1個）形態(tài)不規(guī)則。所有腫塊縱橫比均小于1。囊實性團塊中，13個囊內(nèi)見細小回聲，6個內(nèi)見分隔。1個囊性為主腫塊及1個實性腫塊內(nèi)部見細小鈣化，1個囊實相當腫塊內(nèi)見粗大鈣化。25個腫塊后方回聲增強，1個實性為主腫塊后方回聲衰減。

2.2 彩色超聲檢查

17個腫塊見豐富彩色血流信號，7個見中等血流信號，2個見少量血流信號；腫塊血流的阻力指數(shù)0.51～1.00，平均0.79。

圖1 EPC典型病例1

圖2 EPC典型病例2

2.3 彈性超聲檢查

17個腫塊（囊實性腫塊14個，實性腫塊3個）行彈性超聲檢查，7個腫塊（囊實相當4個，實性為主2個，實性1個）為4分（圖4）；3個腫塊（囊性為主2個，囊實相當1個）為3分；7個腫塊（囊實相當2個，實性為主3個，實性2個）為2分。4個（實性為主2個，實性2個）2分的腫塊彈性圖像內(nèi)見多發(fā)紅黃色條紋（圖3）。

圖3 EPC典型病例3

2.4 術前超聲診斷

參照美國放射學會推薦的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS），19個囊實性腫塊及4個實性腫塊術前超聲診斷為BI-RADS 4B～4C，考慮可疑惡性腫瘤或惡性腫瘤可能，其中3個囊實相當腫塊診斷為惡性腫瘤可能，導管內(nèi)乳頭狀瘤待排；2個實性為主囊實性團塊分別診斷為低度惡性分葉狀腫瘤可能，良性病變待排及黏液性惡性腫瘤可能，纖維腺瘤待排；1個囊性為主腫塊先后診斷為血腫及惡性腫瘤伴出血。其余3個囊實性腫塊診斷為BI-RADS 4A，考慮乳頭狀瘤伴增生或分葉狀腫瘤。

圖4 EPC典型病例4

3 討 論

EPC是乳腺導管內(nèi)乳頭狀癌的一種特殊類型，過去被稱為囊內(nèi)乳頭狀癌。病理學上表現(xiàn)為腫物界限清楚，多囊性，部分呈實性，囊內(nèi)見不同程度的出血，壁上見乳頭狀結構，周圍見纖維包膜。腫瘤內(nèi)及囊壁周圍未見到陽性染色的肌上皮細胞。多數(shù)學者［1-4］認為此類腫瘤是一種低級別或惰性的浸潤性癌。EPC占乳腺癌的1%～2%，多為女性，好發(fā)于絕經(jīng)后女性，年齡22～99歲，平均年齡62.0～69.5歲。臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊，乳腺疼痛及乳頭溢液。腫塊多邊界清楚，活動，質(zhì)地中等，隨訪見腫塊增大［1-4］。本組資料中，患者均女性，年齡41～99歲，平均66.3歲。26例患者均發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，11例腫塊逐漸增大，1例伴乳腺疼痛，1例發(fā)現(xiàn)乳頭溢血，2例因腫塊出血皮膚見紫癜。

EPC的超聲表現(xiàn)多表現(xiàn)為囊實性腫塊，囊內(nèi)見實性乳頭狀團塊，實性部分形態(tài)欠規(guī)則，呈低回聲，回聲可均勻、欠均勻或不均勻，部分囊內(nèi)見分隔及細小回聲［5-13］。少部分EPC呈實性團塊［4］。Wilkes等［9］報道了1例EPC呈囊實性，但2年前該腫塊呈無回聲區(qū)；張銀華等［4］報道32例EPC患者中2例超聲僅見無回聲區(qū)，1例超聲見乳腺導管擴張。EPC多邊界清晰，形態(tài)多規(guī)則，部分分葉狀，不規(guī)則少見，腫塊后方回聲多增強，伴或不伴鈣化，血流信號中等至豐富多見，部分呈少量血流信號［5-13］。本研究中，EPC的超聲表現(xiàn)與其他相關文獻報道類似；84.62%（22/26）的腫塊呈囊實性，15.38%（4/26）呈實性；囊實性腫塊中，多數(shù)為囊實相當，部分以實性或囊性為主，但實性部分多呈中等或稍低回聲；血流信號以豐富為主，部分為中等或少量。彈性超聲的表現(xiàn)尚未見文獻報道，本研究中，41.18%（7/17）的腫塊彈性評分為4分，17.65%（3/17）為3分，41.18%（7/17）為2分。7個2分的腫塊中，4個彈性圖像內(nèi)見多發(fā)紅黃色條紋。

EPC需鑒別的乳腺腫塊包括：① 導管內(nèi)乳頭狀瘤，腫塊呈囊實性，囊內(nèi)見乳頭，尤其是囊實相當時，應與導管內(nèi)乳頭狀瘤鑒別，但鑒別診斷有一定的困難。一般EPC患者年齡較大，腫塊稍大，囊內(nèi)實性成分形態(tài)不規(guī)則，血流稍豐富，囊內(nèi)多見出血引起的細小回聲［6，9，14］。本研究中4例囊實性相當?shù)哪[塊，3例考慮惡性腫瘤可能，導管內(nèi)乳頭狀瘤待排，1例考慮導管內(nèi)乳頭狀瘤伴增生。② 分葉狀腫瘤，腫塊呈較大的實性為主的囊實性團塊時，需與分葉狀腫瘤鑒別。Athanasiou等［7］報道分葉狀腫瘤可表現(xiàn)為以實性為主的囊實性團塊，Berg等［13］報道EPC可表現(xiàn)為以實性為主的囊實性團塊，本研究中有2例＞3 cm以實性為主的囊實性團塊，均呈分葉狀，回聲均勻，后方回聲增強，血流豐富和中等各1例，彈性超聲均為2分，超聲診斷為分葉狀腫瘤，此類表現(xiàn)與分葉狀腫瘤鑒別困難，但均呈交界性或惡性的超聲表現(xiàn)。③ 其他類型乳腺癌或纖維腺瘤，腫塊呈實性或?qū)嵭詾橹髂覍嵭詴r，尚需與其他類型乳腺癌或纖維腺瘤鑒別［6］。本研究中5個實性為主的囊實性團塊及4個實性腫塊需要鑒別，其超聲表現(xiàn)為22.22%（2/9）形態(tài)不規(guī)則，33.33%（3/9）回聲不均勻，11.11%（1/9）伴鈣化，11.11%（1/9）伴后方回聲衰減，77.78%（7/9）血流豐富，50.00%（3/6）彈性超聲評分4分。此類腫塊多僅有1～2種惡性超聲表現(xiàn)，血流豐富是主要的惡性指標，彈性超聲亦有一定的幫助，仔細觀察其超聲表現(xiàn)，可與纖維腺瘤鑒別，但術前診斷EPC有較大困難。④ 血腫，當腫塊出血較多，乳腺皮膚出現(xiàn)紫斑時，需與血腫鑒別。由于出血的存在，囊內(nèi)見大量細小回聲，應仔細檢查囊內(nèi)有無實性團塊或乳頭，實性團塊有無血流［9］。本研究中1例患者數(shù)月前發(fā)現(xiàn)乳腺較多囊性腫塊，囊壁見實性回聲，但未測及血流信號，考慮血腫可能，占位待排，數(shù)月后再次檢查發(fā)現(xiàn)實性團塊內(nèi)見血流信號，考慮可疑惡性腫瘤伴出血。

彈性超聲目前廣泛應用于乳腺腫塊的良惡性診斷，一般彈性評分≥4分，考慮惡性可能。Zhi等［15］報道86.36%的乳腺惡性腫塊彈性評分≥4分。本研究中，EPC的彈性評分偏低，僅41.18%的腫塊彈性評分≥4分，但考慮到EPC的灰階超聲多呈良性表現(xiàn)，彈性超聲在EPC良惡性診斷中仍起重要作用。在彈性評分2分的7個腫塊中，有4個腫塊彈性圖像中見多發(fā)紅黃色條紋，提示局部有極軟的組織成分存在，可見于惡性分葉狀腫瘤、黏液腺癌、浸潤癌伴壞死、髓樣癌及EPC等，此時不應簡單地認為是良性病變，建議穿刺活檢，以免延誤診斷和治療。EPC是一種少見的乳腺惡性腫瘤，有多種超聲表現(xiàn)，常規(guī)超聲及彈性超聲有助于該腫瘤的術前良惡性鑒別診斷。