方世兵　曾芳俊

[摘要] 目的 探討不完全性頸部脊髓損傷患者應(yīng)用早期手術(shù)治療的臨床效果。 方法 納入2018年3月～2019年3月我院行手術(shù)治療的93例不完全性頸部脊髓損傷患者進(jìn)行研究，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為觀察組（n=47）和對(duì)照組（n=46）。對(duì)照組患者行常規(guī)保守治療，觀察組患者行早期手術(shù)治療。比較兩組患者治療效果、并發(fā)癥情況以及治療前后功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）評(píng)分、美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）評(píng)分及脊髓獨(dú)立性評(píng)定量表Ⅲ中文版（SCIM-Ⅲ）評(píng)分變化情況。 結(jié)果 觀察組患者治療總有效率為89.36%，高于對(duì)照組的69.57%，差異顯著（P<0.05）;觀察組患者治療后FIM評(píng)分、ASIA評(píng)分及SCIM-Ⅲ評(píng)分均高于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）;觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.51%，低于對(duì)照組的23.91%，差異顯著（P<0.05）。 結(jié)論 早期手術(shù)治療不完全性頸部脊髓損傷效果優(yōu)于保守治療，能改善患者運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床推薦。

[關(guān)鍵詞] 不完全性頸部脊髓損傷;保守治療;運(yùn)動(dòng)功能;并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R684? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）23-0052-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of early surgical treatment for patients with incomplete injury of cervical spinal cord. Methods A total of 93 patients with incomplete injury of cervical spinal cord who were given surgery in our hospital from March 2018 to March 2019 were enrolled in the study. According to the principle of randomization， the patients were divided into the observation group of 47 cases and the control group of 46 cases. Patients in the control group were given routine conservative treatment. Patients in the observation group were given early surgical treatment. The therapeutic outcomes， complications， and changes of Functional Independence Rating Scale（FIM）scores， American Spinal Cord Injury Association（ASIA） scores， and Spinal Cord Independence Measure Ⅲ Chinese Version（SCIM-Ⅲ）scores before and after treatment were compared between the two groups. Results The total effective rate in the observation group was 89.36%， which was higher than that of（69.57%） in the control group， and the difference was significant（P<0.05）; the FIM score， ASIA score and SCIM-Ⅲ score after treatment in the observation group were higher than those in the control group， and the difference was significant（P<0.05）; the total incidence rate of complications in the observation group was 8.51%， which was lower than that of 23.91% in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The efficacy of early surgical treatment of incomplete injury of cervical spinal cord is superior to conservative treatment and can improve the motor function of patients， which is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Incomplete injury of cervical spinal cord; Conservative treatment; Motor function; Complications

頸部脊髓損傷是一種嚴(yán)重程度較高的損傷，患者殘疾率和死亡率均較高，不完全性頸部脊髓損傷是指頸部脊髓損傷平面遠(yuǎn)側(cè)運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存的一種頸部脊髓損傷情況[1]。近幾年，我國(guó)不完全性頸部脊髓損傷致傷的發(fā)生率逐年升高，調(diào)查研究顯示不完全性頸部脊髓損傷致傷原因較多，常見(jiàn)的包括交通事故、工傷事故、運(yùn)動(dòng)事故等，嚴(yán)重影響患者軀體健康，也會(huì)增加患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，及時(shí)入院進(jìn)行救治是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。目前臨床上治療不完全性頸部脊髓損傷的手段主要包括保守治療和外科手術(shù)治療兩種。一般來(lái)說(shuō)首選治療方式為手術(shù)減壓，但手術(shù)時(shí)間的選擇仍是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，大多數(shù)的學(xué)者推崇早期手術(shù)，而最佳的手術(shù)時(shí)間則具有不確定性[3]。本院即開(kāi)展了此方面的研究，對(duì)93例不完全性頸部脊髓損傷患者早期行手術(shù)治療或保守治療的效果差異進(jìn)行了比較分析，以期為不完全性頸部脊髓損傷的臨床治療方案選擇提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月～2019年3月我院行手術(shù)治療的93例不完全性頸部脊髓損傷患者進(jìn)行研究。依據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為觀察組（n=47）和對(duì)照組（n=46）。觀察組男25例，女22例，最小年齡21歲，最大年齡70歲，平均（46.17±7.22）歲，致傷原因：車(chē)禍25例、摔傷10例、運(yùn)動(dòng)傷12例，頸部Frankel脊髓損傷分級(jí)：B級(jí)6例、C級(jí)20例、D級(jí)21例;對(duì)照組男20例，女26例，最小年齡22歲，最大年齡72歲，平均（48.45±7.38）歲，致傷原因：車(chē)禍30例、摔傷12例、運(yùn)動(dòng)傷4例，F(xiàn)rankel分級(jí)：C級(jí)19例、D級(jí)27例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有典型的不完全性頸部脊髓損傷癥狀;輔助影像學(xué)檢查確診;符合手術(shù)指征;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有頸部手術(shù)史者;合并凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者;合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

對(duì)照組患者行常規(guī)保守治療：給予患者顱骨牽引或?qū)嵤┱眍M帶牽引，之后利用頭頸胸石膏展開(kāi)外固定，并輔助物理治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，同時(shí)靜脈滴注呋喃苯胺酸與甘油果糖等，以起到消除腫脹的效果，視情況給予神經(jīng)藥物營(yíng)養(yǎng)治療、高壓氧艙治療等內(nèi)容。

觀察組患者行早期手術(shù)治療：根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，通常在患者受傷后1 d內(nèi)利用大劑量甲基潑尼松龍?zhí)幹?，并在受傷? d內(nèi)實(shí)施手術(shù)。在手術(shù)入路方面，根據(jù)實(shí)際情況選擇前入路、后入路或前后聯(lián)合入路。①存在不同程度的椎間盤(pán)突出、頸椎爆裂骨折情況時(shí)選擇頸椎前路減壓和融合術(shù)：麻醉成功后取仰臥位，后沿著切口線切開(kāi)，同時(shí)將皮膚與頸闊肌實(shí)施分離，利用C型臂X線透視機(jī)展開(kāi)定位，呈現(xiàn)椎間盤(pán)突出需要移除突出椎間盤(pán)后再實(shí)施骨融合，爆裂骨折的患者則應(yīng)該進(jìn)行減壓處理展開(kāi)植骨融合，然后再進(jìn)行固定，縫合切口;②存在不同程度的無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷時(shí)選擇后路頸3～7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)：麻醉與體位選擇與前入路相同，但是其是在顱骨牽引下展開(kāi)的操作，隨后實(shí)施患者肢體、器官保護(hù)工作，患者的頸3～7為開(kāi)門(mén)節(jié)段，之后暴露出完成傷口后，則對(duì)鉸鏈側(cè)椎板實(shí)施處理，將開(kāi)門(mén)側(cè)椎板的韌帶及黃韌帶進(jìn)行切除，在椎板開(kāi)門(mén)之后則植入骨條，最后展開(kāi)傷口縫合工作;③存在椎體移位嚴(yán)重同時(shí)發(fā)生椎體骨折情況時(shí)選擇上述兩種入路方式進(jìn)行治療，以保證患者能夠得到有效的救治。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療效果、并發(fā)癥（肺感染、泌尿系統(tǒng)感染）情況以及治療前后功能獨(dú)立性評(píng)定量表（function independent measure，F(xiàn)IM）評(píng)分、美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American spinal cord injury association，ASIA）評(píng)分及脊髓獨(dú)立性評(píng)定量表Ⅲ中文版（spinal cord lesion independence measure，SCIM-Ⅲ）評(píng)分變化情況。

1.4.1 治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]? 顯效：Frankel分級(jí)提升≥2級(jí)或提升至E級(jí);有效：Frankel分級(jí)提升1級(jí);無(wú)效：Frankel分級(jí)未提升;總有效=顯效+有效。

1.4.2 FIM評(píng)分[5]標(biāo)準(zhǔn)? 涉及運(yùn)動(dòng)功能：①自理能力（進(jìn)食、梳洗修飾、洗澡、穿褲子、穿上衣、上廁所）;②括約肌控制（膀胱管理、直腸管理）;③轉(zhuǎn)移（床-椅-輪椅間轉(zhuǎn)移、入廁、盆浴或淋浴）;④行走（步行/輪椅、上下樓梯）和認(rèn)知功能：①交流（理解、表達(dá)）;②社會(huì)認(rèn)知（社會(huì)交往、解決問(wèn)題、記憶），共兩個(gè)維度18個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)按照依賴(lài)程度進(jìn)行評(píng)分（完全依賴(lài)：1分，大量身體接觸的幫助;2分，中度身體接觸的幫助;3分，少量身體接觸的幫助;4分，監(jiān)護(hù)和準(zhǔn)備;5分，有條件的獨(dú)立;6分，完全獨(dú)立;7分），總分為18～126分，評(píng)分越高獨(dú)立性越好。

1.4.3 ASIA評(píng)分[6]標(biāo)準(zhǔn)? 涉及感覺(jué)檢查（C2～C8、T1～T12、L1～L5、S1～S5）、運(yùn)動(dòng)檢查（屈肘肌、伸腕肌、伸肘肌、中指屈指肌、小指展肌、屈髖肌、伸膝肌、踝背伸肌、趾伸肌、踝跖屈?。?、括約肌功能及反射檢查（肛門(mén)指診、肛門(mén)反射）、尿道球海綿體檢查（尿道球海綿體反射）4個(gè)方面共42個(gè)檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)均按照障礙（1分）、正常（2分）計(jì)分，最高分為84分，評(píng)分越高表示感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4.4 SCIM-Ⅲ評(píng)分[7]標(biāo)準(zhǔn)? 涉及包括進(jìn)食、沐浴、穿脫衣服、修飾、呼吸、括約肌管理（膀胱）、括約肌管理（腸）、使用廁所、床上移動(dòng)和預(yù)防壓瘡的活動(dòng)、床-椅轉(zhuǎn)移、輪椅-廁所-浴盆轉(zhuǎn)移、室內(nèi)移動(dòng)、適度距離的移動(dòng)、室外移動(dòng)、上下樓梯、輪椅-汽車(chē)間轉(zhuǎn)移、地面-輪椅間轉(zhuǎn)移等17項(xiàng)內(nèi)容，按照完全依賴(lài)幫助（1分）、需要大部分幫助（2分）、需要部分幫助（3分）、需要少部分幫助（4分）、完全獨(dú)立完成（5分）計(jì)分，最高分為85分，評(píng)分越高表示日?；顒?dòng)能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理用SPSS 13.0軟件，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采取t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組患者治療總有效率為89.36%，高于對(duì)照組的69.57%，差異顯著（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后FIM評(píng)分、ASIA評(píng)分及SCIM-Ⅲ評(píng)分比較

兩組患者治療后FIM評(píng)分、ASIA評(píng)分及SCIM-Ⅲ評(píng)分均高于同組治療前，差異顯著（P<0.05）;觀察組患者治療后FIM評(píng)分、ASIA評(píng)分及SCIM-Ⅲ評(píng)分均高于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.51%，低于對(duì)照組的23.91%，差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

對(duì)人體而言脊髓損傷屬于較為嚴(yán)重的脊柱損傷情況，通常會(huì)對(duì)人體的正常肢體功能造成影響[8]。當(dāng)前對(duì)于此疾病的治療醫(yī)學(xué)界中也是各執(zhí)一詞，保守治療與手術(shù)治療如何選擇也是治療中的問(wèn)題之一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)同手術(shù)治療，但確定最適宜、最有效的治療時(shí)間仍是非常重要的內(nèi)容，需要分析脊柱骨折脫位或者水腫引發(fā)的脊髓壓迫程度、脊髓受壓持續(xù)的時(shí)間等內(nèi)容以提供依據(jù)[9]。在臨床上原發(fā)性損傷可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，一旦出現(xiàn)則會(huì)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)損傷，而繼發(fā)性神經(jīng)損害則使細(xì)胞與分子水平展開(kāi)不斷調(diào)節(jié)的過(guò)程，病情演變時(shí)間則可以達(dá)到數(shù)小時(shí)之久，具有可逆性和可控制性等特點(diǎn)，即對(duì)不完全性頸脊髓損傷的患者，則需要重視在短時(shí)間內(nèi)將壓迫解除，從而更好的實(shí)現(xiàn)早期神經(jīng)保護(hù)，同時(shí)為后期再生提供有利的環(huán)境[10]。除此之外，不完全性頸脊髓損傷之后則會(huì)產(chǎn)生局部水腫，進(jìn)而增加椎管內(nèi)壓力，同時(shí)因?yàn)樽倒苤車(chē)M織的損傷如后縱韌帶、椎前軟組織等挫傷、滲血等情況造成局部壓力擴(kuò)大，從而使得脊髓受到進(jìn)一步的損傷，增加了患者的治療難度。

由于不完全急性頸脊髓損傷因其脊髓連續(xù)性尚存在，需要在盡早時(shí)間內(nèi)展開(kāi)減壓手術(shù)，緩解脊髓的壓迫，從而減少局部壓迫的情況[11];同時(shí)對(duì)于后縱韌帶的去除與保留而言，在當(dāng)今內(nèi)固定材料的而不斷發(fā)展下，因?yàn)椴煌耆毙灶i脊髓損傷中有些患者會(huì)合并出現(xiàn)后縱韌帶的退變、鈣化，其更容易發(fā)生頸脊髓嚴(yán)重的損傷，為此在手術(shù)減壓中應(yīng)該切除后縱韌帶，以實(shí)現(xiàn)完全的減壓[12]。部分研究報(bào)道指出，不完全性頸脊髓損傷患者受傷的暴力相對(duì)較小，受到的脊髓損傷情況也較輕，對(duì)于患者而言，其全身情況較為穩(wěn)定，具有較小的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可展開(kāi)早期減壓手術(shù)，以提高其治療效果[13]。也有專(zhuān)家認(rèn)為[14]，不完全性頸脊髓損傷采取早期不同入路手術(shù)治療能夠提高手術(shù)效果，手術(shù)安全性能夠保障，術(shù)后功能獨(dú)立性也能夠令人滿(mǎn)意。國(guó)內(nèi)部分研究報(bào)道也指出[15]，不完全性頸部脊髓損傷患者早期采取手術(shù)治療干預(yù)是有必要的，雖然存在明顯創(chuàng)傷，但對(duì)于患者脊髓功能的恢復(fù)極為有利，但需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證。

本次研究結(jié)果也顯示：觀察組患者治療總有效率為89.36%，高于對(duì)照組的69.57%，治療后FIM評(píng)分、ASIA評(píng)分及SCIM-Ⅲ評(píng)分均高于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05），可見(jiàn)早期采取手術(shù)治療有助于提高不完全性頸部脊髓損傷的治療效果，改善患者獨(dú)立性、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能越以及日?；顒?dòng)能力。而在并發(fā)癥方面，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.51%，低于對(duì)照組的23.91%，差異顯著（P<0.05），可見(jiàn)及早實(shí)施手術(shù)治療有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因主要為借助手術(shù)治療后，患者的脊髓水腫問(wèn)題得到了有效緩解，從而改善了脊髓的血液循環(huán)，同時(shí)給予患者適當(dāng)?shù)闹补侨诤吓c固定，讓其頸部椎體可以得到支撐，顯著提升了頸椎穩(wěn)定性，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生，有助于患者的后期康復(fù)。

綜上所述，早期手術(shù)治療不完全性頸部脊髓損傷效果優(yōu)于保守治療，能改善患者運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床推薦。

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（收稿日期：2019-04-25）