劉春海

[摘要] 目的 探討鈦板內(nèi)固定治療下頜骨骨折的臨床療效，為下頜骨骨折的內(nèi)固定治療提供新的思路與方法，以期提高臨床治療水平。方法 自2015年6月—2018年3月在該院收治的下頜骨骨折患者中方便抽選60例納入研究，按照入院先后順序進行隨機分組，每組30例，對照組行常規(guī)經(jīng)頜間結(jié)扎手術(shù)治療，觀察組行鈦板內(nèi)固定治療，對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、骨折復位效果及患者滿意程度。 結(jié)果 觀察組有1例術(shù)后發(fā)生感染，經(jīng)積極治療后傷口愈合良好，未出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合的情況，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，對照組有4例感染，2例骨折延遲愈合，1例神經(jīng)損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.634，P<0.05）;對比兩組骨折復位效果，觀察組優(yōu)18例，良10例，差2例，優(yōu)良率為93.33%，優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.802，P<0.05）;觀察組臨床護理滿意率為100.00%，顯著高于對照組的73.33%，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.359，P<0.05）。 結(jié)論 對下頜骨骨折患者應(yīng)用鈦板內(nèi)固定治療，術(shù)后并發(fā)癥少，且骨折復位效果滿意，患者滿意度提高，與常規(guī)外科手術(shù)方式相比臨床價值更高。

[關(guān)鍵詞] 下頜骨骨折;鈦板內(nèi)固定;并發(fā)癥;骨折復位效果;臨床療效

[中圖分類號] R475.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（a）-0038-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of titanium plate internal fixation for the treatment of mandibular fractures， and to provide new ideas and methods for the internal fixation of mandibular fractures in order to improve the clinical treatment level. Methods From June 2015 to March 2018， 60 patients with mandibular fractures admitted to our hospital were convenient selected and enrolled in the study. All patients were randomized according to the order of admission. 30 patients in each group. The control group underwent routine intermaxillary ligation treatment， the observation group was treated with titanium plate internal fixation， and the incidence of postoperative complications， fracture reduction and patient satisfaction were compared between the two groups. Results 1 patient in the observation group developed postoperative infection. After active treatment， the wound healed well. There was no delayed fracture healing or non-union. The complication rate was 3.33%. In the control group， there were 4 infections and 2 fractures were delayed. 1 case of nerve injury， the complication rate was 23.33%， the observation group was significantly lower than the control group， the difference was statistically significant（χ2=9.634， P<0.05）; compared with the two groups of fracture reduction effect， the observation group was excellent in 18 cases， good in 10 cases， poor 2 cases， the excellent and good rate was 93.33%， and the excellent and good rate was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant（χ2=14.802， P<0.05）. The clinical nursing satisfaction rate of the observation group was 100.00%， which was significantly higher than that of the control group 73.33%， the difference was statistically significant（χ2=10.359， P<0.05）. Conclusion Titanium plate internal fixation for patients with mandibular fractures has fewer postoperative complications， satisfactory fracture reduction， and improved patient satisfaction. It has higher clinical value than conventional surgical methods.

[Key words] Mandibular fracture; Titanium plate internal fixation; Complications; Fracture reduction effect; Clinical efficacy

下頜骨占據(jù)面部下1/3及兩側(cè)2/3的部分，由于面積大、位置突出且暴露在外，因此下頜骨骨折在臨床中十分常見，據(jù)文獻報道統(tǒng)計，在頜面部骨折中，下頜骨骨折發(fā)生率占35%甚至更高[1]。隨著我國交通運輸業(yè)、建筑業(yè)等行業(yè)領(lǐng)域的快速發(fā)展，交通事故、高墜等引起的下頜骨骨折越來越多。由于頜面部骨骼解剖復雜，又與呼吸道、頸椎等重要器官緊密相連，因此發(fā)生創(chuàng)傷后不僅病情復雜棘手，而且嚴重危及患者的生命安全，所以對下頜骨骨折治療開展研究，具有重要的現(xiàn)實意義[2-3]。該研究方便選擇2015年6月—2018年3月期間收治的60例下頜骨骨折患者作為研究對象，通過觀察鈦板內(nèi)固定在下頜骨骨折中的治療效果，分析鈦板內(nèi)固定的應(yīng)用價值，為今后臨床工作提供一些借鑒，將結(jié)果整理并匯報如下。

1? 資料與方法

1.1? 入選標準

1.1.1? 納入標準? ①病史傷情明確，病案資料完整;②單純下頜骨骨折;③新發(fā)、初次入院治療;④符合內(nèi)固定治療指征;⑤同意簽署知情協(xié)議書，該研究已通過倫理委員會審核批準。

1.1.2? 排除標準? ①重度復合傷需要優(yōu)先收入?？浦委?②伴明顯骨缺損或粉碎性骨折;③陳舊性頜面部骨折;④存在認知障礙或有精神疾病史，無法有效溝通。

1.2? 一般資料

方便選取60例下頜骨骨折患者，均符合上述入選標準，將60例患者按照入院先后順序進行編號和隨機分組，每組30例，各組病例資料如下。

觀察組中男性16例，女性14例，男女患者比例為1.14：1，年齡24～57歲，平均年齡（36.19±8.22）歲，受傷原因：交通事故15例，高墜11例，暴力外傷4例，13例伴全身多發(fā)傷，包括顱腦損傷8例，胸腹部損傷5例。對照組中男性18例，女性12例，男女患者比例為1.5：1，年齡26～55歲，平均年齡（35.87±7.90）歲，受傷原因：交通事故17例，高墜9例，暴力外傷4例，11例伴全身多發(fā)傷，包括顱腦損傷6例，胸腹部損傷4例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3? 方法

對照組行常規(guī)經(jīng)頜間結(jié)扎手術(shù)治療，局部麻醉或氣管插管全麻，行X線檢查確定骨折部位，術(shù)中充分暴露骨折斷端，結(jié)扎以恢復咬合。觀察組行鈦板內(nèi)固定治療，具體內(nèi)容如下。

1.3.1? 材料選型? 選擇STRONG 90型內(nèi)固定鈦板及其配套螺釘，輸出電壓電流為DC0-32 V，0.5 A。

1.3.2? 手術(shù)方法? 術(shù)前經(jīng)X線、CT檢查確定骨折位置、咬合情況等，氣管插管全麻，術(shù)中盡量暴露骨折斷端，徹底清除骨折斷端的游離碎片及軟組織，以免影響骨折愈合情況，解剖復位骨折端，臨時結(jié)扎頜間恢復咬合關(guān)系。根據(jù)患者骨折類型選擇直線型、L型或Y型鈦板進行固定。固定完成后將頜間結(jié)扎解開，術(shù)后常規(guī)給予抗生素預防感染。術(shù)后常規(guī)需頜間牽引2周左右。指導患者正確漱口，建議使用0.05%洗必泰液清潔口腔，保證口腔衛(wèi)生，術(shù)后1 d為半流飲食，3 d后可適當食用松軟食物，對于伴高位髁突骨折的患者需要進行至少10 d的半流飲食指導。

1.4? 評價指標

1.4.1? 術(shù)后并發(fā)癥? 該研究觀察并發(fā)癥包括感染、骨折延遲愈合、骨折不愈合、神經(jīng)損傷等，統(tǒng)計各組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.2? 復位效果? ?根據(jù)術(shù)后咬合關(guān)系、張口度及上下切牙間距離評價手術(shù)復位效果，并將復位效果分為3級，優(yōu)：咬合關(guān)系與張口度正常，上下切牙距離可達3指（40 mm左右）;良：咬合基本正常，張口稍微受限，上下切牙距離可達兩指;差：咬合異常，張口明顯受限，上下切牙距離不足以容納一指，統(tǒng)計各組優(yōu)良率[4-5]。

1.4.3? 患者滿意度? 自擬內(nèi)固定治療滿意度簡易問卷，在末次隨訪時調(diào)查兩組患者對手術(shù)效果、術(shù)后恢復等的滿意程度，滿意度等級分為非常滿意（89分以上）、一般滿意（65～89分）和不滿意（<65分），滿意率為非常滿意率與一般滿意率之和。

1.5? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)資料進行分析，采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組有1例發(fā)生感染，內(nèi)固定物外露，經(jīng)積極治療后創(chuàng)口愈合良好，未出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合的情況，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者骨折復位優(yōu)良率對比

觀察組骨折復位優(yōu)良率為93.33%，其中優(yōu)18例，良10例，差2例，優(yōu)良率顯著高于對照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組患者臨床滿意率對比

兩組患者均完成滿意度調(diào)查，問卷全部回收，觀察組患者對治療的滿意率為100.00%，對照組為73.33%，觀察組護理滿意率顯著高于對照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

下頜骨屬于顱面部最大的可活動骨，由于所受到的保護相對較少，容易在外力撞擊下發(fā)生骨折。與身體其他部位骨骼相比，頜面部骨骼同時具有重要的生理功能及美學功能，頜面部骨骼的完整性能夠有效支撐面部外觀[6]。發(fā)生創(chuàng)傷后一旦處理不當，不僅會影響到日后正常進食、說話等功能，而且還會對患者的面部容貌造成不良影響，引發(fā)一系列的心理問題，使患者變得更加自卑[7]。下頜骨骨折與顱腦、頸椎、呼吸道等緊密連接，在臨床處理上需要給予額外的重視，以免處理不當引起呼吸道阻塞，危及患者生命，所以尋找下頜骨骨折的最佳治療方法，社會現(xiàn)實意義顯著[8-9]。

在治療方法上，國際內(nèi)固定研究協(xié)會提出頜面部骨折應(yīng)當遵循以下原則。

①解剖復位：即嚴格按照結(jié)構(gòu)進行骨折斷端精準復位，恢復咬合。②功能穩(wěn)定：即要求骨折塊在保證功能的前提條件下需要絕對穩(wěn)定[10]。③無創(chuàng)：盡可能完整保留骨膜及血運，避免造成較大創(chuàng)傷。④早期運動：要恢復早期運動，需要確保無痛性及骨折塊穩(wěn)定，為早期運動創(chuàng)造條件，防止“骨折病”發(fā)生。影響下頜骨骨折治療效果的因素較多，包括患者年齡、骨折類型、有無多發(fā)傷等，為了達到最好的治療效果需要綜合考量。下頜骨位置突出于面部，對手術(shù)治療要求較高，內(nèi)固定術(shù)是恢復面部外觀及正常口腔生理功能的重要方式，同時也是目前最穩(wěn)定的固定技術(shù)，在臨床骨折治療中應(yīng)用十分廣泛。在內(nèi)固定材料選擇上，由于下頜骨不規(guī)則，因此對材料性能要求極高，既要具備較高的強度，以對抗強大咀嚼力，又要具備一定的柔韌度，以便達到密切貼合的效果。綜合篩選后鈦板是一種理想的內(nèi)固定材料。

在該次研究中，觀察組30例下頜骨骨折患者經(jīng)過鈦板內(nèi)固定治療后，術(shù)后僅有1例患者發(fā)生感染情況，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%，而且觀察組骨折復位優(yōu)良率為93.33%，顯著高于對照組，因并發(fā)癥少、骨折復位效果，患者滿意率顯著高于對照組，兩組各臨床數(shù)據(jù)均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與國內(nèi)王忠等[11]報道基本一致，該研究對28例頜面部骨折患者采用鈦板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示28例患者中僅有1例發(fā)生感染，愈合稍微延遲，其余患者經(jīng)X線檢查顯示骨折處對位愈合良好，咬合關(guān)系恢復正常，張口度>37 mm，未發(fā)現(xiàn)鈦釘松動移位情況，療效滿意。通過該次研究與相關(guān)文獻報道體會到，鈦板內(nèi)固定治療下頜骨骨折效果十分理想，這與鈦板材料的特性有一定關(guān)系。選擇鈦板作為內(nèi)固定材料具有以下特征。

①鈦板體積小，質(zhì)量輕，柔韌性好，在貼合彎曲時不易折斷。②生物相容性高，能夠長時間留置在頜骨無需取出。③能夠保證下頜張閉口的自然力，不影響咬合力，對恢復正常咬合關(guān)系有利。

除上述特點為，進行鈦板內(nèi)固定治療還具有操作簡單、創(chuàng)傷小的特點，對患者面部美觀的影響較少，造成面部神經(jīng)損傷的風險更低。在實際操作中，使用鈦板內(nèi)固定治療可能引起局部感染，它是鈦板內(nèi)固定治療后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0～30%之間，因此術(shù)后需要加強隨訪觀察，若患者出現(xiàn)體溫升高、炎性細胞增多、創(chuàng)口腫痛紅熱等跡象，需要警惕感染的發(fā)生。為預防感染，應(yīng)當徹底清創(chuàng)，使用生理鹽水、雙氧水反復沖洗去除壞死組織，術(shù)后預防性使用抗生素，堅持使用漱口液漱口保持口腔清潔衛(wèi)生[12]。若感染持續(xù)加重，可能與機體對內(nèi)固定材料產(chǎn)生排斥反應(yīng)有關(guān)，需考慮取出內(nèi)固定材料。

綜上所述，近年來下頜骨骨折發(fā)生率日漸提高，診治醫(yī)生需要具備一定的整體觀念，準確判斷患者傷情，評估患者是否適宜行鈦板內(nèi)固定治療，選擇最佳的方法解決患者痛苦，盡可能恢復下頜骨外觀、生理功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，保障患者健康。

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（收稿日期：2019-05-09）