蔣合萍 譚友果

(自貢市精神衛(wèi)生中心精神科，四川 自貢 641000)

抑郁癥是一種嚴(yán)重的功能缺陷疾病，主要表現(xiàn)出明顯的情緒癥狀、注意力缺陷、執(zhí)行功能和處理速度降低或喪失。抑郁癥的發(fā)病率和死亡率均較高。2012年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，全球患抑郁癥的人群達(dá)到35 000萬(wàn)例〔1,2〕。在中國(guó)，抑郁癥甚至重度抑郁癥患病率已超過(guò)3.5%〔3〕。抑郁癥患者認(rèn)知功能和社會(huì)功能都受到極大的負(fù)面影響〔4〕。老年抑郁癥的特點(diǎn)是患病年齡在60歲以上，并有典型抑郁癥狀如情緒低落、意志下降、興趣缺失、伴隨自殺傾向等〔5～7〕。而且，老年抑郁患者合并心身疾病如心腦血管疾病等可能性極高，如果診治不當(dāng)，對(duì)患者及患者家庭的生活質(zhì)量都有極大地影響〔8〕。在我國(guó)，老年抑郁患病率也逐年上升。然而，由于老年患者生理?xiàng)l件特殊性使得老年抑郁患者的診療和用藥都有一定局限性〔9〕。正念減壓療法(MBSR)是一種心理治療和干預(yù)手段， 旨在教導(dǎo)患者運(yùn)用自己內(nèi)在的身心力量，為其身心健康積極培育正念意識(shí)。MBSR可提高治療對(duì)象意識(shí)專(zhuān)注力，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)患者情緒的調(diào)節(jié)和改善〔10〕。MBSR針對(duì)的人群包括健康人群、亞健康人群、精神病患者、慢病患者甚至癌癥患者等〔11〕。本研究采用抗抑郁藥物文拉法辛作為老年抑郁患者的藥物治療方案。同時(shí)，在藥物治療的基礎(chǔ)上對(duì)受試對(duì)象給予MBSR或一般心理治療，觀察文拉法辛結(jié)合MBSR對(duì)住院老年抑郁癥患者的臨床療效和生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 在2015年9月至2018年7月選擇白貢市精神衛(wèi)生中心符合抑郁癥診斷的121例老年住院抑郁癥患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)分配法將受試患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組給予MBSR，對(duì)照組給予一般心理治療，兩組均接受文拉法辛藥物治療，文拉辛法治療劑量為每天75 mg，單次服藥。統(tǒng)計(jì)并分析入組患者的一般資料。在排除轉(zhuǎn)院、換藥、停藥、中途流失等因素后，共計(jì)100例老年抑郁患者入組，男44例，女56例，平均年齡為(66.78±4.26)歲。最終實(shí)驗(yàn)組50例，對(duì)照組50例。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組男女比例、年齡、體重指數(shù)(BMI)、心率、吸煙史、既往病史等，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn):①所有入組患者符合中國(guó)疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②所有患者年齡≥60歲;③入組患者住院并接受統(tǒng)一治療；④本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫審第2015016號(hào))，所有患者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病者，或伴有物質(zhì)依賴(lài);②在治療同時(shí)接受其他藥物或非藥物治療；③中途轉(zhuǎn)院、換藥、停藥、拒絕配合治療或不能堅(jiān)持完成治療。

1.3測(cè)量工具 五因素正念度量表(FFMQ)：該量表由Baer等人編制，后由我國(guó)學(xué)者鄧玉琴翻譯修訂〔12〕。在國(guó)內(nèi)使用較多，有良好的可信度和效度。量表包含39道題，從5個(gè)維度即觀察、描述、有意識(shí)的行動(dòng)、不判斷、不反應(yīng)來(lái)反映受試者的正念水平。量表采用 1(一點(diǎn)也不符合)～5(完全符合)級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得分越高，表明正念度越高。該量表5個(gè)因子的內(nèi)部一致性 Cronbach α系數(shù)為 0.843。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔13〕，目前被廣泛用于臨床患者心理狀態(tài)的測(cè)評(píng)和評(píng)估，量表內(nèi)容覆蓋抑郁情緒、工作和興趣、有罪感、自殺、阻滯、激越、入睡困難、早醒、軀體性和精神性焦慮等癥狀項(xiàng)目。項(xiàng)得分相加為量表總分， 總分不僅能夠反映疾病的嚴(yán)重程度，也能很好地衡量治療效果?？蓺w納為類(lèi)因子：焦慮軀體化、體重、認(rèn)識(shí)障礙、阻滯和睡眠障礙，量表需要接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師在與患者的交談中綜合評(píng)估。HAMD主要用于評(píng)定神經(jīng)癥及臨床患者的抑郁癥狀嚴(yán)重程度?？偡址从骋钟舭Y狀的嚴(yán)重程度，HAMD≥17 分為抑郁，HAMD≥24 分為中重度抑郁；如小于7分，則沒(méi)有抑郁癥狀。生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQLI)由20個(gè)因子74個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，量表分為4個(gè)維度，即軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和物質(zhì)生活狀態(tài)〔14〕。該量表常用以評(píng)定受測(cè)者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量水平。得分越高，表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4方法 成立正念減壓心理干預(yù)小組，由5名有正念減壓資質(zhì)的臨床治療師和3名接受過(guò)正念訓(xùn)練的護(hù)士構(gòu)成心理干預(yù)團(tuán)隊(duì)。心理干預(yù)人員和心理評(píng)估人員為不同人員，心理評(píng)估人員間已進(jìn)行量表評(píng)估的一致性檢驗(yàn)。發(fā)放正念減壓手冊(cè)，與患者溝通好接受正念減壓治療的時(shí)間。可以作為團(tuán)體同時(shí)進(jìn)行，每次團(tuán)體的人數(shù)確保在20例以內(nèi)。實(shí)驗(yàn)組的患者在每周同一時(shí)間接受同一正念減壓治療師的正念減壓干預(yù)。每周進(jìn)行3次訓(xùn)練，每次60～90 min。8 w訓(xùn)練完成后接受FFMQ、HAMD、GQLI測(cè)評(píng)。每周訓(xùn)練內(nèi)容為：第1周：身體正念掃描、、有意識(shí)地放松、自我放松練習(xí)、軀體感受放松；第2周：呼吸訓(xùn)練、專(zhuān)注力指向練習(xí)、正念呼吸自我練習(xí)；第3周：情緒覺(jué)察練習(xí)、命名情緒和感受情緒的發(fā)生、正念情緒自我練習(xí)；第4周：自我概念的認(rèn)識(shí)、慣性模式的覺(jué)察、歸因模式覺(jué)察；第5周：對(duì)自我的覺(jué)知練習(xí)、正念呼吸的加強(qiáng)；第6周：正念人際溝通、正念回應(yīng)練習(xí)、正念歸因練習(xí)；第7周：感恩的冥想練習(xí)、自我信任的練習(xí)；第8周：呼吸鞏固冥想練習(xí)、正念生活練習(xí)、正念創(chuàng)造性練習(xí)。正念減壓資質(zhì)治療師根據(jù)老年認(rèn)知特點(diǎn)和老年抑郁群體的具體情況為其制定訓(xùn)練方法。

1.5療效評(píng)定 評(píng)定臨床療效的主要指標(biāo)為HAMD減分率，HAMD 減分率=(基線分-治療后分)/基線分×100%。HAMD減分率≥75%為臨床痊愈；50%≤HAMD減分率<75%為顯著進(jìn)步；25%≤HAMD<50%減分率為好轉(zhuǎn)；HAMD減分率<25%為無(wú)效。治療有效率=(痊愈人數(shù)+顯著進(jìn)步人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù))/患者總?cè)藬?shù)×100%；臨床痊愈率=臨床痊愈人數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組痊愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=50〕

2.2兩組正念度比較 實(shí)驗(yàn)組MBSR干預(yù)8 w后，觀察維度(P<0.01)、不判斷維度(P<0.01)、不反應(yīng)維度(P<0.01)、正念度總分(P<0.05)均有顯著差異，而對(duì)照組治療前后無(wú)明顯差異(P>0.05)。8 w前兩組正念度在總分和各個(gè)維度上均無(wú)顯著差異(P>0.05)。在MBSR干預(yù)8 w后，實(shí)驗(yàn)組在觀察維度(P<0.01)、不判斷維度(P<0.01)、不反應(yīng)維度(P<0.05)、正念度總分(P<0.01)均有顯著差異；在描述和覺(jué)知行動(dòng)維度無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組正念度比較分)

1)8 w前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較；2)8 w后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較

2.3兩組生活質(zhì)量比較 實(shí)驗(yàn)組在軀體功能、心理功能和社會(huì)功能方面明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在物質(zhì)功能方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組被試干預(yù)后生活質(zhì)量情況比較分)

2.4FFMQ評(píng)分和GQLI評(píng)分的相關(guān)性 心理功能、社會(huì)功能評(píng)分與觀察維度呈正相關(guān)(r=0.553，P<0.05；r=0.425，P<0.05)；心理功能和描述維度呈正相關(guān)(r=0.398，P<0.05)；物質(zhì)功能、心理功能、社會(huì)功能與覺(jué)知行動(dòng)維度呈正相關(guān)(r=0.472，P<0.05；r=0.649，P<0.01；r=0.561，P<0.05)；物質(zhì)功能、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能均與不判斷維度呈正相關(guān)(r=0.411，P<0.05；r=0.347，P<0.05；r=0.432，P<0.05；r=0.362，P<0.05)；軀體功能、社會(huì)功能與不反應(yīng)維度呈正相關(guān)(r=0.572，P<0.01；r=0.672，P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組FFMQ評(píng)分和GQLI評(píng)分的相關(guān)性

3 討 論

文拉法辛是一種被臨床廣泛使用，且較安全、快速有效的抗抑郁藥，其主要作用機(jī)制是抑制5-羥色胺再攝取，并劑量依賴(lài)性地抑制去甲腎上腺素再攝取，同時(shí)對(duì)多巴胺再攝取也有一定作用〔15〕。此外，有證據(jù)表明文拉法辛也可能增加紋狀體、海馬和額葉腦區(qū)多巴胺水平。鑒于文拉法辛作用于神經(jīng)遞質(zhì)與注意力相關(guān)的系統(tǒng)及抑郁癥患者注意力缺陷的持續(xù)存在，因此它能夠改善和治療抑郁癥患者注意功能缺陷和特定神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙〔16〕。本研究中，文拉法辛的用藥表現(xiàn)出穩(wěn)定性和有效性。

軀體功能改善促進(jìn)了心理功能和社會(huì)功能的良性發(fā)展。心理功能的提升如情緒功能、認(rèn)知功能同樣對(duì)軀體功能、社會(huì)功能也有增進(jìn)和改善作用。本研究結(jié)果表明，8 w MBSR正念干預(yù)對(duì)老年患者生活質(zhì)量的影響將直接影響其臨床治療效率。另外根據(jù)國(guó)外學(xué)者的研究表明，正念水平的提升對(duì)個(gè)體軀體功能調(diào)節(jié)可能表現(xiàn)在注意功能和認(rèn)知功能上，在大腦的物質(zhì)基礎(chǔ)上表現(xiàn)為神經(jīng)遞質(zhì)分泌的調(diào)節(jié)、特定腦區(qū)的激活、注意信號(hào)的接收和整合〔17,18〕。因此，8 w MBSR正念干預(yù)提升患者生活質(zhì)量可能與激活患者特定腦區(qū)，改善其注意功能及認(rèn)知功能改善有關(guān)。

正念作為一種積極地不加評(píng)判的心理品質(zhì)，其內(nèi)涵的各個(gè)維度對(duì)患者的物質(zhì)功能、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能均有不同程度的相關(guān)性。本研究表明在正念的干預(yù)和調(diào)解下，老年抑郁患者直接表現(xiàn)為生活質(zhì)量提升。有研究報(bào)道，老年抑郁患者對(duì)疾病發(fā)生、藥物治療依從性、治療費(fèi)用和時(shí)間成本、疾病的預(yù)期都與正念的各維度有著密切的關(guān)系〔19,20〕。因此，MBSR對(duì)老年抑郁癥患者臨床療效有重要的輔助和促進(jìn)作用，同時(shí)MBSR正念干預(yù)也能明顯老年抑郁患者治療的時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本，這對(duì)于患者改善患者藥物治療依從性具有重要臨床意義，在疾病治療過(guò)程中起著良性循環(huán)效果，最終促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

綜上所述，文拉法辛結(jié)合MBSR對(duì)住院老年抑郁患者的臨床痊愈率有顯著改善作用，且有較好的臨床效果，對(duì)住院老年抑郁患者的生活質(zhì)量有顯著的提高作用。而且MBSR具體發(fā)生作用時(shí)間點(diǎn)和正念各維度與生活質(zhì)量的具體關(guān)系機(jī)制將成為相關(guān)學(xué)者重點(diǎn)研究的對(duì)象，以期待MBSR能夠更精準(zhǔn)地運(yùn)用于老年抑郁癥患者的康復(fù)治療中。但也不可否認(rèn)，該研究本身也存在一定的局限性：①雖然此研究為前瞻性研究，能彌補(bǔ)回顧性研究判斷預(yù)后方面存在的缺陷，但是可能需要更多地樣本量以證實(shí)本文研究結(jié)論；②入選病例時(shí)可能存在偏移，有可能使一些較輕或較重的病例沒(méi)有納入，影響代表性。