樸麗 張赫 李婷婷 于秀麗 叢云鳳

(1吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1婦科，吉林 長春 130021；2血管外科)

深靜脈血栓(DVT)形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙。全身均可發(fā)病，以左下肢多見〔1〕。婦科老年惡性腫瘤患者因惡性腫瘤本身及高齡均為DVT 的重要高危因素〔2〕，加上老年人自身血液的高凝狀態(tài)、術(shù)式復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)傷較大及術(shù)后臥床時間較長等因素影響〔3〕，使患者術(shù)后早期離床活動依從性差，術(shù)后DVT的發(fā)生率一直處于較高水平，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，威脅患者生命安全〔4〕。因此如何有效提高老年患者術(shù)后早期活動依從性，預(yù)防患者術(shù)后DVT的發(fā)生日益受到重視。我科自2018年開始探討了床上Step-ball運動的方法預(yù)防老年患者術(shù)后下肢靜脈血流的干預(yù)措施，并與血管外科聯(lián)合采用多普勒超聲觀察靜息狀態(tài)下及踩球運動后患者下肢靜脈血栓動力學(xué)變化，探討其干預(yù)效果并分析干預(yù)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年6月至2019年1月吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤婦科收治的女性惡性腫瘤患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)活檢、穿刺或組織病理學(xué)檢查診斷為婦科惡性腫瘤的患者；②擇期開腹或腹腔鏡下全子宮切除患者；③術(shù)前經(jīng)下肢靜脈彩超明確未發(fā)生DVT者；④年齡≥65周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)DVT者，或有并發(fā)DVT的臨床表現(xiàn)，但未經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診者；②術(shù)前檢查凝血功能嚴(yán)重障礙或既往患有血液相關(guān)性疾病者；③臨床資料收集不全者；④具有認(rèn)知功能障礙或不愿意參與本研究者。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會認(rèn)證通過。所有患者對該方法表示同意并簽署知情同意書。其中卵巢癌患者32例，宮頸癌患者12例，子宮內(nèi)膜癌患者6例。年齡65～72〔平均(67.46±2.37)〕歲。隨機(jī)分為對照組和實驗組，實驗組25例，年齡65～71〔平均(66.23±3.96)〕歲，體重指數(shù)(BMI)(22.08±2.11)kg/m2，卵巢癌17例，宮頸癌5例，子宮內(nèi)膜癌3例，對照組25例，年齡65～72〔平均(67.93±2.15)〕歲，BMI(22.19±3.03)kg/m2，卵巢癌15例，宮頸癌7例，子宮內(nèi)膜癌3例。兩組年齡、BMI等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組給予常規(guī)預(yù)防措施，即術(shù)后給予自由體位；指導(dǎo)患者正確飲食，給予全流食，富含纖維素、蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食；指導(dǎo)患者術(shù)后早期床上翻身活動；適當(dāng)給予低分子肝素鈣等抗凝藥物治療。實驗組在對照組預(yù)防基礎(chǔ)上給予Step-ball運動干預(yù)，在患者麻醉清醒后，請患者開始做Step-ball運動8～10 min，每小時1次，患者進(jìn)食、入睡時除外，每天6～8次。Step-ball運動操作方法如下：指導(dǎo)患者取平臥位，將球置于患者床尾，根據(jù)患者身高選擇不同大小的瑜伽球(通常身高<155 cm，選擇直徑為65 cm的球，身高155～165 cm，選擇55 cm的球，身高>165 cm選擇45 cm的球)，雙腿稍抬起，雙腿下墊高軟枕，雙足踩球，做雙腿交替踏球運動，頻率為20～24次/min，運動8～10 min。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血流動力學(xué)指標(biāo) 在患者麻醉清醒后第1次做Step-ball運動前超聲醫(yī)師為患者測量第一次血流動力學(xué)指標(biāo)，在運動結(jié)束后立即、結(jié)束后30 min及60 min，再由同一位超聲醫(yī)師監(jiān)測患者活動后的血流動力學(xué)指標(biāo)，包括血流峰速、血流平均速度。

1.3.2術(shù)后下肢腫脹、DVT發(fā)生情況 在患者出院前，由同一超聲醫(yī)師測量兩組下肢腫脹、DVT發(fā)生情況。腫脹評價標(biāo)準(zhǔn)：測量患者下肢周徑，指標(biāo)：每日早晚兩次使用卷尺測量患者髕骨上緣10 cm(大腿)及脛骨粗隆下10 cm(小腿)的腿圍周徑；周徑發(fā)生越少可判定為無效〔5〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1實驗組血流動力學(xué)變化 與靜息狀態(tài)比較，患者Step-ball運動后立即及Step-ball運動結(jié)束30 min，患者血流峰速及血流平均速度均顯著增高(P<0.05)，在運動后60 min時血流峰速接近靜息狀態(tài)水平，但血流平均速度與靜息狀態(tài)下比較仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組術(shù)后發(fā)生下肢腫脹及DVT情況比較 實驗組發(fā)生下腫脹者〔1例(4.00%)〕明顯少于對照組〔13例(52.00%)〕；DVT形成〔6例(24.00%)〕與對照組〔0例(0.00%)〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組股靜脈血流峰速及血流平均速度比較 實驗組運動后30 min血流峰速〔(38.54±11.83)cm/s〕、血流平均速度〔(20.43±4.52)cm/s〕均較對照組明顯升高〔(30.56±8.87)cm/s、(15.43±3.77)cm/s,t=2.655,P=0.011;t=4.267,P=0.000〕。

表1 實驗組股靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)變化

與靜息狀態(tài)比較：1)P<0.05

3 討 論

婦科手術(shù)部位位于盆腔，在不同類型普通外科手術(shù)血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險中，腹盆腔腫瘤手術(shù)風(fēng)險最高〔6〕。婦科老年惡性腫瘤患者因年齡大、惡性腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素導(dǎo)致術(shù)后DVT發(fā)生率高達(dá)11.4%～30.8%〔7，8〕?；颊甙l(fā)生DVT后，血栓栓子容易脫落，并隨著血液到達(dá)肺部，易引起致命性肺栓塞〔9〕。除了急性期的高致死風(fēng)險，DVT患者即使經(jīng)過正規(guī)的治療，也將有20%～50%的患者發(fā)生血栓形成后綜合征(PTS)〔10，11〕，為老年患者的術(shù)后生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。

本研究患者在Step-ball運動結(jié)束后下肢血流峰速、血流平均速度均顯著高于患者在靜息狀態(tài)下的血流動力學(xué)值，這是因為在Step-ball運動的過程中可以通過下肢的運動使比目魚肌和腓腸肌的伸縮和舒張，將瘀滯在靜脈或靜脈竇的血液泵出，使下肢血液量增加，并加速下肢靜脈血液流速。關(guān)崇麗等〔12〕對比患者平靜呼吸時股靜脈血流峰速<12 cm/s的患者與>12 cm/s的患者相比，其血栓發(fā)生率明顯增高。而增加患者術(shù)后下肢靜脈血流峰速及平均速度可以降低患者術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率〔13〕。本研究顯示隨著Step-ball運動結(jié)束后時間的延長，Step-ball運動后30 min患者下肢的血流峰速及血流平均速度與靜息狀態(tài)比，仍顯著高于靜息狀態(tài)下的血流動力學(xué)指標(biāo)。Step-ball運動后60 min患者下肢血流峰速與靜息狀態(tài)比無明顯差異，而血流平均速度較靜息狀態(tài)仍稍有增加。

早在19世紀(jì)Virchow就提出了靜脈血管壁損傷、血液流速緩慢、血液高凝狀態(tài)是DVT形成的三大主要原因。后經(jīng)過近百年的醫(yī)學(xué)驗證，上述三大因素得到普遍公認(rèn)，并有研究指出各種緩解其三大因素的方法均可預(yù)防血栓的形成〔14〕。

文獻(xiàn)顯示除手術(shù)創(chuàng)傷使血液處于高凝狀態(tài)、術(shù)中麻醉及術(shù)中體位的影響使血流緩慢、血液瘀滯外，年齡大、肥胖、合并高血壓、糖尿病及術(shù)后早期離床活動少均為發(fā)病的高危因素〔15，16〕。婦科老年惡性腫瘤手術(shù)患者為老年人，體型偏肥胖，手術(shù)麻醉后周圍血管擴(kuò)張，加上手術(shù)后臥床時間較長，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，使血液瘀滯；另外，婦科惡性腫瘤患者盆腔血管增生、迂曲明顯，手術(shù)范圍大，血管壁及其周圍支持性組織易受損，血液中凝血因子增加，局部血小板黏附、聚集，纖維蛋白及紅細(xì)胞沉積，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)〔13〕，因此婦科老年患者術(shù)后極易發(fā)生DVT。而通過Step-ball運動可以帶動下肢肌肉的收縮和舒張，尤其是比目魚肌和腓腸肌的收縮和舒張，可以加速血液的充盈和釋放，加速下肢靜脈血液和淋巴液的回流，減少血液瘀滯。此外，Step-ball運動在通過帶動下肢肌肉的收縮和舒張而加速血液流速的同時，可有效防治凝血因子及血小板的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，從而起到有效預(yù)防下肢靜脈血栓形成的作用。

婦科患者術(shù)后DVT發(fā)生率高，危害重，實施科學(xué)、有效的護(hù)理預(yù)防措施對于降低婦科惡性腫瘤患者DVT的發(fā)生、減輕患者的痛苦和促進(jìn)患者康復(fù)尤為重要。Step-ball運動一種簡單物理性治療方法，操作簡單，經(jīng)濟(jì)實用，且不會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在作用效果上，可有效提高下肢靜脈血流鋒速及平均速度，促進(jìn)下肢血液回流，減少血液瘀滯，進(jìn)而有效預(yù)防DVT的發(fā)生。本研究因彩超儀器的影響，未能監(jiān)測血流量的變化情況，這是本研究存在的不足，在后續(xù)相關(guān)研究中，將通過更改彩超儀器，監(jiān)測更多血流動力學(xué)指標(biāo)。