劉永強 郭勇 朱瑞芳 吳濤 徐風(fēng)周 李曉華 張雙偉

(石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

股骨頸骨折是指因骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)脆性等因素而引發(fā)的大腿骨頸處骨折的疾病，多見于老年女性患者，臨床表現(xiàn)為疼痛、患側(cè)腫脹、畸形及髖關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀，若不及時診斷和恰當(dāng)治療，將會導(dǎo)致骨折處不愈合和股骨頭壞死等狀況，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量〔1，2〕。目前臨床上治療老年股骨頸骨折患者的一線療法為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)，其可利用人造假體有效恢復(fù)患者活動能力，改善患者心肺功能，降低患者長期臥床并發(fā)癥發(fā)生概率，提高患者生活質(zhì)量〔3〕。但其易造成假體松動、脫位及感染等事件而需行額外關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，降低患者治療依從性〔4〕。研究表明〔5〕，影響假體松動和脫位的主要因素為術(shù)中破壞髖周圍軟組織，而重建后關(guān)節(jié)囊可有效維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，限制假體活動范圍。但臨床上針對后側(cè)入路行THA術(shù)是否重建后關(guān)節(jié)囊仍存在爭議，且尚無評價后關(guān)節(jié)囊修復(fù)程度的有效指標(biāo)〔6〕，因而本文通過比較不同重建后關(guān)節(jié)囊方法術(shù)后并發(fā)癥和臨床療效情況，旨在為臨床研究提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2018年6月石家莊市第一醫(yī)院收治的265例單側(cè)股骨頸骨折患者隨機分成三組。A組(n=110)：僅縫合外旋肌群；B組(n=90)：常規(guī)方法修復(fù)并重建關(guān)節(jié)囊和外旋肌群；C組(n=65)：克氏針于股骨大粗隆鉆兩個骨性通道，將舌形外旋肌和關(guān)節(jié)囊聯(lián)合瓣分別穿過骨性通道，并系緊縫合。各組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、受傷至手術(shù)間隔時間及骨折Gardon分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 各組一般資料比較

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合成人股骨頸骨折診斷指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，并經(jīng)X線和CT等檢測手段確診為股骨頸骨折，均耐受手術(shù)，且從后外側(cè)入路行THA術(shù)；首次發(fā)生股骨頸骨折，且為單側(cè)骨折；低能量損傷，發(fā)生不超過3 w；患者對本研究知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1年內(nèi)有既往股骨頸骨折患病或手術(shù)史；既往有影響髖關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉功能疾?。徊l(fā)患有惡性腫瘤者；髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常而無法行THA術(shù)者；認(rèn)知功能損害或精神病患者；不配合者。

1.3治療方法 所有患者硬膜外麻醉誘導(dǎo)后，行90°側(cè)臥位體位，A組患者行傳統(tǒng)手術(shù)方式：從后外側(cè)入路，逐步切開皮膚、闊筋膜等部位，同時內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，并依次切開臀中肌前半部分、臀小肌及股外肌，切除大部分關(guān)節(jié)囊，使髖臼和股骨頸充分暴露；B組和C組均為保留關(guān)節(jié)囊組，麻醉、體位及手術(shù)順序同A組，在處理關(guān)節(jié)囊時，應(yīng)用銳性刀片T形切開關(guān)節(jié)囊，用兩個Hoffman 拉鉤向不同方向牽拉，上下松動關(guān)節(jié)囊，可適當(dāng)增加暴露視野。假體置換過程：維持髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋狀態(tài)，根據(jù)術(shù)前X光和CT計算結(jié)果，鋸開股骨頸截骨，并取出，充分暴露髖臼，打磨髖臼后，將假體放于外展30～45°、前傾10～20°處部位，同時安裝防后脫內(nèi)襯，確認(rèn)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后處理后關(guān)節(jié)囊。A組患者僅縫合外旋肌群；B組應(yīng)用不可吸收線縫合后關(guān)節(jié)囊并修復(fù)外旋肌群。C組克氏針(2.0 mm)于股骨大粗隆鉆兩個骨性通道，將舌形外旋肌和關(guān)節(jié)囊聯(lián)合瓣分別穿過骨性通道，并系緊縫合。檢查松緊程度后，縫合臀大肌、股外側(cè)肌及闊筋膜張肌等。

針對三組術(shù)后康復(fù)，需根據(jù)患者恢復(fù)情況循序漸進增加患者運動量，均行踝關(guān)節(jié)屈伸運動、吊帶輔助運動、步行練習(xí)、髖關(guān)節(jié)伸直外展運動、單腿抬高及平衡訓(xùn)練等。

1.4觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：記錄三組圍術(shù)期出血量、手術(shù)時間及住院天數(shù)等情況。(2)術(shù)后并發(fā)癥：記錄三組術(shù)后6個月發(fā)生感染、壓力性潰瘍、關(guān)節(jié)脫位及靜脈血栓等并發(fā)癥情況。(3)臨床療效：術(shù)后采用Harris量表〔8〕評估三組髖關(guān)節(jié)功能，該量表包括疼痛、畸形、關(guān)節(jié)活動度及功能等方面。判定標(biāo)準(zhǔn)：90～100分，優(yōu)秀，即髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，且無疼痛感；80～89分，良好，即髖關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，基本無疼痛感；70～79分，中，即髖關(guān)節(jié)功能輕度受損，且伴有輕微疼痛；<70分，差，即髖關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，伴有重度疼痛感。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件行χ2、t檢驗及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1三組手術(shù)情況 三組在手術(shù)時間、圍術(shù)期出血量及住院天數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2三組術(shù)后并發(fā)癥 三組術(shù)后感染、壓力性潰瘍及靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而B和C組關(guān)節(jié)脫位或松動發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)，且B組和C組患者關(guān)節(jié)脫位或松動發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3三組臨床療效 術(shù)前、術(shù)后6個月三組Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月時，C組和B組Harris評分明顯高于A組，且C組Harris評分顯著高于B組(P<0.05)。每組術(shù)后6個月和術(shù)后1個月Harris評分明顯高于術(shù)前，且每組術(shù)后6個月Harris評分顯著高于術(shù)后1個月(P<0.05)，見表4。

表2 三組手術(shù)情況比較

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

與A組比較：1)P<0.05

表4 三組Harris評分比較

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05；與本組術(shù)后1個月比較：2)P<0.05；與A組同時點比較：3)P<0.05；與B組同時點比較：4)P<0.05

3 討 論

老年人因器官衰老和代謝循環(huán)障礙而易合并骨性變脆和骨質(zhì)疏松等疾病，若發(fā)生摔倒、跌倒等事件，極易引發(fā)股骨頸骨折〔9〕。針對老年移位股骨頸骨折患者，保守治療會出現(xiàn)肺炎、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，而THA可在置換人工髖關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上縮短患者臥床時間，降低壓力性潰瘍發(fā)生率，改善患者心肺功能，進而提高患者生存率〔10〕。相比于前側(cè)入路，后側(cè)入路THA可充分暴露視野，方便置換操作，且可有效保護外展肌部位〔11〕。但目前臨床研究關(guān)于后側(cè)入路THA是否重建后關(guān)節(jié)囊仍存在較大的爭議。

本研究結(jié)果顯示，三種處理后關(guān)節(jié)囊方式不影響手術(shù)情況，同時兩種后關(guān)節(jié)囊重建術(shù)可有效降低假體脫落發(fā)生率。分析認(rèn)為，三組患者均從后側(cè)入路行THA，僅在保留關(guān)節(jié)囊和修復(fù)關(guān)節(jié)囊方法方面存在差異，因而手術(shù)情況基本相同?，F(xiàn)代研究表明〔12〕，髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊是指包圍髖關(guān)節(jié)周邊的結(jié)締組織，對維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，避免其過度活動等有積極的推進作用。后關(guān)節(jié)囊中髂股韌帶和坐股韌帶在髖關(guān)節(jié)中發(fā)揮主要力學(xué)作用，可以顯著緩沖外界過強壓力，降低外界對髖關(guān)節(jié)的損傷程度〔13〕。且從生物解剖角度看，重建關(guān)節(jié)囊可使置換髖關(guān)節(jié)得到軟組織平衡，更好地恢復(fù)期關(guān)節(jié)活動功能〔14〕。高益等〔15〕證實，修復(fù)和重建后關(guān)節(jié)囊可有效降低術(shù)后假體脫位發(fā)生率。同時本文術(shù)中切開關(guān)節(jié)囊時采用鋒利刀片T形朝兩側(cè)牽開，避免在切除股骨頸時對后關(guān)節(jié)囊造成不必要的損害?，F(xiàn)有階段研究表明〔16〕，THA修復(fù)后關(guān)節(jié)囊對降低患者翻修發(fā)生率有顯著的輔助作用，但THA本身對股骨頸骨折有很好的臨床療效，可有效改善老年患者活動能力，提高其生存質(zhì)量而不受限于處理后關(guān)節(jié)囊和外旋肌群方式。而闊筋膜張肌筋膜具有皮瓣面積大、血供良好等特點，在骨折手術(shù)過程中縮短骨折處愈合時間，并極大降低骨頭缺血性壞死的概率〔17〕。陳敏等〔18〕研究表明，骨折手術(shù)過程中縫合闊筋膜可有效改善骨折處血運情況，進而縮短愈合時間，改善患者預(yù)后。加強修復(fù)和重建后關(guān)節(jié)囊生物解剖結(jié)構(gòu)，進而增強髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡和穩(wěn)定程度〔19〕，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，提高術(shù)后1個月臨床療效。本研究顯示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中重建后關(guān)節(jié)囊可在不增加手術(shù)時間、出血量及住院時間基礎(chǔ)上降低假體脫位或松動的發(fā)生概率，確保臨床療效，安全性好。