甄東 邱冰 王經(jīng)緯 李健 甘陽 秦余煥

(貴州省骨科醫(yī)院骨外一科，貴州 貴陽 550000)

因踝關(guān)節(jié)是主要負重關(guān)節(jié)，骨折后常合并不同程度韌帶損傷，在治療時應重視關(guān)節(jié)面的完整性與穩(wěn)定性修復，現(xiàn)仍以內(nèi)固定治療為主〔1，2〕。目前，踝關(guān)節(jié)骨折主要的內(nèi)固定治療入路方式包括外側(cè)入路與后外側(cè)入路，前者為腓骨遠端外側(cè)入路，但因該類入路固定不牢時有發(fā)生，且術(shù)后內(nèi)固定外露等并發(fā)癥發(fā)生風險較高，故后外側(cè)入路成為目前踝關(guān)節(jié)骨折主要方式〔3〕。在確定合適的入路后仍需重視術(shù)中內(nèi)固定材料的選擇，金屬螺釘及可吸收螺釘均是目前關(guān)節(jié)鏡下后外側(cè)入路踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定治療常用內(nèi)固定材料，二者均能獲得理想固定效果〔4〕。但金屬螺釘在患者負重時產(chǎn)生的剪切力可能會增加螺釘松動或斷裂風險，誘發(fā)二次損傷，影響術(shù)后恢復〔5〕。相較于金屬螺釘，可吸收螺釘?shù)氖褂迷谛g(shù)后負重時無須取出，避免了二次手術(shù)帶來的損傷，更利于患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復〔6〕。本研究現(xiàn)對踝關(guān)節(jié)骨折老年患者采取關(guān)節(jié)鏡下后外側(cè)入路可吸收螺釘內(nèi)固定治療，并與金屬螺釘內(nèi)固定比較，旨在分析關(guān)節(jié)鏡下后外側(cè)入路可吸收螺釘固定治療老年踝關(guān)節(jié)骨折的有效性與安全性。

1 對象與方法

1.1研究對象 在獲得貴州省骨科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意后，選擇2016年2月至2018年2月收治的90例踝關(guān)節(jié)骨折老年患者，男52例，女38例；年齡60～85〔平均(74.12±8.21)〕歲；骨折至接受手術(shù)時間3～72〔平均(32.14±14.12)〕h；后踝骨折35例，內(nèi)踝骨折31例，外踝骨折24例；AO分型：A型19例，B型43例，C型28例。全部患者符合如下入選標準：(1)納入標準：①經(jīng)X線片檢查確診；②均為新鮮骨折；③均為單側(cè)骨折；④年齡均≥60歲；⑤全部患者及其家屬對研究實施內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。(2)排除標準：①伴下肢、骨盆或其他部位骨折者；②伴顱腦損傷者；③癱瘓者；④對切開復位內(nèi)固定手術(shù)的實施有禁忌者；⑤金屬螺釘在固定時間內(nèi)未取出者；⑥意識不清、心理疾病、精神障礙者，無法很好地配合治療者。

1.2分組情況 根據(jù)隨機數(shù)字表法將90例患者分為對照組與觀察組，各45例。對照組男25例，女20例；年齡60～84〔平均(72.14±11.57)〕歲；骨折至接受手術(shù)時間3～72〔平均(31.24±13.17)〕h；后踝骨折17例，內(nèi)踝骨折16例，外踝骨折12例；AO分型：A型10例，B型22例，C型13例。觀察組男27例，女18例；年齡60～85〔平均(72.45±11.61)〕歲；骨折至接受手術(shù)時間3～71〔平均(31.34±13.54)〕h；后踝骨折18例，內(nèi)踝骨折15例，外踝骨折12例；AO分型：A型9例，B型21例，C型15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.3治療方法 全部患者接受關(guān)節(jié)鏡下后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)治療，對照組使用金屬螺釘內(nèi)固定治療，觀察組使用可吸收螺釘內(nèi)固定治療。術(shù)前經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查患者骨折部位制定合理的手術(shù)方案，連續(xù)硬膜外麻醉后經(jīng)關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入20 ml生理鹽水，建立關(guān)節(jié)鏡通道，在關(guān)節(jié)鏡下觀察距骨頸、距關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、內(nèi)側(cè)溝、后側(cè)間室及三角韌帶的解剖關(guān)系。全部患者可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，手術(shù)操作：①刨削磨平粗糙不平的關(guān)節(jié)面；②清除已經(jīng)剝脫的軟骨，避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)有碎塊殘留；③對骨窗垂直鉆孔：孔深3 mm，孔徑2 mm；④若患者有關(guān)節(jié)韌帶損傷則實施修補，若屬于不完全損傷，在評估患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可能受影響后可實施射頻治療；⑤若患者有明顯的骨膜增生可將增生骨膜削去；⑥若患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不佳則應在術(shù)后給予前外側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)或外側(cè)副韌帶重建。在解剖復位后結(jié)合患者骨折情況確定其鉆孔深度，攻絲并將合適的可吸收螺釘/金屬螺釘擰入進行內(nèi)固定，擰入時可在使用蠟油涂抹于螺釘表面以減少阻力；若患者骨塊較大可將2枚螺釘擰入避免發(fā)生骨旋轉(zhuǎn)，若患者合并韌帶損傷可一同修復。拍攝X線片正側(cè)位確定復位效果，結(jié)束后使用石膏托外固定。術(shù)后1 w評估患者傷口愈合情況，若愈合良好可立即開始功能訓練。術(shù)后6 w左右可將固定拆除，并根據(jù)患者實際情況開始進行負重練習。

1.4療效評價標準〔7〕分別于術(shù)前、術(shù)后2個月為患者實施X線片檢查，根據(jù)骨折愈合情況評價治療效果。①完全愈合：術(shù)后2個月，患者X線檢查結(jié)果顯示骨折愈合且無畸形；②愈合良好：術(shù)后2個月，患者X線檢查結(jié)果顯示骨折較治療前基本愈合；③愈合不佳：術(shù)后2個月，患者X線檢查結(jié)果顯示其踝關(guān)節(jié)較治療前愈合不良或關(guān)節(jié)輕度畸形。

1.5觀察指標 ①術(shù)后相關(guān)指標：對比兩組患者開始負重時間、骨折愈合時間及住院費用。②踝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后隨訪1年，采用McGuire評分系統(tǒng)評價患者踝關(guān)節(jié)功能〔8〕：①優(yōu)：系統(tǒng)總分≥80分；②良：系統(tǒng)總分為70～79分；③可：系統(tǒng)總分為60～69分；④差：系統(tǒng)總分<60分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)并發(fā)癥：包括皮膚壞死、切口感染、螺釘斷裂等。

1.6統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行t、χ2及秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1骨折愈合效果 兩組骨折愈合效果比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.774，P=0.439)。見表1。

表1 兩組骨折愈合效果比較〔n(%),n=45〕

2.2術(shù)后相關(guān)指標 觀察組開始負重時間、骨折愈合時間明顯短于對照組，住院花費明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3踝關(guān)節(jié)功能恢復情況 觀察組踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率(82.22%)明顯高于對照組(95.56%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.050.P=0.044)。見表3。

2.4并發(fā)癥 兩組術(shù)后皮膚壞死、切口感染、螺釘斷裂等發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標比較

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復情況比較〔n(%),n=45〕

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=45〕

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折類型與其受傷機制相關(guān)，受力方向不同導致的骨折類型也各異，故在診斷時醫(yī)護人員應全面了解患者受傷機制，檢查其是否合并其他關(guān)節(jié)囊損傷或韌帶損傷〔9，10〕。目前，對于踝關(guān)節(jié)骨折的治療仍無統(tǒng)一方案，且手術(shù)的適應證也備受爭議。

目前治療踝關(guān)節(jié)骨折仍以復位內(nèi)固定為主，因老年患者全身狀況差，多伴骨質(zhì)疏松，且皮膚軟組織伸縮、代謝功能等也相對較差，故傳統(tǒng)的外側(cè)縱行入路雖具有操作簡單、暴露方便等優(yōu)勢，但因腓骨外側(cè)軟組織覆蓋相對薄弱，故在將螺釘?shù)戎萌牒?，尤其是腫脹較嚴重的患者，傷口縫合難度較大，將出現(xiàn)組織閉合不良等情況，若是強行關(guān)閉易引起組織壞死水腫等發(fā)生，進而增加術(shù)后繼發(fā)感染風險〔11～13〕。故在本次研究中對全部90例踝關(guān)節(jié)骨折患者內(nèi)固定采取后外側(cè)入路，這是因為后外側(cè)入路用于踝關(guān)節(jié)骨折不僅能保證外踝骨折端充分顯露，還能在直視下實施骨折復位固定，最大限度減少踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)切口數(shù)，對老年患者帶來的手術(shù)創(chuàng)傷更少，同時能夠有效解決因傳統(tǒng)入路帶來的諸多不足〔14〕。

但值得注意的是，踝關(guān)節(jié)骨折的內(nèi)固定手術(shù)不僅需重視入路選擇，同時內(nèi)固定螺釘?shù)牟馁|(zhì)也極為關(guān)鍵。目前，臨床上較常用的螺釘材質(zhì)包括金屬螺釘與可吸收螺釘，其中金屬螺釘內(nèi)固定效果理想，但因術(shù)后患者需二次手術(shù)取出，患者需承受較大痛苦且術(shù)后感染風險也隨之升高，安全性相對較差〔15〕。蔡杰等〔16〕研究指出，可吸收螺釘?shù)膽貌粌H避免了二次手術(shù)，同時其強度接近于松質(zhì)骨，用于各類骨折內(nèi)固定獲益更好。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下后外側(cè)入路可吸收螺釘或金屬螺釘治療老年踝關(guān)節(jié)骨折固定效果均理想，均有較高的安全性?？晌章葆攦?nèi)固定獲得的遠期效果更好，患者術(shù)后可早期負重，大大縮短了骨折愈合時間，更利于遠期踝關(guān)節(jié)功能的恢復。究其原因，可吸收螺釘屬于生物可吸收材料，具有的生物相容性較金屬螺釘更好，其在體內(nèi)的強度保持時間一般只能維持數(shù)月，后將自動降解為二氧化碳與水，可不行二次手術(shù)〔17〕；此外，可吸收螺釘代謝產(chǎn)物無毒，并不會對骨折斷端恢復帶來負面影響，故并不會增加患者術(shù)后并發(fā)癥風險，安全可靠〔18〕；其次，可吸收螺釘較金屬螺釘強度弱，但其強度并不低于金屬螺釘，剪切力是松質(zhì)骨4倍左右，在應用早期機械強度更大，且隨著其降解而降低，應力作用轉(zhuǎn)移至骨組織后并不會出現(xiàn)應力遮擋，更利于骨的重建與愈合〔19，20〕。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路可吸收螺釘內(nèi)固定治療老年踝關(guān)節(jié)骨折，患者術(shù)后早期開始負重時間縮短，更利于術(shù)后骨折愈合與踝關(guān)節(jié)功能恢復，并發(fā)癥少，安全可靠。