遲妍 李星 馬震 徐玉惠 錢東華

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，吉林 長春 130021)

支氣管擴張癥是以反復感染、咳嗽、咳膿痰、咯血為特點的疾病，銅綠假單胞菌是支氣管擴張癥合并感染患者痰培養(yǎng)陽性結(jié)果中最常見的細菌。由于該細菌自身的特點，易出現(xiàn)多藥耐藥，導致治療效果不理想。本研究分析支氣管擴張癥合并多藥耐藥銅綠假單胞菌(MDRP)感染的炎癥免疫指標特點。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年8月至2017年3月于吉林大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科確診的185例支氣管擴張癥合并銅綠假單胞菌感染住院患者作為研究對象。納入標準：所有患者符合《成人支氣管擴張癥診治專家共識(2012年)》中的支氣管擴張癥診斷標準〔1〕，年齡均大于18歲，50～79歲，平均(64.02±11.92)歲；男78例，女107例。均因肺部感染住院治療，臨床資料完整，均經(jīng)痰標本培養(yǎng)診斷為銅綠假單胞菌感染。排除標準：排除合并慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺纖維化、惡性腫瘤、腦卒中、急性冠狀動脈綜合征、自身免疫病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全的患者；已明確診斷肺外感染及既往有肺手術史的患者；痰樣本培養(yǎng)明確診斷多種病原菌混合感染的患者。

1.2觀察指標

1.2.1銅綠假單胞菌的耐藥性檢測 于患者入院后的第1天清晨漱口后，自然排出的第二口痰放于無菌器皿內(nèi)，立即送檢。然后進行革蘭染色，應用德國生產(chǎn)的hund D-6330 Wetzalar 21顯微鏡選出每一個低倍鏡視野中中性粒細胞數(shù)量>25個、上皮細胞<10個的痰標本放于血瓊脂培養(yǎng)液中進行培養(yǎng)，應用全自動細菌鑒定儀(西門子Microscan WalkAway96)鑒定細菌菌種。質(zhì)控菌種為金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、白色假絲酵母菌(ATCC90028)，質(zhì)控菌種均購自上海桑戈生物科技有限公司。采用紙片擴散法對痰標本中分離的銅綠假單胞菌進行藥敏試驗，藥敏紙片購自英國Oxoid公司，根據(jù)美國實驗室標準化委員會(NCCLS)制訂的標準對藥敏試驗結(jié)果進行判定〔2〕，并對MDRP檢出情況進行分析。

1.2.2炎癥免疫指標檢測 于入院后第2日清晨采集所有患者空腹靜脈血2管，其中，全血樣本用于檢測紅細胞沉降率(ESR)，采用流式細胞法檢測CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數(shù)，并計算CD4+/CD8+T淋巴細胞比值。另取血樣分離血清，采用化學發(fā)光法檢測血清C反應蛋白(CRP)。

1.2.3臨床特征分析 對MDRP感染患者和非MDRP感染患者的年齡、性別構成、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、合并高血壓、合并糖尿病、應用抗菌藥物情況等進行對比和分析。

1.3統(tǒng)計分析 采用SPSS23.0軟件，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素分析，采用Logistic多元回歸分析進行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1MDRP和非MDRP組炎癥免疫指標比較 共有35例患者確診為MDRP感染，檢出率為18.92%。MDRP組的外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數(shù)、ESR及血清CRP水平均明顯高于非MDRP組，CD4+/CD8+T淋巴細胞比值明顯低于非MDRP組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2MDRP組和非MDRP組臨床特征比較 MDRP組應用多種抗菌藥物(26例)、合并糖尿病的例數(shù)(9例)明顯高于非MDRP組(22例，7例)，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；而MDRP組與非MDRP組年齡〔(64.41±11.26)歲vs (63.93±12.58)歲〕、男女比例(16/19例 vs 62/88例)、吸煙史(13例 vs 59例)、BMI〔(22.15±3.28) vs (22.41±4.13)kg/m2〕、合并高血壓比例(5例 vs 20例)等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3支氣管擴張癥合并MDRP感染的相關因素分析 以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，以是否發(fā)生MDRP感染為因變量，進行Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示，支氣管擴張癥合并MDRP感染的發(fā)生與外周血CD4+/CD8+T淋巴細胞比值、血清CRP水平、應用多種抗菌藥物具有相關性(P<0.05)，其中，較高的外周血CD4+/CD8+T淋巴細胞比值為保護因素，較高的血清CRP水平和應用多種抗菌藥物為危險因素。見表2。

表1 MDRP和非MDRP組炎癥免疫指標的比較

表2 支氣管擴張癥合并MDRP感染相關因素的Logistic多元回歸分析

3 討 論

支氣管擴張癥發(fā)病機制尚未完全明確，現(xiàn)認為感染-氣道炎癥-氣道損害的“惡性循環(huán)”是支氣管擴張癥的主要發(fā)病機制，反復發(fā)生氣道感染和炎癥造成支氣管和細支氣管管腔異常擴張〔3，4〕，但免疫異常在支氣管擴張癥的發(fā)生發(fā)展中同樣有著重要作用。目前，約有1/3的支氣管擴張癥患者的發(fā)病原因見于感染〔5〕，臨床統(tǒng)計表明銅綠假單胞菌是支氣管擴張癥患者痰培養(yǎng)結(jié)果中最常見細菌〔6〕，這與銅綠假單胞菌自身的特點有關。該菌具有比較特殊的細胞壁和細胞膜結(jié)構，對許多抗菌藥物存在固有耐藥，并可通過誘導產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、外膜低滲透、外膜孔蛋白缺失、青霉素結(jié)合蛋白改變和主動外排系統(tǒng)等機制對多種抗菌藥物產(chǎn)生繼發(fā)耐藥〔7〕。

ESR是臨床上用于評估感染、惡性腫瘤及自身免疫狀態(tài)指標，對判斷預后有重要價值〔8〕。CRP通過磷酸膽堿與微生物和損傷的細胞成分結(jié)合而參與先天性免疫應答，與炎癥的嚴重程度呈正比〔9〕。因此，ESR及CRP升高表示機體處于炎癥反應狀態(tài)，且升高程度越高表示機體的炎癥反應程度越重。本研究表明MDRP感染患者炎癥反應程度更重。

免疫異常主要包括體液免疫異常及細胞免疫異常，低濃度的IgG、IgA、IgM及IgG是損害體液免疫系統(tǒng)導致支氣管擴張癥發(fā)病的機制。有研究表明，在支氣管擴張癥患者的支氣管灌洗液及支氣管黏膜活檢組織中發(fā)現(xiàn)CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細胞增多〔10〕，表示細胞免疫異常同樣影響支氣管擴張癥的發(fā)生及發(fā)展。本研究表明，支氣管擴張癥患者合并銅綠假單胞菌感染時存在細胞免疫功能低下，而且MDRP感染患者的細胞免疫功能更差。

綜上，支氣管擴張癥患者合并銅綠假單胞菌感染的發(fā)病中有細胞免疫及炎癥反應的參與，其中MDRP對支氣管擴張癥患者的細胞免疫及炎癥反應的影響更大。臨床工作中，我們可以通過增強患者細胞免疫功能來減輕疾病的復發(fā)率及疾病的嚴重程度。同時，須及時根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，制定合理的抗感染方案，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。