楊利靜 葉春梅

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院)，湖北 武漢 430000)

乳腺癌是全身性疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，針對(duì)該病的治療常強(qiáng)調(diào)綜合治療的原則〔1〕。因患側(cè)淋巴管、血管被結(jié)扎，術(shù)后禁止在患側(cè)進(jìn)行輸液等診療操作，但患者化療時(shí)間較長，常規(guī)的靜脈輸液置管具有一定的局限性。鑒于此，對(duì)于需長期化療靜脈給藥的患者，中心靜脈給藥是其首選〔2〕。中心靜脈置管能夠有效避免化療藥物對(duì)外周靜脈的刺激，防止藥物外滲致局部組織壞死的發(fā)生。臨床應(yīng)用率較高的中心靜脈置管技術(shù)主要有3類：經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、植入式靜脈輸液港(IVAP)，其中CVC雖然價(jià)格低廉，但是其返院維護(hù)頻率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并且在一定程度上增加了患者經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)；PICC雖返院維護(hù)頻率較CVC低，但其極大限制了肢體的活動(dòng)度，且當(dāng)輸液量加大時(shí)，常需借助輔助輸液泵加快流速，且因其有部分導(dǎo)管接口外露，易增加導(dǎo)管意外脫管與感染的風(fēng)險(xiǎn)；IVPA是一種完全置入血管通道且能夠長期留置的靜脈輸液裝置，適用于輸注化療藥物、血制品、高滲藥物等〔3〕，由于乳腺癌屬于惡性腫瘤，患者年齡相對(duì)較大，身體素質(zhì)及耐受力均較差，且其屬于侵襲性操作，故導(dǎo)致發(fā)生感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高〔4,5〕。本研究通過觀察中老年乳腺癌患者植入靜脈輸液港術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，探討導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 在武漢市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，回顧性分析2017年11月至2019年6月收治的乳腺癌女性患者80例的臨床資料，年齡53～68歲，平均(60.85±4.75)歲。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)為乳腺癌；③均在該院行IVPA及維護(hù)；④均行鎖骨下靜脈植入輸液港；⑤患者及家屬均知悉本次研究目的并自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴全身感染者；②置管前穿刺點(diǎn)感染未得到有效控制；③伴凝血功能障礙；④重要臟器衰竭；⑤既往有頸內(nèi)靜脈穿刺史。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)堵塞：輸液速度<40滴/min或停止，經(jīng)導(dǎo)管回抽未見靜脈血，沖管時(shí)阻力較大甚至無法注入。(2)滲漏：藥液滲漏于血管外，局部伴紅腫熱痛。(3)尖端異位：X線片顯示尖端偏離右心房與上腔靜脈交界處。(4)感染：根據(jù)美國感染性疾病協(xié)會(huì)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將IVPA相關(guān)感染分為局部感染、導(dǎo)管相關(guān)感染及輸液港相關(guān)感染。①局部感染：沿著導(dǎo)管深靜脈走向出現(xiàn)紅腫熱痛，伴滲液、局部皮膚壞死等感染征象，包括隧道感染、靜脈炎及出口部位感染；②導(dǎo)管相關(guān)感染：局部感染或一般感染征象明顯，對(duì)取出的導(dǎo)管頭做細(xì)菌學(xué)檢查為陽性，對(duì)局部感染可疑的患者及時(shí)進(jìn)行拭子培養(yǎng)；③輸液港相關(guān)感染：輸液港部位及對(duì)側(cè)外周靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性，且除了導(dǎo)管外無其他明確感染源。

1.4方法

1.4.1IVAP方法 頸內(nèi)靜脈穿刺(以右側(cè)為例)：患者取平臥位，肩部墊軟枕，保持頭后仰偏左側(cè)45°，操作者站于患者頭部，用碘伏、酒精消毒雙側(cè)鎖骨區(qū)及頸靜脈區(qū)2次，鋪巾，1%利多卡因浸潤麻醉，麻醉成功后，在彩超引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)：鎖骨內(nèi)段上方4.0 cm、胸鎖乳突肌外緣1.0～2.0 cm處，與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣平行，與額平面呈30°，針尖向右側(cè)乳頭穿刺，穿刺成功后，妥善固定，在透視下引入導(dǎo)絲，確保導(dǎo)絲順利進(jìn)入上腔靜脈后，經(jīng)穿刺針退出，保留導(dǎo)絲，引入導(dǎo)管，保持13.0～15.0 cm留置在體內(nèi)，在透視下調(diào)整導(dǎo)管位置，保障其位于右心房與上腔靜脈交界處；在穿刺點(diǎn)處做一長0.5 cm切口，將皮膚與皮下組織鈍性分離；在穿刺點(diǎn)同側(cè)鎖骨3.0 cm處，以其為中點(diǎn)做一長約3.0 cm的橫行切口，長度：稍大于輸液坐直徑，深度達(dá)皮下淺筋膜層；利用血管鉗鈍性分離皮下脂肪，并制作囊袋，經(jīng)輸液港輸液坐試探性置入囊袋，觀察長度、深度是否合適，確保輸液座最上緣距離切口>1.0 cm，采用隧道針將導(dǎo)管由皮下經(jīng)穿刺點(diǎn)引入囊袋，透視下再次調(diào)整其位置無誤后剪斷導(dǎo)管末端，并與輸液坐連接，插針做抽吸試驗(yàn)，確保無阻力、無滲血后，將輸液坐注入囊袋，并行有效固定，利用可吸收線縫合皮膚。

1.4.2研究方法 記錄患者一般資料信息：年齡、體重指數(shù)(BMI)、合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤分期、輸液港相關(guān)情況(留置時(shí)間、位置、方式)、手術(shù)時(shí)間、腸外營養(yǎng)支持等。感染的診斷由該院感染科醫(yī)師聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果綜合判定。

1.4.3分組方法 觀察患者是否出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)問題(堵塞、脫出、送入困難等)、局部是否出現(xiàn)紅腫熱痛、靜脈炎等。感染癥狀、體征明確者及疑似導(dǎo)管相關(guān)感染者納入觀察組，其余患者納入對(duì)照組。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2或秩和檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1并發(fā)癥發(fā)生情況 80例乳腺癌女性患者中出現(xiàn)并發(fā)癥28例(35.00%)，其中靜脈炎18例(64.29%)，導(dǎo)管脫出、堵塞、送入困難6例(21.43%)，伴感染相關(guān)征象4例(14.29%)。

2.2乳腺癌患者IVAP術(shù)后并發(fā)癥單因素分析 年齡、BMI、合并糖尿病、置管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、化療方案可能是導(dǎo)致乳腺癌患者IVAP術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的影響因素(P<0.05)。見表1。

2.3乳腺癌患者植入靜脈輸液港術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的多因素分析 排除可能的影響因素后，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量并為其賦值，將是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥作為因變量，經(jīng)非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、BMI偏高、合并糖尿病、置管及手術(shù)時(shí)間較長均是導(dǎo)致乳腺癌患者植入靜脈輸液港術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 乳腺癌患者IVAP術(shù)后并發(fā)癥單因素分析(n)

表2 乳腺癌患者植入靜脈輸液港術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的多因素分析

3 討 論

惡性腫瘤特別是晚期惡性腫瘤的治療目的為緩解患者痛苦、延長患者生存期、提高患者生存期內(nèi)的生活質(zhì)量，營養(yǎng)支持與靜脈化療是該類患者主要的治療手段，但長期反復(fù)穿刺、化療藥物刺激、外滲等導(dǎo)致靜脈炎、局部組織壞死的發(fā)生率顯著增高，加重了患者痛苦〔7〕。鑒于此，如何有效預(yù)防IVAP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)減少患者痛苦、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后具有重要意義〔8〕。

IVAP相較于其他中心靜脈置管，能夠長期留置在體內(nèi)，全程埋藏在皮下，能夠最大程度降低化療藥物對(duì)血管的刺激，具有安全、有效、性價(jià)比高等優(yōu)勢(shì)，在腫瘤化療時(shí)應(yīng)用較為廣泛〔9〕。但盡管如此，護(hù)理或保護(hù)不當(dāng)仍會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染、導(dǎo)管堵塞、脫出、靜脈炎等并發(fā)癥，其中感染是較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一〔10〕。高齡患者因機(jī)體各系統(tǒng)生理功能下降，免疫功能較低，再加上腫瘤的破壞，導(dǎo)致患者耐受力較差，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。BMI偏高的患者罹患高血壓的可能性較高，血液黏稠，血管壁炎癥或受損、血流速度減慢，血液呈高凝狀態(tài)，容易形成血栓，導(dǎo)致管道阻塞。故針對(duì)高齡、BMI偏高的患者，應(yīng)根據(jù)病情，適當(dāng)進(jìn)行系統(tǒng)的有氧運(yùn)動(dòng)，如太極、慢走等，注意營養(yǎng)均衡、合理膳食，旨在增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生率〔11，12〕。合并糖尿病的患者體內(nèi)高糖環(huán)境利于細(xì)菌滋生、繁殖，血漿滲透壓升高，導(dǎo)致白細(xì)胞吞噬能力受到抑制，機(jī)體抵抗力下降；此外，蛋白質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致體液免疫功能失調(diào)，也易增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床應(yīng)積極有效控制血糖水平〔13，14〕。導(dǎo)管留置時(shí)間與手術(shù)時(shí)間較長易增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)，為降低該類患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，最好控制在30 min內(nèi)；術(shù)后嚴(yán)密觀察切口情況，保持敷料整潔干燥，嚴(yán)格無菌操作，明確洗手指征。碘伏具有持續(xù)殺菌、有效防止細(xì)菌逆行入血等功效，換藥時(shí)，用乙醇、碘酊擦拭消毒后，再利用碘伏擦拭穿刺部位；仔細(xì)觀察局部情況，發(fā)現(xiàn)紅腫等感染征象時(shí)，立即遵醫(yī)囑合理使用抗生素治療〔15，16〕。除此之外，諸多患者對(duì)置管相關(guān)認(rèn)知較差，帶管外出時(shí)因無法及時(shí)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行有效的保護(hù)與護(hù)理，導(dǎo)致感染、脫管等風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)制作并發(fā)放相關(guān)維護(hù)手冊(cè)，明確標(biāo)記置管時(shí)間、部位、使用指南、注意事項(xiàng)等，患者應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到醫(yī)院由?？谱o(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)；密切觀察局部皮膚情況，若伴紅腫熱痛等癥狀立即就醫(yī)〔17，18〕。但本研究仍存在一定的不足，如研究水平、范圍及樣本數(shù)量有限，具有諸多局限性，無法像前瞻性研究那樣對(duì)諸多因素進(jìn)行有效控制；此外，本研究為回顧性分析，患者圍術(shù)期臨床資料收集相對(duì)困難，均可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，中老年乳腺癌患者植入靜脈輸液港術(shù)后可出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管脫出、堵塞等并發(fā)癥，應(yīng)注意對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防及控制，尤其是針對(duì)高齡、合并糖尿病、置管與手術(shù)時(shí)間較長等患者，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及隨訪力度。此外，應(yīng)積極落實(shí)各醫(yī)院的感染防控工作，如抗菌藥物的使用管理、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，積極做好導(dǎo)管維護(hù)工作，對(duì)降低IVAP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、改善預(yù)后尤為重要。