韓世強 張子倩 郭海霞 宋文 楊麗

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八一醫(yī)院 1腫瘤科，河北 承德 067000；2放射科；3麻醉科)

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響神經(jīng)功能，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，預(yù)后較差，極易引起死亡〔1,2〕。目前治療以放療為主，并進(jìn)行輔助放化療，其中γ-分次立體定向放射(FSRT)在改善療效和生存期效率方面顯著優(yōu)于常規(guī)放療和手術(shù)治療，通過分次低劑量放射和精確照射，可減少腫瘤周圍的正常結(jié)構(gòu)和器官的損傷，同時治療多個大小不同的轉(zhuǎn)移灶〔2,3〕，配合化療，進(jìn)一步殺死殘留腫瘤細(xì)胞，抑制復(fù)發(fā)風(fēng)險。由于腦部血腦屏障的存在，限制了化療藥物進(jìn)入神經(jīng)組織，從而使得藥物難以達(dá)到腦部病灶而發(fā)揮抗腫瘤作用〔2〕。替莫唑胺作為第2代口服烷化劑，生理pH值時不解離、分子量小，具有口服吸收快、血腦屏障通透性高等特點〔4,5〕，因此在γ-FSRT前提下聯(lián)合使用替莫唑胺可進(jìn)一步發(fā)揮療效。研究顯示腫瘤細(xì)胞可通過自噬作用抵抗細(xì)胞損傷，從而產(chǎn)生耐藥性和影響治療效果，其中Beclin1是調(diào)控自噬過程的關(guān)鍵蛋白，可通過調(diào)控下游信號通路實現(xiàn)抵抗化療藥、放射治療引起的腫瘤細(xì)胞損傷，激活自噬從而為腫瘤細(xì)胞提供營養(yǎng)，維持生存，提高腫瘤耐藥性〔5～7〕，其水平變化與腫瘤進(jìn)展、耐藥性密切關(guān)聯(lián)，因此本文將通過實例進(jìn)一步探討B(tài)eclin1表達(dá)水平與替莫唑胺聯(lián)合γ-FSRT治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤療效的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1基本資料 選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八一醫(yī)院于2015年1月至2016年10月收治的80例NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者，年齡60～75歲，均為男性。所有患者簽署知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入組病例原發(fā)病為非小細(xì)胞肺癌，術(shù)前經(jīng)頭顱MRI、CT影像學(xué)資料確診有腦轉(zhuǎn)移，顱內(nèi)病灶可測量；②轉(zhuǎn)移瘤個數(shù)≤5個，轉(zhuǎn)移瘤總體積≤15 cm；③所有患者未接受過頭顱放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腎、肝等重要臟器功能障礙或造血系統(tǒng)疾病者；②白細(xì)胞計數(shù)低于3×109/L，Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評分低于70分；③藥物不耐受，明顯放化療禁忌證，依從性較差。

1.2方法

1.2.1Beclin1表達(dá)檢測 取患者原位癌組織行免疫組化檢測，其中兔抗人Beclin1單克隆抗體購自美國Santa Cruz公司，免疫組化二氨基聯(lián)苯胺(DAB)檢測試劑盒購自北京中杉金橋公司。所有步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，其中分子表達(dá)大于總體50%時，則判為陽性。

1.2.2治療方法 采用γ-FSRT進(jìn)行放療(采用SGS-Ⅰ型超級伽瑪?shù)禫2.00治療系統(tǒng))，隨后使用替莫唑胺進(jìn)行化療?；颊咛旯忸^發(fā)后用熱塑面模進(jìn)行固定，隨后標(biāo)記面模、皮膚的對應(yīng)位置。首先采用CT增強掃描(層距2～3 mm)，參照顱腦增強MRI圖像，在定位CT圖像上勾畫大體腫瘤體積(GTV)，并通過治療計劃系統(tǒng)計算GTV，其中計劃靶體積(PTV)則為在GTV基礎(chǔ)上避開危及器官并向外擴展1.5～2.5 mm所包含的范圍。每位患者每個腦轉(zhuǎn)移瘤的放射治療總生物劑相同，相當(dāng)于常規(guī)放療劑量70 Gy，都用50%等劑量線包繞PTV，根據(jù)患者具體情況(腫瘤位置、大小、病理特征、既往治療等)進(jìn)行個體化處方劑量，采用不同劑量分割方式(4.0 Gy～7.0 Gy)，治療4～10次，5次/w，根據(jù)劑量-體積直方圖、三維圖像、周圍敏感組織評估劑量。放療同步配合口服替莫唑胺膠囊(廠家：江蘇天士力公司；規(guī)格：50 mg/粒；批號：20160530)，起始給藥劑量按體表面積(150 mg/m2)給藥，1次/d，5次/w，從第2周期開始給藥劑量按200 mg/m2計算，共治療4個周期，28 d/周期。同時治療過程中根據(jù)患者臨床病癥(惡心、頭暈、嘔吐)及腦水腫情況及時給予地塞米松、甘露醇行脫水治療。

1.2.3評價指標(biāo) 治療結(jié)束后第1個月，以后每3個月復(fù)查頭顱增強MRI觀察腦轉(zhuǎn)移瘤體積大小變化。隨訪2年，2年內(nèi)患者死亡則停止該病例隨訪，觀察治療、隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計轉(zhuǎn)移瘤無進(jìn)展生存時間。治療前及3個月后評估KPS評分，評分越高表明腦轉(zhuǎn)移患者的生存率越高。采用RESIST1.1對近期療效(治療3個月)進(jìn)行評估〔5〕，療效分為4類：疾病進(jìn)展(PD)、疾病穩(wěn)定(SD)、部分緩解(PR)、完全緩解(CR)，其中總體有效率=PR+CR。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2、t及秩和檢驗，采用Kaplan-Meier生存分析進(jìn)行生存曲線繪制。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 Beclin1表達(dá)呈現(xiàn)陽性37例，Beclin1表達(dá)呈現(xiàn)陰性43例，陽性組治療有效率顯著低于陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2生存相關(guān)指標(biāo)比較 生存曲線如圖1。隨訪2年(至2018年10月)，無失訪情況，Beclin(陽性組、陰性組存活數(shù)、平均生存期差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后KPS評分顯著改善，其中陰性組改善情況顯著優(yōu)于陽性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 臨床療效比較(n)

圖1 生存曲線

表2 生存相關(guān)指標(biāo)比較

與本組治療前比較：1)P<0.05

2.3不良反應(yīng) 兩組患者經(jīng)治療后均存一定程度的不良反應(yīng)，主要發(fā)生于消化系統(tǒng)(惡心、嘔吐、腹瀉)、血液系統(tǒng)(白細(xì)胞或血小板減少)、神經(jīng)系統(tǒng)(頭暈、頭痛)，處于0～Ⅱ度狀態(tài)，基本可耐受，對癥治療或者處理后均可有效減輕或消失，其中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n)

3 討 論

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，具有發(fā)病率和死亡率高、預(yù)后差及易復(fù)發(fā)等特點〔8,9〕。腦轉(zhuǎn)移作為非小細(xì)胞型肺常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)35%，可伴隨單一或多個病灶及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。隨著不同學(xué)科間的融合及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對于腦轉(zhuǎn)移的治療逐步形成完整的治療體系，相對單一的治療方案，聯(lián)合治療手段的使用可有效提高顯延1年、2年生存率〔10〕，文獻(xiàn)報道顯示立體定向放射治療聯(lián)合化療使得腦轉(zhuǎn)移瘤的療效得到很大提升〔11〕。其中γ-FSRT作為腦轉(zhuǎn)移瘤治療的首選方案，具有照射精確度高及靶區(qū)邊緣劑量陡峭等特點，從而可最大限度將γ射線聚集于癌灶靶區(qū)，從而在不損傷或者低損傷周圍正常組織器官前提下充分殺滅腦部腫瘤細(xì)胞〔3〕，同時配合化療，進(jìn)一步殺死腦部病灶處殘留的腫瘤細(xì)胞，抑制復(fù)發(fā)風(fēng)險。由于血腦屏障的存在，使得絕大多數(shù)抗腫瘤藥物無法達(dá)到腦部病灶處發(fā)揮效果，而替莫唑胺由于具有高血腦屏障通透性和抗腫瘤能力，在治療腦部腫瘤中效果顯著〔2〕。在實際臨床應(yīng)用過程中，γ-FSRT放療后選擇替莫唑胺療效差異顯著，導(dǎo)致臨床工作中對患者的治療具有極大盲目性，可能延誤患者的救治，因此需根據(jù)患者的具體病情開展個性化治療，提高治療敏感性。

研究顯示自噬是細(xì)胞(特別是腫瘤細(xì)胞)應(yīng)對各種異常環(huán)境(如氧氣、營養(yǎng)缺乏，放化療損傷等)的應(yīng)急機制，可清除細(xì)胞內(nèi)毒性物質(zhì)、受損器官及功能，從而維持細(xì)胞生長〔6〕。其中Beclin1作為自噬應(yīng)激機制中關(guān)鍵調(diào)控蛋白，位于人類染色體17q21上，主要由3個結(jié)構(gòu)域(BH3、中央螺旋區(qū)、進(jìn)化保守區(qū))組成，其在腫瘤組織中高表達(dá)，與腫瘤發(fā)生、發(fā)展、耐受關(guān)系密切〔12,13〕。本研究結(jié)果顯示，Beclin1表達(dá)呈現(xiàn)陰性患者的療效更顯著。分析認(rèn)為，Beclin1高表達(dá)時，有效促進(jìn)腫瘤產(chǎn)生自噬從而抵抗替莫唑胺對瘤細(xì)胞的損傷，使得未能被γ-FSRT放療完全殺死的腫瘤細(xì)胞免受化療藥物進(jìn)一步損傷，Beclin1通過自身的3個結(jié)構(gòu)域分別其他蛋白家族(如可與Bif-1、UVRAG、Ambra等相耦聯(lián))結(jié)合，從而上調(diào)或下調(diào)自噬，為腫瘤細(xì)胞提供更豐富的營養(yǎng)，逆轉(zhuǎn)放療導(dǎo)致的細(xì)胞損傷及逃避凋亡和維持生存，最終促進(jìn)腫瘤生長〔13,14〕，故而Beclin1高表達(dá)時，療效降低，因此Beclin1表達(dá)情況與替莫唑胺聯(lián)合γ-FSRT治療的療效密切關(guān)聯(lián)，可在患者治療前通過檢測Beclin1表達(dá)情況選擇治療方案，如高表達(dá)時可配合使用自噬抑制劑，從而更加具有針對性，最終提高治療效率。同時本研究兩組患者經(jīng)治療后均存一定程度的不良反應(yīng)，主要發(fā)生于消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，多處于0～Ⅱ度狀態(tài)，與崔毓輝等〔15〕、李子煌等〔2〕報道一致，基本可耐受，對癥治療或者處理后均可有效減輕或消失，腦水腫情況及時給予地塞米松、甘露醇行脫水治療即可消退，表明NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者對替莫唑胺聯(lián)合γ-FSRT治療的耐受性較好，其中對于Beclin1表達(dá)情況，則需開展精準(zhǔn)、個體化治療，提高治療的針對性。