吳磊 龐燕 尹博文 汪洋 韓瑩 華紅果 陳興河 趙建華

(秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 秦皇島 066000)

癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄是缺血性腦卒中的主要病因之一，也是腦卒中復(fù)發(fā)的危險因素。研究表明，顱內(nèi)動脈狹窄嚴重程度每提高10%，缺血性腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險則增加26%〔1〕。我國是腦卒中高發(fā)國之一，每年約新增280萬病例，且約140萬例死于腦卒中〔2〕。且經(jīng)治療后，亦有15%患者發(fā)生顱內(nèi)動脈再狹窄〔3〕。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的對于藥物治療無效的中重度顱內(nèi)外動脈狹窄患者開始采取血管內(nèi)支架治療，但長期隨訪結(jié)果顯示，再狹窄是影響患者預(yù)后的主要因素之一，而導(dǎo)致再狹窄的發(fā)病機制及病因目前尚不清楚〔4〕。以往研究往往集中于高血壓、糖尿病等代謝異常，而隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)的危險因素往往難以解釋全部的病例〔5〕。膽紅素是一類具有潛在毒性的血紅素終末代謝產(chǎn)物。近年研究發(fā)現(xiàn)，血清總膽紅素還具有天然抗氧化活性，血清總膽紅素水平過低時，機體抗氧化能力降低，進而間接導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成〔6〕。臨床上，糖化血紅蛋白可作為評價糖尿病患者血糖水平控制的指標之一，而有研究表明，高糖化血紅蛋白水平是缺血性腦卒中的獨立危險因素之一，糖化血紅蛋白水平與腦梗死存在一定關(guān)聯(lián)性〔7〕。但目前關(guān)于膽紅素及糖化血紅蛋白水平與支架置入術(shù)后再狹窄相關(guān)性研究仍較少。本研究旨在探討膽紅素及糖化血紅蛋白水平與癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄支架置入術(shù)后再狹窄的相關(guān)性以及術(shù)后再狹窄的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2017年1月秦皇島市第一醫(yī)院收治的52例老年癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄并行支架置入術(shù)患者為研究對象。男46例，女6例，年齡61～72〔平均(67.79±4.32)〕歲。所有患者在術(shù)前經(jīng)過全腦血管造影確診。納入標準為：①經(jīng)全腦血管造影證實顱內(nèi)動脈狹窄≥70%；②隨訪資料完整；③患者及其家屬知情，并簽署知情同意書。排除標準：合并有其他嚴重性疾病，包括心血管疾病、惡性腫瘤、嚴重感染、其他顱內(nèi)疾病等。

1.2治療方法 ①術(shù)前2～3 d,給予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療。②手術(shù)當日禁食，并持續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療。全身麻醉，經(jīng)股動脈穿刺置入6F血管鞘，導(dǎo)引導(dǎo)管置于病變部位近端動脈，并提供足夠的支撐可供支架系統(tǒng)的傳送，并對病變側(cè)行造影以確定合適的工作角度。選擇合適的微導(dǎo)絲，通過病變節(jié)段到達病變以遠，并沿微導(dǎo)絲輸送支架系統(tǒng)，釋放支架，推出傳送裝置，使用導(dǎo)引導(dǎo)管再次行血管造影，測量可能存在的殘余狹窄并予以記錄。③術(shù)后24 h內(nèi)對患者進行心電圖、血壓及神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測，嚴格控制血壓，若患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，需進一步通過頭部CT或磁共振成像(MRI)檢測，并給予相應(yīng)的治療，除非殘留狹窄嚴重，一般不行球囊后擴張。④術(shù)后拔除動脈鞘后給予低分子肝素、皮下注射抗凝72 h，并給予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療3個月，之后改為單服阿司匹林100 mg/d，1次/d，持續(xù)終生。

1.3分組 術(shù)后1年隨訪，行全腦血管造影，并根據(jù)患者是否出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄分為再狹窄組(14例)和非再狹窄組(38例)。再狹窄標準為狹窄≥50%〔3〕。

1.4觀察指標 收集患者一般資料，包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、冠心病史、體質(zhì)量指數(shù)、入院美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分等。收集兩組患者清晨靜脈血5 ml，常規(guī)分離血清后，-4℃保持，并于0.5 h內(nèi)進行生化指標分析。

1.5統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0進行χ2、t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組膽紅素及糖化血紅蛋白水平比較 再狹窄組總膽紅素、間接膽紅素、結(jié)合膽紅素水平及糖化血紅蛋白水平與非再狹窄組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組一般資料比較 兩組在高血壓、糖尿病、吸煙史上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而在性別比、年齡、冠心病史、飲酒史及入院NIHSS評分上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組在餐后2 h血糖水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而在白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、血小板計數(shù)、總蛋白、球蛋白、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸、空腹血糖方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3術(shù)后再狹窄多因素分析 以高血壓、糖尿病、吸煙史、餐后2 h血糖水平、總膽紅素及糖化血紅蛋白水平作為自變量，再狹窄作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病及糖化血紅蛋白與癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄支架置入術(shù)后再狹窄呈正相關(guān)，而總膽紅素與癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄支架置入術(shù)后再狹窄呈負相關(guān)。見表4。

表1 兩組膽紅素及糖化血紅蛋白水平比較

表2 兩組一般資料比較〔n(%)〕

表3 兩組生化指標比較

表4 術(shù)后再狹窄多因素Logistic回歸分析

3 討 論

缺血性腦疾病具有高致死率，高致殘率及高復(fù)發(fā)率的特點，給家庭乃至社會都帶來了極大負擔〔8〕。而顱內(nèi)動脈狹窄占缺血性腦疾病的10%～20%〔9〕。目前支架血管形成術(shù)已成為治療顱內(nèi)動脈狹窄的主要方式之一，但依舊存在著再狹窄的缺點。有研究發(fā)現(xiàn)，早期藥物支架再狹窄發(fā)生率為15%，而金屬裸支架再狹窄發(fā)生率為30%，最新的DES再狹窄發(fā)生率也達7%～12%〔10〕。因此術(shù)后再狹窄發(fā)生情況不容忽視。

支架術(shù)后再狹窄是指支架內(nèi)狹窄程度超過50%，或殘余狹窄程度達30%～50%時病變血管管徑絕對值減少超過20%。支架術(shù)后再狹窄發(fā)生機制目前尚不清楚，但有研究認為主要包括以下幾個方面〔10〕：①血管壁彈性回縮；②附壁血栓形成；③內(nèi)膜增生及血管重建；④支架內(nèi)動脈粥樣硬化。

膽紅素是一類具有潛在毒性的血紅素終末代謝產(chǎn)物，但近年來研究發(fā)現(xiàn)其還具有抗氧化作用〔11〕。血管平滑肌細胞過度增生是形成支架內(nèi)再狹窄重要病理過程之一，而研究認為膽紅素對血管平滑肌細胞的增生具有一定的抑制作用〔11〕。有研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，結(jié)合膽紅素和間接膽紅素均具有抗氧化作用，因此在正常值內(nèi)，膽紅素水平越高，其發(fā)生支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險越低〔4〕。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相一致。糖尿病被公認為是影響支架內(nèi)再狹窄主要危險因素之一〔12〕。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者由于血糖水平過高，體內(nèi)血管內(nèi)皮細胞功能及生長因子功能出現(xiàn)異常，其平滑肌過度增生現(xiàn)象普遍存在，這可能是其導(dǎo)致再狹窄的主要機制之一〔13〕。糖化血紅蛋白作為評價糖尿病患者血糖控制情況的指標之一，主要反映患者在6～8 w中平均血糖水平，當其水平過高時，往往表示患者血糖控制不佳，血糖水平過高，其發(fā)生再狹窄風(fēng)險也隨之增加〔7〕。高血壓也被認為是導(dǎo)致再狹窄的危險因素之一，但二者之間并非因果關(guān)系，有研究認為，其可能是因為二者均涉及血管內(nèi)皮功能障礙〔14〕。本研究結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病及糖化血紅蛋白與癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄支架置入術(shù)后再狹窄呈正相關(guān)，而總膽紅素與癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄支架置入術(shù)后再狹窄呈負相關(guān)。這也與上述研究結(jié)果相一致。綜上所述，血清總膽紅素偏低、糖化血紅蛋白水平過高、高血壓及糖尿病均是導(dǎo)致老年癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄支架置入術(shù)后再狹窄的獨立危險因素。但本研究由于納入病例數(shù)較少，隨訪時間較短，可能存在一定偏倚，因此，仍需大樣本的長時間隨訪研究加以證實。