程會(huì)會(huì)，孟慶濤

成人扁桃體切除是耳鼻喉頭頸外科常見手術(shù)之一，因手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后疼痛常常被忽略。許多病人因?yàn)樾g(shù)后疼痛不敢進(jìn)食，導(dǎo)致睡眠障礙，造成術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)［1］。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛是通過(guò)阿片類藥物來(lái)完成，鎮(zhèn)痛效果理想，但可發(fā)生多種不良反應(yīng)，大大降低了病人的舒適度和滿意度。氟比洛芬酯是一種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs），納布啡是中樞性鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)兩種藥物的理化性質(zhì)［2］，氟比洛芬酯與納布啡無(wú)配伍禁忌。理論上兩種藥物合用能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，又能避免單一阿片類藥物用量過(guò)多導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法評(píng)價(jià)氟比洛芬酯聯(lián)合納布啡控制成人扁桃體切除術(shù)后疼痛的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月至2018年8月武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院擇期在全身麻醉下行扁桃體切除術(shù)并要求術(shù)后鎮(zhèn)痛的扁桃體肥大病人120例，年齡范圍為18～30歲，體質(zhì)量范圍為46～80 kg。所有病人符合美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無(wú)阿片類和NSAIDs過(guò)敏史，無(wú)心腦血管疾病，無(wú)插管困難，無(wú)肝、腎及凝血功能異常，無(wú)消化道潰瘍和異常出血史，術(shù)前24 h未使用阿片類藥和NSAIDs。120例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為氟比洛芬酯（F）組、納布啡（N）組和氟比洛芬酯聯(lián)合納布啡（FN）組，每組40例。所有病人或其近親屬均知情同意，簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。三組病人年齡、體質(zhì)量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 全身麻醉下行扁桃體切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的扁桃體肥大病人120例一般資料比較

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

1.2.1麻醉方法所有病人均采用靜脈注射和經(jīng)鼻吸入復(fù)合全身麻醉。丙泊酚（西安立邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)21803122）1～2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)81A05071）0.5～0.8μg/kg、順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)180306AK）0.3 mg/kg麻醉誘導(dǎo)氣管插管。呼吸麻醉機(jī)機(jī)械通氣，維持PETCO235～45 mm H g，持續(xù)泵注丙泊酚，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)80A04181），吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)18023731）1%～2%維持。

1.2.2鎮(zhèn)痛方法手術(shù)結(jié)束拔出氣管導(dǎo)管前F組給氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)2E168T）50 mg，接鎮(zhèn)痛泵配方為氟比洛芬酯150 mg+托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)181009）10 mg+0.9%氯化鈉溶液配制成100 mL溶液；N組給納布啡（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)91J04061）10 mg，接鎮(zhèn)痛泵配方為納布啡60 mg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉溶液配制成100 mL溶液；FN組給地塞米松10 mg，接鎮(zhèn)痛泵配方為氟比洛芬酯100 mg+納布啡40 mg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉溶液配制成100 mL溶液，即刻接靜脈連接鎮(zhèn)痛泵。持續(xù)輸注量2 mL/h，單次負(fù)荷量2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)術(shù)后1、3、6、9、12、24、36 h靜息時(shí)的疼痛進(jìn)行評(píng)分（0分，不痛；10分，無(wú)法忍受的劇痛；＜4分鎮(zhèn)痛有效，＞4分鎮(zhèn)痛無(wú)效）。采用Ramsay評(píng)分對(duì)術(shù)后1、3、6、9、12、24、36 h的鎮(zhèn)靜進(jìn)行評(píng)分，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，對(duì)強(qiáng)烈刺激反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。記錄三組8、12、24 h靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）按壓次數(shù)超5次的病例數(shù)；比較三組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度（優(yōu)或良為滿意，一般及差為不滿意）；記錄三組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)間的多重比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組鎮(zhèn)痛效果比較三組病人靜息時(shí)均有良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，N組靜息時(shí)各時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分與F組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；FN組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分高于F組（P＜0.05）。見表2。

表2全身麻醉下行扁桃體切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的扁桃體肥大病人120例三組術(shù)后靜息時(shí)各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較/（分，±s）

表2全身麻醉下行扁桃體切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的扁桃體肥大病人120例三組術(shù)后靜息時(shí)各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較/（分，±s）

時(shí)間點(diǎn)術(shù)后1 h術(shù)后3 h術(shù)后6 h術(shù)后9 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后36 h F組（n＝40）1.21±0.53 1.08±0.89 3.54±1.01 3.63±0.35 3.28±0.23 3.23±0.36 3.12±0.26 N組（n＝40）1.08±0.89 2.44±0.62 2.34±0.57 2.24±0.55 2.33±0.83 2.33±0.48 2.20±0.38 FN組（n＝40）1.16±0.67 2.60±0.33 2.35±0.68 2.38±0.32 2.32±0.77 2.12±0.56 2.40±0.43 0.88 1.34 1.25 1.54 1.43 1.78 1.65 q值1.90 0.94 0.31 0.99 0.78 1.56 1.33 0.058 0.067 0.089 0.098 0.076 0.079 0.074 P值0.032 0.038 0.043 0.028 0.043 0.003 0.029

2.2 三組鎮(zhèn)靜效果比較F組和N組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3、6、24、36 h FN組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于F組和N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3全身麻醉下行扁桃體切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的扁桃體肥大病人120例三組各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較/（分，±s，n＝40）

表3全身麻醉下行扁桃體切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的扁桃體肥大病人120例三組各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較/（分，±s，n＝40）

時(shí)間點(diǎn)術(shù)后1 h術(shù)后3 h術(shù)后6 h術(shù)后9 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后36 h F組3.51±0.42 3.05±0.72 3.22±0.07 3.53±0.42 3.15±0.33 2.19±0.23 1.87±0.15 N組3.42±0.52 2.06±0.10 2.11±0.72 2.21±0.54 3.26±0.15 2.20±0.49 1.55±0.18 FN組3.47±0.25 3.62±0.73 3.50±0.32 3.43±0.22 2.25±0.53 2.21±0.60 2.05±0.66 0.67 0.98 0.48 1.25 1.10 0.48 0.56 q值0.55 0.63 0.74 0.78 0.54 0.86 0.64 0.067 0.055 0.033 0.025 0.021 0.012 0.034 P值0.087 0.067 0.022 0.031 0.024 0.030 0.021

2.3 三組鎮(zhèn)痛滿意度及不同時(shí)間點(diǎn)靜脈自控鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)超過(guò)5次的例數(shù)比較手術(shù)8 h后，與F組比較，N組和FN組靜脈自控鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)超過(guò)5次的例數(shù)均減少（P＜0.05）；F與N組、F與FN組自控鎮(zhèn)痛滿意度比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 全身麻醉下行扁桃體切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的扁桃體肥大病人120例三組各時(shí)點(diǎn)自控鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)痛滿意度比較/例（%）

2.4 三組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較術(shù)后惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢、尿潴留發(fā)生率FN組明顯低于F組（P＜0.05）；呼吸抑制發(fā)生率FN組低于F組（P＜0.05）；煩躁發(fā)生率FN組低于F組和N組（P＜0.05）。見表5。

表5 全身麻醉下行扁桃體切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的扁桃體肥大病人120例三組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例（%）

3 討論

舒芬太尼單獨(dú)配制術(shù)后鎮(zhèn)痛泵劑量一般1.5～2.5μg／kg，舒芬太尼與嗎啡的鎮(zhèn)痛效價(jià)比為1 000∶1，而等劑量的納布啡鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，所以單獨(dú)使用納布啡PCIA的適宜劑量為1.5～2.5 mg/kg［3］，而本研究是復(fù)合用藥，結(jié)合文獻(xiàn)［4］和臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究選用的納布啡、氟比洛芬酯劑量是安全可行的。

扁桃體切除術(shù)屬于中等創(chuàng)傷性手術(shù)，手術(shù)后產(chǎn)生的疼痛是急慢性疼痛和慢性疼痛共同是作用的結(jié)果［5］。術(shù)后3 d內(nèi)一般為疼痛刺激最強(qiáng)的時(shí)間段，而疼痛使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，嚴(yán)重影響病人術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低病人滿意度［6］。傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛通常依賴于阿片類藥物，但隨著劑量的增加不良反應(yīng)也增加。多途徑多模式鎮(zhèn)痛是將不同藥理作用的鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合應(yīng)用，從而減少單一藥物的劑量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，是鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢(shì)［7］。氟比洛芬酯和納布啡是非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥與弱阿片藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，從理論上避免了單一用藥的缺點(diǎn)。

氟比洛芬酯注射液是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的靜脈注射用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。脂微球直徑為0.2μm，是由大豆油和卵磷脂制成的藥物載體，氟比洛芬酯被包裹其中。氟比洛芬難溶于水，酯化后的氟比洛芬即氟比洛芬酯，具有很強(qiáng)的親脂性。氟比洛芬酯注射液由脂類包膜和其包裹的藥物有效成分氟比洛芬酯兩部分構(gòu)成。脂微球?qū)ζ浒乃幬锼幮У挠绊懼饕腥齻€(gè)方面：（1）靶向性，使其包裹的藥物有效成分氟比洛芬酯高濃度聚集在炎癥反應(yīng)或腫瘤、損傷病變局部，在增強(qiáng)藥效的同時(shí)，減輕全身反應(yīng)；（2）控制包裹藥物的釋放，使藥效持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)；（3）脂微球外膜主要是磷脂，與血管內(nèi)皮細(xì)胞膜和平滑肌膜主要成分相似，使脂微球易于跨越細(xì)胞膜，促進(jìn)包裹內(nèi)藥物快速吸收，縮短起效時(shí)間，治療效果顯著提高。藥物在正常組織分部少，毒副作用和不良反應(yīng)明顯減輕，達(dá)到高效低毒效果。正常情況下，脂微球沿血管邊緣流動(dòng)，血管內(nèi)壁光滑，內(nèi)皮細(xì)胞排列致密，細(xì)胞間隙小，脂微球很難附著或沉積。而手術(shù)切口處血管內(nèi)壁因損傷粗糙、炎癥介質(zhì)大量合成和釋放導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大，使脂微球大量聚集，從而降低炎癥反應(yīng)，控制炎性疼痛。

納布啡是阿片受體激動(dòng)拮抗藥，對(duì)κ受體呈激動(dòng)作用，對(duì)μ受體呈部分拮抗作用，脊髓上和脊髓的κ受體能導(dǎo)致有效的鎮(zhèn)痛、呼吸抑制和鎮(zhèn)靜作用。納布啡的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相似，其呼吸抑制作用與等效劑量嗎啡相似，但有封頂效應(yīng)。即超過(guò)一定劑量，呼吸抑制作用不再加重。由于對(duì)σ受體激動(dòng)效應(yīng)很弱，很少產(chǎn)生不適感，也不引起血壓升高、心率增快。

依據(jù)最新的多模式鎮(zhèn)痛理念，將氟比洛芬酯與納布啡聯(lián)合應(yīng)用控制術(shù)后疼痛，既能抑制炎性疼痛，又結(jié)合了阿片受體中樞性疼痛抑制作用［7-8］，同時(shí)，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，減少了每種藥物用量，從而降低單種藥物造成的惡心嘔吐發(fā)生率。本次研究表明，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，比單獨(dú)應(yīng)用氟比洛芬酯胃腸道反應(yīng)降低了10%，病人鎮(zhèn)痛滿意度提高25%，比單獨(dú)應(yīng)用納布啡惡心嘔吐發(fā)生率降低7.5%，病人鎮(zhèn)痛滿意度提高25%。

現(xiàn)代多模式鎮(zhèn)痛多為病人靜脈自控鎮(zhèn)痛［9］。目前關(guān)于兩種藥物混合應(yīng)用鎮(zhèn)痛的研究還不多，更缺乏大樣本研究。本臨床研究中每組只選取了40例病人，樣本量小，不足以說(shuō)明全部用于價(jià)值。氟比洛芬酯控制炎性疼痛的研究已經(jīng)很多［10］，但是納布啡研究多見對(duì)內(nèi)臟痛的作用［11］，而將納布啡用于扁桃體切除后鎮(zhèn)痛的研究還不多。將氟比洛芬酯與納布啡結(jié)合應(yīng)用，各發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，具有明確的聯(lián)合鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)。

總之，氟比洛芬酯聯(lián)合納布啡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，可以產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少各自的藥物不良反應(yīng)，提高病人的舒適度和滿意度，值得在成人扁桃體切除術(shù)后推廣應(yīng)用。