王玉梅，劉博，張莉，周少英，石彥科，尹清臣

胃癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤，隨著老齡化進程加快，老年胃癌病人比例逐年上升［1］。目前根治胃癌最有效的方法仍是手術切除腫瘤和淋巴結清掃［2］。老年胃癌病人是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群，圍手術期營養(yǎng)不良的總體發(fā)生率可達17.5%［3］，營養(yǎng)不良可增加術后并發(fā)癥發(fā)生率及手術死亡率［4］。術后早期進行腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）有利于胃腸功能和形態(tài)的恢復，改善術后營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高機體免疫功能，進而降低因嚴重的營養(yǎng)不良帶來的并發(fā)癥及死亡率［5］。中醫(yī)認為胃癌病人術中失氣失血，導致氣血兩虛，術后宜補益氣血。經典益氣補血方十全大補湯的多糖成分在體內外均有明顯的抗腫瘤活性［6］，同時中醫(yī)藥在減輕癥狀、增強機體免疫力、延長生存期、提高生存質量等方面具有積極作用［7］。我們對胃癌術后氣血兩虛證病人使用十全大補湯配合EN的中西醫(yī)結合營養(yǎng)支持治療，取得了理想的效果，現將其報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2017年12月邯鄲市第一醫(yī)院普通外科行胃癌手術治療的76例老年病人的資料，按照隨機數字表法分為對照組38例和觀察組38例。兩組病人年齡、體質量、性別、病變部位、手術方式等資料比較均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 老年胃癌術后氣血兩虛證76例觀察組和對照組一般資料比較

1.2 診斷標準（1）胃癌及其分期診斷標準：所有病人經胃鏡和病理檢查確診，胃癌的TNM分期和病理類型按2016年國際抗癌聯盟（UICC）相關標準制定［8］。（2）中醫(yī)證候診斷標準：胃癌術后符合氣血兩虛證病人，主癥為神疲乏力，面色少華，頭暈目眩；次癥為心悸氣短，畏寒肢冷，舌淡苔薄，邊有齒痕，脈沉細無力［9］。

1.3 納入和排除標準（1）納入標準：①有明確病理學診斷，符合診斷標準；②生命體征平穩(wěn)，無明顯惡病質；③年齡≥65歲的老年病人；④知情同意并簽署同意書；⑤術前未進行放療或化療；⑥胃癌術后證型符合氣血兩虛證。（2）排除標準：①入院時存在嚴重心、腦、肝、腎等疾病或合并其他嚴重慢性疾病，影響臨床觀察者；②胃癌術后復發(fā)再次手術病人；③術前發(fā)現腫瘤遠處轉移，有明顯惡病質行姑息手術的晚期病人；④半年內曾使用免疫抑制劑；⑤胃腸功能障礙，術后2 d內腸功能未恢復者；⑥胃癌術后證型不符合氣血兩虛證的病人。

1.4 治療方法對照組：術前置胃空腸營養(yǎng)管，術中將空腸營養(yǎng)管置入吻合口下方輸出襻空腸30 cm以下處。術后給予規(guī)范化治療：預防感染、胃腸減壓、禁食水、維持水、電解質、酸堿平衡等。術后先行腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持治療，供給熱量按 125.61 kJ·kg-1·d-1計算［10］。術后第 1 天予250 mL生理氯化鈉液經空腸營養(yǎng)管緩慢勻速注入，第2天開始使用整蛋白腸內營養(yǎng)制劑（能全力，規(guī)格：4.187 kJ/mL，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，生產批號20160012），起始輸注量500 mL/d緩慢進入，滴速為30～50 mL/h。根據病人耐受情況逐漸增量，通常在2 d內能全力漸漸過渡到1 500 mL/d，滴速維持在100～120 mL/h。連續(xù)使用至術后第8天，逐步停用EN經口進食半流飲食。

觀察組：治療方法同對照組，同時術后第2天開始輔助使用中藥“十全大補湯”：人參10 g、肉桂10 g、熟地12 g、川芎12 g、當歸12 g、茯苓10 g、白術10 g、白芍10 g、黃芪20 g、甘草6 g。由本院中藥房制劑室濃煎（每劑100 mL/d），滴速為30～50 mL/h。滴注的時間注意與能全力隔開1 h以上。連續(xù)使用至術后第8天，逐步經口進食半流飲食后改為口服中藥。

兩組病人給予等氮、等熱量營養(yǎng)支持，每日所需營養(yǎng)如EN供給不足，其余部分由PN補給。注意觀察胃腸反應的發(fā)生情況，病人治療期間注意保持大便暢通根據病情給予通便灌腸。

1.5 觀察指標及其評價方法

1.5.1胃腸功能恢復情況 術后8 h起由責任護士巡視病房時（每次2 h）聽診記錄兩組術后腸鳴音恢復時間。囑病人家屬自行記錄術后首次排氣和排便時間。將兩組腸鳴音恢復時間、術后首次排氣和排便時間進行對比分析。

1.5.2營養(yǎng)狀況改善情況 檢測總蛋白（TP）、轉鐵蛋白（TRF）及血紅蛋白（Hb），通過治療前及手術8 d后指標的變化情況來評價。TP、TRF選擇酶聯免疫吸附法檢測，使用貝克曼AU5400全自動生化分析儀及配套試劑；Hb使用希森美康血液分析儀及配套試劑檢測。

1.5.3免疫功能恢復情況 ①體液免疫恢復情況檢測血清IgA、IgG及IgM，通過治療前及手術8 d后指標的變化情況來評價。血清IgA、IgG、IgM選擇免疫比濁法檢測，使用貝克曼AU5400全自動生化分析儀及配套試劑。②細胞免疫恢復情況檢測T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，通過治療前及手術8 d后指標的變化情況來評價。CD4+、CD8+、CD4+/CD8+選擇流式細胞法檢測，使用美國BD公司流式細胞儀及配套試劑檢測。

1.5.4胃腸不良反應情況 注意觀察并記錄兩組病人出現惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及腹瀉等胃腸反應癥狀發(fā)生的例數。

1.6 統計學方法使用IBM SPSS Statistics 22.0統計學軟件進行研究數據分析。計量資料以±s表示，兩組樣本比較分析采用t檢驗（組內為配對t檢驗，組間為成組t檢驗）。計數資料采用χ2檢驗。均以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人術后腸功能恢復情況比較術后觀察組病人的腸鳴音恢復時間及排氣、排便時間顯著快于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 老年胃癌術后氣血兩虛證76例觀察組和對照組術后腸功能恢復情況比較/（h，±s）

表2 老年胃癌術后氣血兩虛證76例觀察組和對照組術后腸功能恢復情況比較/（h，±s）

組別對照組觀察組t值P值排便時間88.2±10.5 81.5±9.8 2.876 0.005例數38 38腸鳴音恢復時間49.5±6.5 41.2±5.2 6.147 0.000排氣時間73.6±8.6 69.5±7.8 2.177 0.033

2.2 兩組病人治療前后營養(yǎng)狀況比較兩組病人治療前TP、TRF、Hb水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療8 d后，觀察組病人TP、TRF、Hb上升幅度均顯著高于對照組（P＜0.05）。此外，各組治療前后比較，均差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 老年胃癌術后氣血兩虛證76例觀察組和對照組治療前后營養(yǎng)狀況對比/（g/L，±s）

表3 老年胃癌術后氣血兩虛證76例觀察組和對照組治療前后營養(yǎng)狀況對比/（g/L，±s）

組別對照組治療前治療后差值配對t值，P值觀察組治療前治療后差值配對t值，P值成組t值，P值治療前治療后例數38 TP TRF Hb 59.25±5.40 61.16±5.01 1.91±4.48 2.621，0.013 1.68±0.12 1.99±0.19 0.31±0.19 9.909，0.000 107.93±18.61 110.45±16.42 2.52±6.56 2.365，0.023 38 60.31±5.05 64.09±5.07 3.78±6.34 3.682，0.001 1.71±0.12 2.10±0.18 0.39±0.22 11.240，0.000 106.61±17.40 117.59±14.32 10.98±17.46 3.876，0.000 0.878，0.383 2.539，0.013 1.037，0.303 2.659，0.010 0.318，0.751 2.021，0.047

2.3 兩組病人治療前后血清IgA、IgG、IgM比較兩組病人治療前血清IgA、IgG、IgM水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療8 d后，觀察組病人IgA、IgG、IgM升高幅度均顯著高于對照組（P＜0.05）。此外，各組治療前后比較，均差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 老年胃癌術后氣血兩虛證76例觀察組和對照組治療前后血清IgA、IgG、IgM比較/（g/L，±s）

表4 老年胃癌術后氣血兩虛證76例觀察組和對照組治療前后血清IgA、IgG、IgM比較/（g/L，±s）

組別對照組治療前治療后差值配對t值，P值觀察組治療前治療后差值配對t值，P值成組t值，P值治療前治療后例數38 IgA IgG IgM 2.12±0.34 2.33±0.30 0.21±0.34 3.782，0.001 11.58±1.20 15.82±1.08 4.24±0.78 33.455，0.000 1.38±0.43 2.44±0.50 1.06±0.21 31.140，0.000 38 2.19±0.36 2.50±0.42 0.32±0.43 4.524，0.000 11.42±1.12 16.30±0.76 4.88±1.31 22.967，0.000 1.47±0.44 2.72±0.57 1.25±0.54 14.302，0.000 0.853，0.396 2.085，0.041 0.603，0.549 2.226，0.029 0.916，0.362 2.276，0.026

2.4 兩組病人治療前后CD4+，CD8+和CD4+/CD8+對比兩組病人治療前的CD4+，CD8+和CD4+/CD8+水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療8 d后，兩組病人的CD4+均出現了升高，與治療前相比差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組較對照組升高更為顯著（P＜0.05）；兩組病人的CD8+均出現了降低，與治療前相比差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組較對照組降低更為顯著（P＜0.05）；兩組病人的CD4+/CD8+均出現了提升（P＜0.05），與治療前數據相比差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組較對照組提升更為顯著（P＜0.05）。見表5。

表5 老年胃癌術后氣血兩虛證76例觀察組和對照組治療前后CD4+，CD8+和CD4+/CD8+對比/± s

表5 老年胃癌術后氣血兩虛證76例觀察組和對照組治療前后CD4+，CD8+和CD4+/CD8+對比/± s

組別對照組治療前治療后差值配對t值，P值觀察組治療前治療后差值配對t值，P值成組t值，P值治療前治療后例數38 CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+29.52±3.16 34.37±3.57 4.85±2.55 11.707，0.000 34.55±3.66 31.22±3.85 3.33±5.68 3.611，0.001 0.84±0.14 1.10±0.23 0.26±0.30 5.140，0.000 38 30.33±3.59 36.23±3.90 5.90±4.69 7.754，0.000 33.73±3.09 29.67±2.77 4.06±4.42 5.658，0.000 0.89±0.15 1.22±0.26 0.33±0.32 6.346，0.000 1.043，0.300 2.174，0.033 1.050，0.297 2.005，0.049 1.446，0.152 2.159，0.034

2.5 兩組病人腸內營養(yǎng)支持胃腸不良反應比較兩組病人均順利完成治療出院，對照組1例出現惡心、嘔吐癥狀，2例出現腹脹癥狀。觀察組2例出現惡心癥狀，2例出現腹脹癥狀，通過對癥處理后，均癥狀緩解。兩組病人腸內營養(yǎng)支持胃腸不良反應對比無統計學意義。

3 討論

對老年胃癌術后氣血兩虛證病人給予良好的營養(yǎng)支持既可以避免由于營養(yǎng)不良導致的感染、吻合口瘺及切口延遲愈合等并發(fā)癥，還能提高自身抵抗圍手術期應激的能力。早期EN能刺激術后病人內分泌激素和消化液的分泌、增加內臟血流、促進腸黏膜的生長和腸蠕動的恢復［11］。EN較PN有諸多的優(yōu)點：保護維持腸黏膜的結構和功能的完整，減少腸道細菌易位和感染的發(fā)生，改善腸黏膜缺血癥狀，提高防御機制，調節(jié)免疫反應，降低術后炎癥反應，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。只要腸道功能許可首選EN［12］。2017年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會（ESPEN）發(fā)布外科臨床營養(yǎng)指南提出：術后早期EN推薦大部分病人使用標準整蛋白配方，自制勻漿膳食不推薦使用［13］。但使用EN治療時部分病人會出現腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，進而影響臨床療效。采取中西醫(yī)結合腸內營養(yǎng)支持方式不僅能很好地改善胃癌術后的營養(yǎng)狀況，也能減少EN并發(fā)癥，促進腸道功能恢復［14］。對老年胃癌術后氣血兩虛證病人使用補益氣血中藥湯劑十全大補湯配合EN，既能提供機體所需營養(yǎng)，又能利用十全大補湯來溫補氣血、調理機體［15］。藥理學研究也顯示十全大補湯組方含有多種調節(jié)物質，具有抗腫瘤、抗炎、抗氧化活性、調節(jié)免疫功能等作用［16］。

祖國傳統醫(yī)學認為胃癌歸屬“胃脘痛”“積聚”“胃反”“癥瘕”等范疇，病因病機多由飲食不節(jié)、情志失調等多種因素引起機體肝胃不和、脾運失常等損傷脾胃的情況下，氣滯、食積、痰瘀、熱結相互作用形成胃瘤腫塊。胃癌術后病人因長期癌腫耗傷正氣，脾虛失運，氣血生化無源，且術中失血，導致氣血兩虛［17］。而十全大補湯為氣血雙補的著名方劑，具有溫補氣血之功效。方中人參益氣扶正，健脾養(yǎng)胃。熟地滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)血益氣，與人參相配共為君藥。茯苓、黃芪、白術補氣健脾滲濕，協助益氣補脾；當歸、白芍養(yǎng)血合營，助補益陰血，均為臣藥。川芎活血行氣、理氣和胃，使諸藥補而不滯；肉桂能助補益之力，共為使藥。甘草性甘、平，補脾益氣，調和諸藥?？v觀全方溫補氣血，健脾行氣和中培元，不但具有舒養(yǎng)心肝、補脾益氣的功效，還能通過促進粒細胞集落刺激因子的生成，增強免疫力，并可改善脾胃不適的癥狀，優(yōu)于單純的西醫(yī)營養(yǎng)支持。動物實驗也顯示十全大補湯可通過改善小鼠的食欲來改善其營養(yǎng)狀態(tài)，提高血清中必需氨基酸的水平，有補脾益氣的功效［18］。本研究也顯示了手術后觀察組病人的腸功能恢復顯著快于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

血清總蛋白（TP）在機體中具有重要的生理功能，除了用于疾病診斷，還是最常用的機體營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測指標。轉鐵蛋白（TRF）用于貧血的診斷，TRF在應激反應時常隨著白蛋白同時下降，因此也可以作為營養(yǎng)狀態(tài)的一項指標。血紅蛋白（Hb）能很好地反映貧血程度，也間接地反應出機體的營養(yǎng)狀態(tài)。在本研究中，兩組病人治療前TP、TRF、Hb對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療8 d后，兩組病人TP、TRF、Hb均較治療前提升，觀察組較同時間段的對照組為優(yōu)，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明經過十全大補湯聯合腸內營養(yǎng)支持的中西醫(yī)結合方法治療后，病人營養(yǎng)狀況顯著好轉，且各項指標明顯優(yōu)于對照組。

免疫球蛋白是臨床檢測的一項重要指標，它們是反映機體體液免疫功能的一種具有抗體活性的蛋白質。同時一種或多種免疫球蛋白水平降低或升高亦會對機體所處狀態(tài)進行預示。T淋巴細胞是人體免疫系統的重要組成部分，包括CD4+和CD8+等多個亞型，其中CD4+是輔助型的T細胞，主要作用為免疫調節(jié)，CD8+為抑制型的T細胞，主要作用是抑制CD4+細胞［19］。腫瘤疾病及手術創(chuàng)傷均可以導致身體的免疫功能受到抑制，進而影響機體的免疫功能。故對上述指標進行檢測，可更加直觀的對老年胃癌術后氣血兩虛證病人免疫功能進行觀察。本研究結果顯示，兩組病人治療前血清IgA，IgG，IgM及CD4+，CD8+，CD4+/CD8+對比差異無統計學意義（P＞0.05）。治療8 d后，觀察組血清IgA，IgG，IgM水平較同時間段的對照組為優(yōu)，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組病人CD4+比例均出現了上升，CD8+比例均出現了下降，所以CD4+/CD8+的比值也均出現了上升，但是從結果數據看，觀察組CD4+的上升幅度要大于對照組，CD8+的下降幅度也大于對照組，CD4+/CD8+的比值上升幅度也是觀察組大于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。說明經過該方法治療后，觀察組病人免疫功能顯著提高，各項指標明顯優(yōu)于對照組。但是本研究尚存在一定的不足，在研究的結果中，還應重點著眼于是否能夠延長病人的生存期，在今后的研究中進一步完善。

綜上所述，采取十全大補湯聯合腸內營養(yǎng)支持治療老年胃癌術后氣血兩虛證病人，不僅可在一定程度上促進腸功能恢復、改善機體營養(yǎng)狀況，而且還能提高機體免疫力，起到了促進病人早日康復的目的。