王玉梅，劉博，張莉，周少英，石彥科，尹清臣

胃癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤，隨著老齡化進(jìn)程加快，老年胃癌病人比例逐年上升［1］。目前根治胃癌最有效的方法仍是手術(shù)切除腫瘤和淋巴結(jié)清掃［2］。老年胃癌病人是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群，圍手術(shù)期營養(yǎng)不良的總體發(fā)生率可達(dá)17.5%［3］，營養(yǎng)不良可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)死亡率［4］。術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）有利于胃腸功能和形態(tài)的恢復(fù)，改善術(shù)后營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高機(jī)體免疫功能，進(jìn)而降低因嚴(yán)重的營養(yǎng)不良帶來的并發(fā)癥及死亡率［5］。中醫(yī)認(rèn)為胃癌病人術(shù)中失氣失血，導(dǎo)致氣血兩虛，術(shù)后宜補(bǔ)益氣血。經(jīng)典益氣補(bǔ)血方十全大補(bǔ)湯的多糖成分在體內(nèi)外均有明顯的抗腫瘤活性［6］，同時(shí)中醫(yī)藥在減輕癥狀、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、延長生存期、提高生存質(zhì)量等方面具有積極作用［7］。我們對(duì)胃癌術(shù)后氣血兩虛證病人使用十全大補(bǔ)湯配合EN的中西醫(yī)結(jié)合營養(yǎng)支持治療，取得了理想的效果，現(xiàn)將其報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2017年12月邯鄲市第一醫(yī)院普通外科行胃癌手術(shù)治療的76例老年病人的資料，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組38例和觀察組38例。兩組病人年齡、體質(zhì)量、性別、病變部位、手術(shù)方式等資料比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 老年胃癌術(shù)后氣血兩虛證76例觀察組和對(duì)照組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）胃癌及其分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病人經(jīng)胃鏡和病理檢查確診，胃癌的TNM分期和病理類型按2016年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定［8］。（2）中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃癌術(shù)后符合氣血兩虛證病人，主癥為神疲乏力，面色少華，頭暈?zāi)垦?；次癥為心悸氣短，畏寒肢冷，舌淡苔薄，邊有齒痕，脈沉細(xì)無力［9］。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確病理學(xué)診斷，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征平穩(wěn)，無明顯惡病質(zhì)；③年齡≥65歲的老年病人；④知情同意并簽署同意書；⑤術(shù)前未進(jìn)行放療或化療；⑥胃癌術(shù)后證型符合氣血兩虛證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)存在嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病或合并其他嚴(yán)重慢性疾病，影響臨床觀察者；②胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)病人；③術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有明顯惡病質(zhì)行姑息手術(shù)的晚期病人；④半年內(nèi)曾使用免疫抑制劑；⑤胃腸功能障礙，術(shù)后2 d內(nèi)腸功能未恢復(fù)者；⑥胃癌術(shù)后證型不符合氣血兩虛證的病人。

1.4 治療方法對(duì)照組：術(shù)前置胃空腸營養(yǎng)管，術(shù)中將空腸營養(yǎng)管置入吻合口下方輸出襻空腸30 cm以下處。術(shù)后給予規(guī)范化治療：預(yù)防感染、胃腸減壓、禁食水、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。術(shù)后先行腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持治療，供給熱量按 125.61 kJ·kg-1·d-1計(jì)算［10］。術(shù)后第 1 天予250 mL生理氯化鈉液經(jīng)空腸營養(yǎng)管緩慢勻速注入，第2天開始使用整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力，規(guī)格：4.187 kJ/mL，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20160012），起始輸注量500 mL/d緩慢進(jìn)入，滴速為30～50 mL/h。根據(jù)病人耐受情況逐漸增量，通常在2 d內(nèi)能全力漸漸過渡到1 500 mL/d，滴速維持在100～120 mL/h。連續(xù)使用至術(shù)后第8天，逐步停用EN經(jīng)口進(jìn)食半流飲食。

觀察組：治療方法同對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后第2天開始輔助使用中藥“十全大補(bǔ)湯”：人參10 g、肉桂10 g、熟地12 g、川芎12 g、當(dāng)歸12 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、白芍10 g、黃芪20 g、甘草6 g。由本院中藥房制劑室濃煎（每劑100 mL/d），滴速為30～50 mL/h。滴注的時(shí)間注意與能全力隔開1 h以上。連續(xù)使用至術(shù)后第8天，逐步經(jīng)口進(jìn)食半流飲食后改為口服中藥。

兩組病人給予等氮、等熱量營養(yǎng)支持，每日所需營養(yǎng)如EN供給不足，其余部分由PN補(bǔ)給。注意觀察胃腸反應(yīng)的發(fā)生情況，病人治療期間注意保持大便暢通根據(jù)病情給予通便灌腸。

1.5 觀察指標(biāo)及其評(píng)價(jià)方法

1.5.1胃腸功能恢復(fù)情況 術(shù)后8 h起由責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)（每次2 h）聽診記錄兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。囑病人家屬自行記錄術(shù)后首次排氣和排便時(shí)間。將兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣和排便時(shí)間進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5.2營養(yǎng)狀況改善情況 檢測總蛋白（TP）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）及血紅蛋白（Hb），通過治療前及手術(shù)8 d后指標(biāo)的變化情況來評(píng)價(jià)。TP、TRF選擇酶聯(lián)免疫吸附法檢測，使用貝克曼AU5400全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑；Hb使用希森美康血液分析儀及配套試劑檢測。

1.5.3免疫功能恢復(fù)情況 ①體液免疫恢復(fù)情況檢測血清IgA、IgG及IgM，通過治療前及手術(shù)8 d后指標(biāo)的變化情況來評(píng)價(jià)。血清IgA、IgG、IgM選擇免疫比濁法檢測，使用貝克曼AU5400全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑。②細(xì)胞免疫恢復(fù)情況檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，通過治療前及手術(shù)8 d后指標(biāo)的變化情況來評(píng)價(jià)。CD4+、CD8+、CD4+/CD8+選擇流式細(xì)胞法檢測，使用美國BD公司流式細(xì)胞儀及配套試劑檢測。

1.5.4胃腸不良反應(yīng)情況 注意觀察并記錄兩組病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及腹瀉等胃腸反應(yīng)癥狀發(fā)生的例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用IBM SPSS Statistics 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行研究數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組樣本比較分析采用t檢驗(yàn)（組內(nèi)為配對(duì)t檢驗(yàn)，組間為成組t檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后腸功能恢復(fù)情況比較術(shù)后觀察組病人的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及排氣、排便時(shí)間顯著快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 老年胃癌術(shù)后氣血兩虛證76例觀察組和對(duì)照組術(shù)后腸功能恢復(fù)情況比較/（h，±s）

表2 老年胃癌術(shù)后氣血兩虛證76例觀察組和對(duì)照組術(shù)后腸功能恢復(fù)情況比較/（h，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值排便時(shí)間88.2±10.5 81.5±9.8 2.876 0.005例數(shù)38 38腸鳴音恢復(fù)時(shí)間49.5±6.5 41.2±5.2 6.147 0.000排氣時(shí)間73.6±8.6 69.5±7.8 2.177 0.033

2.2 兩組病人治療前后營養(yǎng)狀況比較兩組病人治療前TP、TRF、Hb水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 d后，觀察組病人TP、TRF、Hb上升幅度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。此外，各組治療前后比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 老年胃癌術(shù)后氣血兩虛證76例觀察組和對(duì)照組治療前后營養(yǎng)狀況對(duì)比/（g/L，±s）

表3 老年胃癌術(shù)后氣血兩虛證76例觀察組和對(duì)照組治療前后營養(yǎng)狀況對(duì)比/（g/L，±s）

組別對(duì)照組治療前治療后差值配對(duì)t值，P值觀察組治療前治療后差值配對(duì)t值，P值成組t值，P值治療前治療后例數(shù)38 TP TRF Hb 59.25±5.40 61.16±5.01 1.91±4.48 2.621，0.013 1.68±0.12 1.99±0.19 0.31±0.19 9.909，0.000 107.93±18.61 110.45±16.42 2.52±6.56 2.365，0.023 38 60.31±5.05 64.09±5.07 3.78±6.34 3.682，0.001 1.71±0.12 2.10±0.18 0.39±0.22 11.240，0.000 106.61±17.40 117.59±14.32 10.98±17.46 3.876，0.000 0.878，0.383 2.539，0.013 1.037，0.303 2.659，0.010 0.318，0.751 2.021，0.047

2.3 兩組病人治療前后血清IgA、IgG、IgM比較兩組病人治療前血清IgA、IgG、IgM水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 d后，觀察組病人IgA、IgG、IgM升高幅度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。此外，各組治療前后比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 老年胃癌術(shù)后氣血兩虛證76例觀察組和對(duì)照組治療前后血清IgA、IgG、IgM比較/（g/L，±s）

表4 老年胃癌術(shù)后氣血兩虛證76例觀察組和對(duì)照組治療前后血清IgA、IgG、IgM比較/（g/L，±s）

組別對(duì)照組治療前治療后差值配對(duì)t值，P值觀察組治療前治療后差值配對(duì)t值，P值成組t值，P值治療前治療后例數(shù)38 IgA IgG IgM 2.12±0.34 2.33±0.30 0.21±0.34 3.782，0.001 11.58±1.20 15.82±1.08 4.24±0.78 33.455，0.000 1.38±0.43 2.44±0.50 1.06±0.21 31.140，0.000 38 2.19±0.36 2.50±0.42 0.32±0.43 4.524，0.000 11.42±1.12 16.30±0.76 4.88±1.31 22.967，0.000 1.47±0.44 2.72±0.57 1.25±0.54 14.302，0.000 0.853，0.396 2.085，0.041 0.603，0.549 2.226，0.029 0.916，0.362 2.276，0.026

2.4 兩組病人治療前后CD4+，CD8+和CD4+/CD8+對(duì)比兩組病人治療前的CD4+，CD8+和CD4+/CD8+水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 d后，兩組病人的CD4+均出現(xiàn)了升高，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組升高更為顯著（P＜0.05）；兩組病人的CD8+均出現(xiàn)了降低，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組降低更為顯著（P＜0.05）；兩組病人的CD4+/CD8+均出現(xiàn)了提升（P＜0.05），與治療前數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組提升更為顯著（P＜0.05）。見表5。

表5 老年胃癌術(shù)后氣血兩虛證76例觀察組和對(duì)照組治療前后CD4+，CD8+和CD4+/CD8+對(duì)比/± s

表5 老年胃癌術(shù)后氣血兩虛證76例觀察組和對(duì)照組治療前后CD4+，CD8+和CD4+/CD8+對(duì)比/± s

組別對(duì)照組治療前治療后差值配對(duì)t值，P值觀察組治療前治療后差值配對(duì)t值，P值成組t值，P值治療前治療后例數(shù)38 CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+29.52±3.16 34.37±3.57 4.85±2.55 11.707，0.000 34.55±3.66 31.22±3.85 3.33±5.68 3.611，0.001 0.84±0.14 1.10±0.23 0.26±0.30 5.140，0.000 38 30.33±3.59 36.23±3.90 5.90±4.69 7.754，0.000 33.73±3.09 29.67±2.77 4.06±4.42 5.658，0.000 0.89±0.15 1.22±0.26 0.33±0.32 6.346，0.000 1.043，0.300 2.174，0.033 1.050，0.297 2.005，0.049 1.446，0.152 2.159，0.034

2.5 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持胃腸不良反應(yīng)比較兩組病人均順利完成治療出院，對(duì)照組1例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，2例出現(xiàn)腹脹癥狀。觀察組2例出現(xiàn)惡心癥狀，2例出現(xiàn)腹脹癥狀，通過對(duì)癥處理后，均癥狀緩解。兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持胃腸不良反應(yīng)對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

對(duì)老年胃癌術(shù)后氣血兩虛證病人給予良好的營養(yǎng)支持既可以避免由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致的感染、吻合口瘺及切口延遲愈合等并發(fā)癥，還能提高自身抵抗圍手術(shù)期應(yīng)激的能力。早期EN能刺激術(shù)后病人內(nèi)分泌激素和消化液的分泌、增加內(nèi)臟血流、促進(jìn)腸黏膜的生長和腸蠕動(dòng)的恢復(fù)［11］。EN較PN有諸多的優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能的完整，減少腸道細(xì)菌易位和感染的發(fā)生，改善腸黏膜缺血癥狀，提高防御機(jī)制，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。只要腸道功能許可首選EN［12］。2017年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）發(fā)布外科臨床營養(yǎng)指南提出：術(shù)后早期EN推薦大部分病人使用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方，自制勻漿膳食不推薦使用［13］。但使用EN治療時(shí)部分病人會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，進(jìn)而影響臨床療效。采取中西醫(yī)結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式不僅能很好地改善胃癌術(shù)后的營養(yǎng)狀況，也能減少EN并發(fā)癥，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)［14］。對(duì)老年胃癌術(shù)后氣血兩虛證病人使用補(bǔ)益氣血中藥湯劑十全大補(bǔ)湯配合EN，既能提供機(jī)體所需營養(yǎng)，又能利用十全大補(bǔ)湯來溫補(bǔ)氣血、調(diào)理機(jī)體［15］。藥理學(xué)研究也顯示十全大補(bǔ)湯組方含有多種調(diào)節(jié)物質(zhì)，具有抗腫瘤、抗炎、抗氧化活性、調(diào)節(jié)免疫功能等作用［16］。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃癌歸屬“胃脘痛”“積聚”“胃反”“癥瘕”等范疇，病因病機(jī)多由飲食不節(jié)、情志失調(diào)等多種因素引起機(jī)體肝胃不和、脾運(yùn)失常等損傷脾胃的情況下，氣滯、食積、痰瘀、熱結(jié)相互作用形成胃瘤腫塊。胃癌術(shù)后病人因長期癌腫耗傷正氣，脾虛失運(yùn)，氣血生化無源，且術(shù)中失血，導(dǎo)致氣血兩虛［17］。而十全大補(bǔ)湯為氣血雙補(bǔ)的著名方劑，具有溫補(bǔ)氣血之功效。方中人參益氣扶正，健脾養(yǎng)胃。熟地滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)血益氣，與人參相配共為君藥。茯苓、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾滲濕，協(xié)助益氣補(bǔ)脾；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血合營，助補(bǔ)益陰血，均為臣藥。川芎活血行氣、理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；肉桂能助補(bǔ)益之力，共為使藥。甘草性甘、平，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥?？v觀全方溫補(bǔ)氣血，健脾行氣和中培元，不但具有舒養(yǎng)心肝、補(bǔ)脾益氣的功效，還能通過促進(jìn)粒細(xì)胞集落刺激因子的生成，增強(qiáng)免疫力，并可改善脾胃不適的癥狀，優(yōu)于單純的西醫(yī)營養(yǎng)支持。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示十全大補(bǔ)湯可通過改善小鼠的食欲來改善其營養(yǎng)狀態(tài)，提高血清中必需氨基酸的水平，有補(bǔ)脾益氣的功效［18］。本研究也顯示了手術(shù)后觀察組病人的腸功能恢復(fù)顯著快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

血清總蛋白（TP）在機(jī)體中具有重要的生理功能，除了用于疾病診斷，還是最常用的機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測指標(biāo)。轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）用于貧血的診斷，TRF在應(yīng)激反應(yīng)時(shí)常隨著白蛋白同時(shí)下降，因此也可以作為營養(yǎng)狀態(tài)的一項(xiàng)指標(biāo)。血紅蛋白（Hb）能很好地反映貧血程度，也間接地反應(yīng)出機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。在本研究中，兩組病人治療前TP、TRF、Hb對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療8 d后，兩組病人TP、TRF、Hb均較治療前提升，觀察組較同時(shí)間段的對(duì)照組為優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明經(jīng)過十全大補(bǔ)湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持的中西醫(yī)結(jié)合方法治療后，病人營養(yǎng)狀況顯著好轉(zhuǎn)，且各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

免疫球蛋白是臨床檢測的一項(xiàng)重要指標(biāo)，它們是反映機(jī)體體液免疫功能的一種具有抗體活性的蛋白質(zhì)。同時(shí)一種或多種免疫球蛋白水平降低或升高亦會(huì)對(duì)機(jī)體所處狀態(tài)進(jìn)行預(yù)示。T淋巴細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，包括CD4+和CD8+等多個(gè)亞型，其中CD4+是輔助型的T細(xì)胞，主要作用為免疫調(diào)節(jié)，CD8+為抑制型的T細(xì)胞，主要作用是抑制CD4+細(xì)胞［19］。腫瘤疾病及手術(shù)創(chuàng)傷均可以導(dǎo)致身體的免疫功能受到抑制，進(jìn)而影響機(jī)體的免疫功能。故對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測，可更加直觀的對(duì)老年胃癌術(shù)后氣血兩虛證病人免疫功能進(jìn)行觀察。本研究結(jié)果顯示，兩組病人治療前血清IgA，IgG，IgM及CD4+，CD8+，CD4+/CD8+對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8 d后，觀察組血清IgA，IgG，IgM水平較同時(shí)間段的對(duì)照組為優(yōu)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病人CD4+比例均出現(xiàn)了上升，CD8+比例均出現(xiàn)了下降，所以CD4+/CD8+的比值也均出現(xiàn)了上升，但是從結(jié)果數(shù)據(jù)看，觀察組CD4+的上升幅度要大于對(duì)照組，CD8+的下降幅度也大于對(duì)照組，CD4+/CD8+的比值上升幅度也是觀察組大于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明經(jīng)過該方法治療后，觀察組病人免疫功能顯著提高，各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。但是本研究尚存在一定的不足，在研究的結(jié)果中，還應(yīng)重點(diǎn)著眼于是否能夠延長病人的生存期，在今后的研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，采取十全大補(bǔ)湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療老年胃癌術(shù)后氣血兩虛證病人，不僅可在一定程度上促進(jìn)腸功能恢復(fù)、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，而且還能提高機(jī)體免疫力，起到了促進(jìn)病人早日康復(fù)的目的。