鄧曉妹，洪小麗

維持性血液透析是通過彌散、滲透、對流、超濾原理清除腎功能衰竭病人體內(nèi)代謝廢物，并調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，即替代腎臟執(zhí)行其喪失的部分功能［1］。近年來，隨著各種疾病患病率的增加，最終演變?yōu)榻K末期腎病的病人人數(shù)亦逐年遞增［2］。由于疾病的特殊性，腎功能衰竭病人需接受長期性治療，但不少病人缺乏科學(xué)的自我護(hù)理能力，預(yù)后往往不容樂觀［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式要求，治療最終目的除延長病人生命、緩解癥狀外，更重要是使其心理及社會生活全面改善。因此，尋求更為高效的護(hù)理模式勢在必行［4］。三段式康復(fù)教育模式將病人的健康宣教具體分為三個階段，即門診段、住院段及家庭段，并針對每個階段的固有特點針對性進(jìn)行知識宣教，研究表明［5］，三段式康復(fù)教育模式對提高病人知信行效果顯著，對此，本研究將其運用于維持性血液透析病人，進(jìn)一步探討護(hù)理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取海安市人民醫(yī)院收治的維持性血液透析病人300例，其中2014年6月至2015年12月收治的150例為對照組，采用常規(guī)護(hù)理模式，2016年6月至2017年12月收治的150例為觀察組，采用三段式康復(fù)教育模式。對照組中男84例，女66例，年齡范圍為28～79歲，年齡（55.68±6.86）歲，透析時間范圍為1～5年，透析時間（2.56±1.16）年；觀察組中男82例，女68例；年齡范圍為26～81歲，年齡（54.43±6.86）歲；透析時間范圍為1～6年，透析時間（2.64±1.28）年。兩組性別、年齡、透析時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)終末期腎臟?。恍芯S持性血液透析治療；持續(xù)時間＞3個月；年齡＞18歲；病情穩(wěn)定；意識清楚，認(rèn)知能力正常；具備一定學(xué)習(xí)能力；病人及其近親屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)伴有嚴(yán)重心、肝、肺等重要臟器疾??；合并惡性腫瘤；預(yù)計生存期＜3個月；合并腦外傷、腦腫瘤等危重癥；有精神病史；視聽障礙，交流困難；中途退出（含去世）；無法配合。

1.4 方法采用中空纖維型透析器進(jìn)行普通血液透析，每次3～4 h，第1周3～5次，往后2～3次/周。

1.4.1對照組 采用常規(guī)護(hù)理模式。（1）關(guān)心幫助病人，先使其初步接受事實，再講解透析的原理及重要性，提高認(rèn)知度，鼓勵積極配合治療。（2）透析過程中每15～30 min觀察刺穿部位有無出血腫脹，血管路有無扭曲、打折、阻塞等。每小時測量1次生命體征，同時注意病人精神狀況，觸摸其手腳，感受體溫從而適當(dāng)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度。（3）仔細(xì)詢問病人飲食習(xí)慣，再結(jié)合血液透析病人進(jìn)食基本原則合理制定食譜，護(hù)理人員經(jīng)常性進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，增加病人順應(yīng)性。（4）指導(dǎo)病人進(jìn)行適量運動，早晚各進(jìn)行1次有氧運動，每次30 min，如散步、慢走、打太極、上下樓等，以不累為限。

1.4.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用三段式康復(fù)教育模式干預(yù)。（1）成立護(hù)理小組：由科室護(hù)士長負(fù)責(zé)組織2名?？漆t(yī)生、5～6名?？谱o(hù)士組成護(hù)理小組，小組成員均工作2年以上，并經(jīng)過＞3個月的血液透析專業(yè)培訓(xùn)。小組開展討論會，設(shè)計三段式康復(fù)教育模式方案，請教醫(yī)院上級專家，就維持性血液透析病人在門診、住院、家庭三個階段的教育內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計。后期修改定稿后，小組成員再集中學(xué)習(xí)，保證人人掌握干預(yù)內(nèi)容。（2）門診段：即病人在門診血液透析室進(jìn)行治療時期護(hù)理方案，教育重點為透析的原理與作用、透析過程、選擇透析方式、充分透析、血管護(hù)理、用藥指導(dǎo)、安全防范等。教育方式為口頭講解結(jié)合操作示范，并選擇性配合一些血液透析視頻，通過等候區(qū)及透析室內(nèi)的熒屏進(jìn)行播放，同時充分利用衛(wèi)生宣傳欄張貼透析相關(guān)海報。（3）住院段：即病人住院透析治療時期護(hù)理方案。教育重點為疾病基礎(chǔ)知識教育，包括腎臟結(jié)構(gòu)功能、尿毒癥治療、藥物治療、飲食指導(dǎo)等。教育方式主要為口頭宣教、發(fā)放紙質(zhì)資料，連同病人家屬一同歸屬為宣教對象。從病人入院開始至出院，護(hù)理人員每天進(jìn)行不低于30 min的宣教，并穿插于各項操作中，如穿刺時向其說明后期針口護(hù)理注意事項等?？剖医y(tǒng)一制作康復(fù)護(hù)理知識手冊，免費發(fā)放給住院病人及其家屬，供其閑暇時間自行閱讀學(xué)習(xí)。（4）家庭段：即病人透析完成出院回家時期護(hù)理方案。①咨詢。由護(hù)理小組的2名專科醫(yī)生至病人集中的社區(qū)，面向病人及其他居民提供咨詢。2次/月。②回訪。小組?？谱o(hù)士進(jìn)行正常電話隨訪，1次/周。每半月進(jìn)行1次家庭隨訪，以強(qiáng)化病人及其家屬對維持性血液透析治療相關(guān)知識的了解，提高其預(yù)后護(hù)理水平。并針對提出的治療及控制方面的問題詳細(xì)進(jìn)行指導(dǎo)和幫助，并給予家庭護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)。③講座。小組組織專題講座，宣講人由組員輪流擔(dān)任，根據(jù)病人年齡及文化程度的不同進(jìn)行分組小講座。開展交流會，請預(yù)后較好的病人現(xiàn)身說法，交流自我管理經(jīng)驗及小技巧。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1知識掌握程度 小組在咨詢臨床專家意見及資深護(hù)理人員的經(jīng)驗后，聯(lián)合《血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用》［6］，自行設(shè)計疾病知識調(diào)查問卷。該問卷共包括透析原理、透析作用、用藥知識、飲食原則、通路護(hù)理、充分性理解、注意事項7個方面，每方面下設(shè)10項條目，每項0～10分，答對計10分，答錯計0分，總分100分，得分越高說明病人知識掌握程度越高。經(jīng)檢測該問卷Cronbach’s α＝0.885，具有良好的信效度。調(diào)查問卷于兩組護(hù)理前、護(hù)理6個月后下發(fā)填寫，護(hù)理后數(shù)據(jù)由病人至院復(fù)診時進(jìn)行收集。本研究共發(fā)放150份問卷，回收143份，回收率為95.33%。

1.5.2生化指標(biāo) 護(hù)理人員檢測并記錄兩組護(hù)理前、護(hù)理6個月后肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血紅蛋白（Hb）、血磷（P）及C反應(yīng)蛋白（CRP）含量，計算各項均值，進(jìn)行比較分析。護(hù)理6個月后數(shù)據(jù)搜集方式同上。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。兩組護(hù)理前后知識掌握程度、生化指標(biāo)及生活質(zhì)量均用±s表示，行t檢驗（組間比較為成組t檢驗，組內(nèi)比較為配對t檢驗），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后知識掌握程度比較護(hù)理6個月后，觀察組對透析原理、透析作用、用藥知識、飲食原則、通路護(hù)理、充分性理解、注意事項掌握程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1維持性血液透析病人300例觀察組和對照組護(hù)理前后知識掌握程度比較/（分，±s）

表1維持性血液透析病人300例觀察組和對照組護(hù)理前后知識掌握程度比較/（分，±s）

組別對照組觀察組成組t，P值例數(shù)150 150護(hù)理前護(hù)理6個月差值配對t，P值護(hù)理前護(hù)理6個月差值配對t，P值護(hù)理前護(hù)理6月透析原理43.63±10.74 64.73±8.74-21.10±21.93 11.784，0.000 44.53±10.54 85.24±5.63-40.71±16.23 30.720，0.000 0.733，0.464 24.162，0.000透析作用45.83±11.53 67.23±8.65-21.40±9.03 29.025，0.000 45.46±10.95 83.36±5.85-37.90±6.71 69.177，0.000 0.285，0.776 18.918，0.000用藥知識41.44±10.86 68.54±7.46-27.10±6.18 53.706，0.000 42.62±10.46 82.63±6.46-40.01±8.31 58.968，0.000 0.958，0.339 17.487，0.000飲食原則45.76±11.33 66.64±8.36-20.88±7.87 32.494，0.000 44.56±11.23 85.86±6.53-41.30±18.79 26.920，0.000 0.921，0.358 22.190，0.000通路護(hù)理43.53±13.87 64.56±9.72-21.03±10.71 24.049，0.000 45.65±13.47 86.35±7.44-40.70±16.90 29.495，0.000 1.343，0.180 21.802，0.000充分性理解44.62±10.57 64.72±7.54-20.10±11.23 21.921，0.000 43.52±12.36 84.55±5.56-41.03±18.84 26.673，0.000 0.828，0.408 25.924，0.000注意事項43.65±11.39 66.45±7.59-22.80±10.91 25.595，0.000 45.63±11.15 85.43±5.55-39.80±9.41 51.801，0.000 1.521，0.129 24.722，0.000

2.2 兩組護(hù)理前后生化指標(biāo)比較護(hù)理6個月后，觀察組SCr、BUN、P、CRP含量均低于對照組，Hb含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 維持性血液透析病人300例觀察組和對照組護(hù)理前后生化指標(biāo)比較/±s

表2 維持性血液透析病人300例觀察組和對照組護(hù)理前后生化指標(biāo)比較/±s

組別對照組觀察組成組t，P值例數(shù)150 150護(hù)理前護(hù)理6個月后差值配對t，P值護(hù)理前護(hù)理6個月后差值配對t，P值護(hù)理前護(hù)理6個月后CPR/（mg/L）12.05±1.35 10.89±1.31 1.16±1.93 7.361，0.000 12.03±1.28 8.32±1.26 3.71±1.49 30.495，0.000 0.132，0.895 17.317，0.000 SCr/（μmoI/L）497.78±84.36 421.53±35.74 76.25±49.01 19.055，0.000 486.28±79.58 205.37±29.66 280.91±66.90 51.426，0.000 1.214，0.226 57.002，0.000 BUN/（mmol/L）26.43±7.43 22.59±7.76 3.84±7.68 6.124，0.000 25.98±7.87 13.16±6.46 12.82±17.49 8.977，0.000 0.509，0.611 11.438，0.000 Hb/（g/L）78.32±15.86 79.42±10.86-1.10±19.48 0.692，0.490 77.65±16.34 98.65±11.04-21.00±15.06 17.078，0.000 0.360，0.719 15.208，0.000 P/（mmol/L）1.64±0.46 1.57±0.22 0.07±0.80 1.072，0.285 1.62±0.51 1.36±0.25 0.26±0.80 3.980，0.000 0.357，0.721 7.723，0.000

2.3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量比較護(hù)理6個月后，觀察組生理、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境、精神支柱評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3維持性血液透析病人300例觀察組和對照組護(hù)理前后生活質(zhì)量比較/（分，±s）

表3維持性血液透析病人300例觀察組和對照組護(hù)理前后生活質(zhì)量比較/（分，±s）

組別對照組觀察組成組t，P值例數(shù)150 150護(hù)理前護(hù)理6個月后差值配對t，P值護(hù)理前護(hù)理6個月后差值配對t，P值護(hù)理前護(hù)理6個月后生理69.56±11.63 73.62±12.34-4.06±9.79 5.079，0.000 69.84±11.66 84.53±10.26-14.69±16.57 10.858，0.000 0.208，0.835 8.326，0.000心理70.52±12.46 74.32±11.84-3.80±15.92 2.923，0.004 69.28±11.42 85.47±8.43-16.19±8.73 22.713，0.000 0.899，0.369 9.396，0.000獨立性67.29±10.61 72.45±10.61-5.16±8.07 7.831，0.000 67.52±10.52 84.51±9.25-16.99±5.95 34.972，0.000 0.189，0.850 10.493，0.000社會關(guān)系69.63±9.46 73.29±10.24-3.66±25.46 1.761，0.080 69.49±9.31 84.53±8.41-15.04±6.00 30.700，0.000 0.129，0.897 10.389，0.000環(huán)境68.59±9.42 75.61±12.36-7.02±16.04 5.360，0.000 68.63±10.53 86.24±9.62-17.61±17.85 12.083，0.000 0.035，0.972 8.312，0.000精神支柱59.63±10.63 74.48±11.13-14.85±6.96 26.131，0.000 60.54±10.35 87.42±10.96-26.88±8.01 41.100，0.000 0.751，0.453 10.146，0.000

3 討論

三段式康復(fù)教育模式是提高維持性血液透析病人生活質(zhì)量的有效途徑［7］。一般來說，健康宣教是病人掌握知識最有效的方法，病人學(xué)到知識后，無形中會樹立健康生活的態(tài)度，遵循正確的行為方式，極大降低了危險因素，從而會以最佳的身心狀態(tài)面對后續(xù)護(hù)理［8］。維持性血液透析治療是創(chuàng)傷性替代治療，不可逆、治療費用高，病人生存質(zhì)量明顯低于正常人群水平，對其預(yù)后護(hù)理極為不利［9］。

常規(guī)護(hù)理較為關(guān)注疾病干預(yù)措施，對病人的健康宣教僅停留在短時間的口頭講解，因此，病人往往難以獲得有效知識。相比之下，三段式康復(fù)教育模式為維持性血液透析病人及時提供了護(hù)理所需知識，并針對門診治療、住院治療及家庭治療三個階段予以不同的健康宣教，涵蓋整個過程，使得健康教育成為一個系統(tǒng)、連續(xù)的過程［10］。在本次研究中，觀察組護(hù)理6個月后對透析原理、透析作用、用藥知識、飲食原則、通路護(hù)理、充分性理解、注意事項掌握程度均高于對照組（P＜0.05）。說明三段式康復(fù)教育模式運用于維持性血液透析病人可有效提高其疾病知識掌握程度。分析結(jié)果后，認(rèn)為主要原因可能為在此模式下病人隨時可得到專業(yè)的指導(dǎo)，病人獲得的是個性化的知識服務(wù)體系，在三個不同階段中，小組分別針對每階段的護(hù)理重點給予知識宣教，有所側(cè)重，極大程度上避免醫(yī)療資源的浪費，同時糾正常規(guī)護(hù)理中的盲目性［11］。由于病人大多年齡偏高，且文化水平也較低，一次性給予其大量宣教效果不佳，對后期護(hù)理操作產(chǎn)生抵觸情緒［12］。階段式健康教育在抓住每階段教育重點后進(jìn)行針對宣教，一方面提高了教育效率，另一方面循序漸進(jìn)的過程也給予病人良好的吸收時間及緩沖時間，因而其知識掌握程度普遍高于對照組［13-14］。

在本次研究中，觀察組護(hù)理6個月后SCr、BUN、P、CRP含量均低于對照組，Hb含量高于對照組（P＜0.05）。說明三段式康復(fù)教育模式運用于維持性血液透析病人可有效改善其生化指標(biāo)。分析結(jié)果后，認(rèn)為主要原因可能為此護(hù)理模式在對病人進(jìn)行知識教育的基礎(chǔ)上，采用循序漸進(jìn)的方式提高其吸收率，從而有效改善病人對維持性血液透析治療的認(rèn)知程度，而這對提高治療效果是極其有用的［15］。SCr是臨床上檢測腎功能的主要觀察指標(biāo)之一，當(dāng)病人腎功能不全時，SCr會在體內(nèi)蓄積成為有害毒素，同時BUN將升高，觀察組護(hù)理后兩項數(shù)值均明顯降低，這在某種程度上表明其全身狀況已有所改善［16］。P是維持機(jī)體正常生理代謝的必需微量元素之一，CRP反應(yīng)炎癥程度，而Hb含量是判斷人體血氧平衡的關(guān)鍵。本研究顯示，觀察組護(hù)理后各生化指標(biāo)均明顯趨于正常水平，而這均與病人良好的生活習(xí)慣相關(guān)，而豐富的知識理論是促成其健康生活的重要原因，因此，三段式康復(fù)教育模式可有效改善維持性血液透析病人生化指標(biāo)，促進(jìn)康復(fù)。研究同時發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理6個月后生活質(zhì)量高于對照組（P＜0.05）。說明三段式康復(fù)教育模式運用于維持性血液透析病人可有效提高其生活質(zhì)量。這可能與病人在獲得一定知識，自我管理能力提高相關(guān)，因而可使其各項生化指標(biāo)趨于正常，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，最終改善生活質(zhì)量。

綜上所述，三段式康復(fù)教育模式運用于維持性血液透析病人可有效提高其疾病知識掌握程度，優(yōu)化生化指標(biāo)，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。