楊宏飛,鄢高亮
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病,是由于冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化病變引起血管狹窄,造成心肌缺血、缺氧而導致的心臟?。?]。糖尿病并發(fā)冠心病發(fā)病率逐年上升,超過4/5的糖尿病病人是因并發(fā)心血管疾病最終導致死亡,冠心病病死率約為非糖尿病病人的3倍[2-3]。目前對糖尿病導致冠狀動脈血管的損傷機制仍不是十分清楚,有研究認為[4],胰島素抵抗在心血管疾病發(fā)病中起著重要作用,且可以很好地解釋兩者之間關系,已被廣泛認可。研究表明,氧自由基參與冠脈血管病變的整個過程,其參與脂質(zhì)過氧化反應引起的血管內(nèi)皮損傷,是動脈粥樣化的主要原因[5]。對比單純冠心病病人,合并糖尿病者冠狀動脈病變更為嚴重,通常是多支血管同時性損害,并且在每支血管中呈彌漫性損傷[6]。國內(nèi)目前關于冠心病合并糖尿病病人血管病變脂質(zhì)過氧化損傷的報道已有許多,但檢索發(fā)現(xiàn),探究介入治療前后糖尿病對血清脂質(zhì)過氧化物水平影響的文獻尚且不多[7]。本研究旨在探究血清脂質(zhì)過氧化物水平在冠心病合并糖尿病介入治療后的變化規(guī)律,報告如下。
1.1 一般資料選取2017年1月至2018年1月東南大學附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)收治的行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的冠心病病人94例作為研究對象,將其中單純冠心病病人41例分為對照組,冠心病合并糖尿病病人53例分為觀察組。對照組男26例,女15例;年齡范圍為48~84歲,年齡為(60.57±9.57)歲;病程范圍為6~19 d,病程為(11.46±3.58)d;Gensini評分范圍為38~62分,評分為(51.37±8.53)分。觀察組男31例,女22例;年齡范圍為46~82歲,年齡為(60.52±9.63)歲;病程范圍為 4~17 d,病程為(10.84±3.76)d;Gensini評分范圍為39~64分,評分為(51.24±8.38)分。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。
1.2 入選標準經(jīng)檢查確診為冠心病病人(有典型胸痛癥狀,輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞,心肌損傷標志物判定有心肌壞死);意識及精神狀態(tài)均正常,配合治療;病人及其家屬簽署知情同意書。
1.3 排除標準伴有嚴重肝、腎等臟器功能障礙;合并良、惡性腫瘤;微生物感染;腦血管疾??;血液、免疫系統(tǒng)障礙;既往有PCI手術(shù)史、心力衰竭病史;造血功能障礙;伴有嚴重感染或風濕免疫疾??;使用維生素、谷胱甘肽等抗氧化藥物。
1.4 分組標準將空腹血糖≥7.0 mmol/L,和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L者分為觀察組,其余為對照組。
1.5 方法兩組在介入手術(shù)前根據(jù)各自病情進行擴血管(硝酸酯類)、抗血小板(阿司匹林)、調(diào)脂(他汀類)治療,同時給予β腎上腺素受體阻滯藥物口服。觀察組在此基礎上同時進行降糖治療即予以胰島素調(diào)節(jié)治療。兩組均在介入手術(shù)前及術(shù)后30 min、1 h、12 h、24 h、3 d抽取外周靜脈血,再加入30μL濃度為2 g/L的EDTA-Na和40μL抑肽酶,搖晃均勻,以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min,分離上層血清,置于-80℃待檢。丙二醛(MDA)水平采用巴比妥酸比色法測定,超氧化物歧化酶(SOD)水平采用黃嘌呤氧化法測定,操作過程嚴格按照試劑說明書進行。
1.5.1血清MAD水平測定 采用巴比妥酸比色法檢測MAD含量。實驗原理:MDA可與硫代巴比妥酸(TBA)縮合形成三甲雙酮,這種物質(zhì)呈紫紅色,分光光度計下最大吸收峰為532 nm。研究采用752型分光光度計,測定(532 nm處)三甲雙酮吸光光度值,然后根據(jù)公式計算MAD水平。
1.5.2血清SOD水平測定 采用黃嘌呤氧化法檢測SOD含量。實驗原理:SOD可產(chǎn)生超氧陰離子自由基,胺化后會生成亞硫酸鹽(酸酐為二氧化硫SO2),與顯色劑反應呈紫紅色。當樣品中含有SOD時標本中的SOD能消除酸酐中的O2-,從而減少亞硝酸鹽生成量,降低吸光值,在紫外線可見分光光度計下測定(550 nm處)吸光光度值,然后根據(jù)公式計算SOD活力水平。
1.5.3不良事件發(fā)生率 通過門診、電話隨訪等統(tǒng)計并記錄術(shù)后6個月內(nèi)兩組出現(xiàn)冠脈再狹窄、急性心肌梗死、卒中及死亡病人例數(shù),分別計算發(fā)生率,進行比較分析。
1.6 統(tǒng)計學方法用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析。血清MAD、SOD水平資料均為多時點重復觀測數(shù)據(jù),均用±s表示,行兩因素重復測量方差分析+組間LSD-t檢驗+組內(nèi)差值t檢驗。兩組不良事件發(fā)生率用n(%)表示,行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組手術(shù)前后血清MAD水平比較整體比較(兩因素重復測量方差分析)知:組間、時間及交互作用均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析:觀察組術(shù)后30 min、1 h、12 h、24 h、3 d的MDA水平均低于對照組(P<0.05)。兩組術(shù)后血清MAD均持續(xù)下降,24 h后到達最低值,隨后上升;對照組術(shù)后12、24 h血清MAD水平、觀察組術(shù)后各時間段血清MAD水平與兩組術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
2.2 兩組手術(shù)前后血清SOD水平比較整體比較知:組間、時間及交互作用均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析:觀察組術(shù)后30 min、1 h、12 h、24 h、3 d的SOD水平均高于對照組(P<0.05)。兩組術(shù)后1 h血清SOD均達到最高值,隨后逐漸下降;兩組術(shù)后各時間段的血清SOD水平與術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的冠心病病人94例介入治療前后血清MAD及SOD水平比較/±s
表1 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的冠心病病人94例介入治療前后血清MAD及SOD水平比較/±s
注:整體分析為兩因素重復測量方差分析,資料球型性校正采用HF系數(shù)法。組間精細比較為LSD-t檢驗,顯著性標記a為兩組同時點相比P<0.05。時間精細比較為差值t檢驗,顯著性標記b為和組內(nèi)手術(shù)前比較P<0.05,MDA為丙二醛,SOD為超氧化物歧化酶
血清MAD水平 血清SOD水平時間手術(shù)前術(shù)后30 min術(shù)后1 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后3 d整體分析(HF系數(shù))組間F,P值時間F,P值交互F,P值對照組(n=41)74.64±15.63 70.42±12.73 68.38±15.53b 65.39±14.52b 63.59±13.53b 70.53±10.58觀察組(n=53)72.49±18.48 53.57±13.48ab 50.38±16.41ab 47.91±16.04ab 45.29±14.59ab 57.41±12.63ab對照組(n=41)17.64±5.63 28.42±6.42b 29.76±5.37b 28.76±5.48b 27.53±6.52b 23.57±5.65b 0.962 8 109.744,0.000 101.849,0.000 5.617,0.000觀察組(n=53)19.49±7.48 37.76±6.27ab 38.55±5.65ab 36.96±6.54ab 35.24±6.64ab 29.37±5.65ab 0.915 4 98.031,0.000 21.641,0.000 4.521,0.001
2.3 兩組術(shù)后6個月不良事件發(fā)生率比較觀察組冠脈再狹窄、急性心肌梗死、卒中及死亡率均高于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的冠心病病人94例介入治療術(shù)后6個月不良事件發(fā)生率比較/例(%)
糖尿病是冠心病最為重要的危險因素,統(tǒng)計表明[8],糖尿病病人心血管病發(fā)生率高達40%,由此造成的死亡率更是超過了總死亡率的6成以上。持續(xù)性的高濃度血糖是冠狀動脈損傷且惡化的重要原因,一旦糖基化血紅蛋白增多,打破血管舒張平衡,加之脂質(zhì)過氧化作用便極易導致冠脈彌漫性狹窄[9]。金鵬等[10]通過檢測冠脈嚴重病變需植入支架治療病人手術(shù)前后MDA、D-二聚體的變化,證實介入手術(shù)會導致脂質(zhì)過氧化物水平上升,雖然是暫時的。馬建林等[11]研究發(fā)現(xiàn),冠心病病人經(jīng)介入治療后會出現(xiàn)脂質(zhì)過氧化損害,研究中兩組病人MDA、SOD水平均較術(shù)前均變化明顯,且血管內(nèi)皮功能指標變化顯著,實驗組更為表現(xiàn)突出,持續(xù)時間在1周左右。
近年來,隨著血運重建技術(shù)不斷更新和心肌再灌注損傷研究的深入,臨床上對自由基團損傷血管及動脈粥樣化導致的脂質(zhì)過氧化反應動脈斑塊形成機制亦有了新的認識,自由基的產(chǎn)生與消除是相互影響的,若機體的氧化代謝效率高,那么其抗氧化能力也會同樣強,而當這種平衡關系遭到被破壞后,便會產(chǎn)生氧化應激反應[12]。在本次研究中,觀察組術(shù)后30 min、1 h、12 h、24 h、3 d的MDA水平均低于對照組(P<0.05),SOD水平均高于對照組(P<0.05)。說明冠心病合并糖尿病病人介入治療后血清脂質(zhì)過氧化物水平會出現(xiàn)明顯變化,且持續(xù)時間較長。同時觀察到,兩組術(shù)后血清MAD均持續(xù)下降,24 h后到達最低,隨后回升,而SOD則在術(shù)后1 h上升至頂峰,后逐漸下降,經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后3 d血清MAD、SOD水平變化較對照組更為明顯,說明介入治療對冠心病合并糖尿病病人更能發(fā)揮其降低氧化應激反應的作用。MDA和SOD均是抗氧化的重要物質(zhì),其通過中和超氧陰離子自由基,以降低活性氧含量,起主要的拮抗作用[13]。眾所周知,血脂異常(尤其是低密度脂蛋白水平上升)是動脈粥樣化的重要因素,而氧化后的脂蛋白致病作用更強,有研究表明[14],病變血管中可檢測出自由基的抗原決定簇,兩者結(jié)合后會導致局部炎癥因子大量釋放、活化血小板,刺激細胞外基質(zhì)過度增生,以促進斑塊形成。MDA是脂質(zhì)氧化反應的終極產(chǎn)物,可通過降低相關酶活性(主要是線粒體呼吸)干涉代謝,對細胞具有一定毒害作用,臨床上常根據(jù)MDA的檢測水平來判斷脂質(zhì)過氧化程度[15]。而SOD作用則與MAD相反,它主要是清除自由基,當SOD含量減少時,自然其對自由基的清除效用便會降低,病人便容易致病,在心血管病變中體現(xiàn)為阻礙低密度脂蛋白氧化的能力降低,導致血管脂質(zhì)毒性增加[16]。
Smirnova等[17]通過觀察介入治療后冠心病病人主要發(fā)生的心血管事件,發(fā)現(xiàn)合并糖尿病者心肌梗死及死亡率上均明顯高于其他冠心病病人。在本次研究中,觀察組冠脈再狹窄、急性心肌梗死、卒中及死亡率均高于對照組(P<0.05)。與上述報道結(jié)果相似??紤]可能病人是介入治療后缺血再灌注損傷再次刺激了自由基含量上升,從而加重脂質(zhì)過氧化損傷[18]。因此冠心病病人經(jīng)介入手術(shù)治療后,伴有糖代謝異常者需合理控制血糖,穩(wěn)定在正常范圍內(nèi),對改善疾病預后有重要作用。此外,同時重視他汀類藥物的使用,以減輕脂質(zhì)過氧化作用,降低不良事件發(fā)生率。
綜上所述,冠心病合并糖尿病病人介入治療后血清脂質(zhì)過氧化物水平出現(xiàn)明顯變化,且持續(xù)時間較長,糖尿病或起到一定催化作用。