丁樹(shù)琴，管佳慧

(上海市第六人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海 200233)

在中國(guó)大中城市的綜合性醫(yī)院急診科，以急性胸痛或胸部不適前來(lái)就診的患者占急診數(shù)量的5%以上[1]。急性胸痛病因復(fù)雜，容易漏診、誤診，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是重要的致死病因，而其療效及預(yù)后具有很強(qiáng)的時(shí)間依賴(lài)性[2-3]。為了規(guī)范救治流程，提高急診胸痛患者的救治效率，本院在對(duì)急診胸痛患者精細(xì)化管理基礎(chǔ)上，于2017年6月成立了胸痛中心，對(duì)急診胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，進(jìn)一步優(yōu)化了急診胸痛患者的救治流程，提高了救治效率[4]。本研究采用回顧性研究方法，對(duì)胸痛中心成立前、后急診心梗患者的急診停留時(shí)間及患者出搶救室至介入血管球囊開(kāi)通時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，分析胸痛中心的設(shè)置和運(yùn)行模式對(duì)AMI患者診療效率及效果的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年6月至2019 年10月在上海市第六人民醫(yī)院急診預(yù)檢接診的250例AMI患者。所有患者均行急診冠脈造影，排除就診時(shí)存在心源性休克等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。

將2016年8月至2017年5月(建立胸痛中心前)入院就診的患者120例設(shè)為對(duì)照組，2018年10月至2019年5月(建立胸痛中心后)就診的患者130例設(shè)為觀察組。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

每組患者均配備1名主管護(hù)師和2名護(hù)師，均具有3年以上急救經(jīng)驗(yàn)。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)急診救治流程：(1)給患者病情進(jìn)行評(píng)估后分診并安排就診。首先由預(yù)檢護(hù)士根據(jù)患者的主訴、表情及生命體征對(duì)患者病情進(jìn)行初步評(píng)估，確定分診等級(jí)，及時(shí)給患者安排就診，記錄預(yù)檢時(shí)間；急診醫(yī)生根據(jù)預(yù)檢護(hù)士對(duì)患者病情的評(píng)估，開(kāi)具心電圖及血液化驗(yàn)項(xiàng)目，對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)初步心電圖結(jié)果，對(duì)于符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，安排心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診[5]。(2)明確診斷，送患者入搶救室，同時(shí)聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生，護(hù)士給予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈通路等，心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后，進(jìn)行確診，給予治療意見(jiàn)同時(shí)建議患者及家屬簽署手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)告知書(shū)[6]。(3)護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑給予患者口服抗凝藥物，護(hù)士完善轉(zhuǎn)運(yùn)前的相關(guān)治療護(hù)理，整理病歷、檢驗(yàn)報(bào)告單等資料；急診護(hù)送醫(yī)生和工勤人員除顫儀隨同心內(nèi)科醫(yī)生護(hù)送患者入導(dǎo)管室[7]。

1.2.2 觀察組 給予胸痛中心運(yùn)行模式，具體如下：(1)快速預(yù)檢分診。對(duì)進(jìn)入急診的胸痛患者，給予開(kāi)通綠色通道，直接由預(yù)檢分診護(hù)士根據(jù)胸痛分診流程進(jìn)行快速分診。優(yōu)先安排心電圖檢查，對(duì)于高危患者立即安置搶救室，提前辦好入院登記手續(xù)，并記錄入院時(shí)間，做好“胸痛患者”提示標(biāo)識(shí)，通知急診醫(yī)生[8]。(2)醫(yī)護(hù)人員緊密配合，及時(shí)急救。急診醫(yī)生立即讀取心電圖報(bào)告結(jié)果，確認(rèn)后將患者心電圖圖片通過(guò)微信發(fā)送至胸痛中心，同時(shí)為患者開(kāi)具檢查項(xiàng)目單，包括急查肌鈣蛋白、心肌酶譜等項(xiàng)目。急診科護(hù)士為患者建立靜脈通路，采集血標(biāo)本，并快速送檢，對(duì)于符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，及時(shí)會(huì)診安排手術(shù)[9]。(3)完善術(shù)前準(zhǔn)備。搶救室護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者口服雙抗藥物(阿司匹林 300 mg，波立維300 mg/倍琳達(dá)180 mg)，急診醫(yī)生和家屬溝通患者病情，簽訂知情同意書(shū)；護(hù)士完善轉(zhuǎn)運(yùn)前相關(guān)準(zhǔn)備，整理病歷資料等；急診護(hù)送醫(yī)生和工勤人員攜帶除顫儀隨同心內(nèi)科醫(yī)生護(hù)送患者入導(dǎo)管室[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)急診停留時(shí)間和患者轉(zhuǎn)出至介入血管球囊開(kāi)通時(shí)間：急診停留時(shí)間為預(yù)檢護(hù)士接觸到患者開(kāi)始至轉(zhuǎn)出搶救室的時(shí)間；患者轉(zhuǎn)出至介入血管球囊開(kāi)通時(shí)間為患者轉(zhuǎn)出搶救室至心導(dǎo)管室介入術(shù)，血管球囊開(kāi)通時(shí)間。(2)觀察記錄兩組患者手術(shù)成功率、死亡率、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急診停留時(shí)間和轉(zhuǎn)出至介入血管球囊開(kāi)通時(shí)間比較

觀察組患者急診停留時(shí)間和轉(zhuǎn)出至介入血管球囊開(kāi)通時(shí)間均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.19，26.69，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者急診停留時(shí)間和患者轉(zhuǎn)出至介入血管球囊開(kāi)通時(shí)間比較

2.2 兩組患者手術(shù)成功率、死亡率、住院時(shí)間比較

觀察組患者手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組，死亡率和住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)成功率、死亡率、住院時(shí)間比較

3 討論

AMI是由冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重或持久急性缺血引起的心臟疾病[11]。AMI發(fā)病迅速，可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、休克、心力衰竭，甚至死亡[12]。AMI是嚴(yán)重的冠心病的一種，具有發(fā)病急、病情變化快的特點(diǎn)，病死率高達(dá)10%～18%[13]。美國(guó)每年大約150萬(wàn)人發(fā)生心肌梗死，中國(guó)每年至少發(fā)生50萬(wàn)，且呈上升趨勢(shì)，現(xiàn)在我國(guó)至少有心肌梗死患者200萬(wàn)[14]。AMI患者在發(fā)病 1 h以?xún)?nèi)是再灌注的黃金時(shí)間，治愈率高，預(yù)后效果好；超過(guò)4 h效果則不佳。因此，快速早期心肌再灌注是挽救瀕死心肌的關(guān)鍵。有資料[15]表明，大部分AMI患者在送往醫(yī)院途中死亡，因此縮短從發(fā)病到醫(yī)院的時(shí)間，并盡可能在這期間積極搶救，對(duì)挽救患者生命、降低死亡率有重要意義[16]。為及時(shí)救治并提高預(yù)后效果，胸痛患者首先要意識(shí)到胸痛的意義，有感覺(jué)時(shí)，盡快到醫(yī)院就診，避免延誤，給醫(yī)生足夠的診斷和搶救時(shí)間。但目前對(duì)AMI患者未能及時(shí)處理和診斷，搶救過(guò)程中不能很好的規(guī)劃，均造成了搶救延誤。

有相關(guān)研究[17]證明，急診胸痛中心的建設(shè)可有效節(jié)約AMI患者確診時(shí)間，提高心肌梗死患者搶救成功率。急診胸痛中心集中了先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)，借助便捷的設(shè)備，整合了高效的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，采取胸痛中心管理模式，給患者開(kāi)通綠色通道，及時(shí)進(jìn)行分診和檢查，實(shí)施首診救治、盡快轉(zhuǎn)運(yùn)或就地實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈介入治療，通過(guò)縮短心肌恢復(fù)灌注前的總?cè)毖獣r(shí)間，最大限度的降低患者病死率和不良事件率[18]。

本研究中，觀察組通過(guò)采用預(yù)檢分診，開(kāi)通綠色通道、醫(yī)護(hù)緊密配合急救、完善術(shù)前準(zhǔn)備等措施，患者急診停留時(shí)間和轉(zhuǎn)出至介入血管球囊開(kāi)通時(shí)間都明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上，對(duì)AMI患者實(shí)施胸痛中心管理模式進(jìn)行救治，可明顯縮短AMI患者的搶救時(shí)間和治療時(shí)間，有助于優(yōu)化AMI患者急診救治流程。